Постановка клинического диагноза "рецидивирующий средний отит" на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, осмотра ЛОР–органов, анализа данных дополнительных методов исследования (слуховой паспорт, Rg височных костей), местное и общее лечение.
Жалобы при поступлении: На боли в левом ухе ноющего и стреляющего характера, зуд в ушах, снижение слуха слева, заложенность левого уха. Больной себя считает в течение 2 месяцев, когда впервые внезапно появилась боль в левом ухе стреляющего и ноющего характера, чувство заложенности левого уха, зуд в ушах. Спустя неделю после появления симптомов, появились обильные выделения прозрачной жидкости из наружного слухового прохода слева, которые продолжались 4 дня. Спустя около 2 недель больная отметила улучшение своего состояния, исчезли боль и чувство заложенности, снижение слуха оставалось. Через 2 недели после прекращения лечения вновь появилась боль, затем и заложенность.Из соскобов из наружного слухового прохода, со слов больной, выделен грибок. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ: На основании жалоб больной при поступлении и на момент осмотра на постоянный зуд в ушах с обеих сторон, снижение слуха, интенсивные боли стреляющего характера при поступлении, заложенность слева, можно предположить вовлечение в патологический процесс наружного уха с обеих сторон, среднего уха слева, слуховой трубы слева. На основании вышеописанных данных осмотра ЛОР - органов, выявлен воспалительный процесс, расчесы, повреждения эпидермиса и желтоватые корочки в области наружного слухового прохода справа и слева, что указывает на двухсторонний диффузный процесс наружного отита. На основании слухового паспорта больной, можно сделать вывод о снижении слуха слева по типу нарушения функции звукопроведения, что может указывать на поражение элементов системы звукопроведения, расположенных в среднем ухе, а именно: барабанной перепонки. Таким образом, на основании анализа жалоб больной, данных анамнеза заболевания, осмотра ЛОР - органов, анализа данных дополнительных методов исследования, можно поставить клинический диагноз: РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ДОПЕРФОРАТИВНАЯ СТАДИЯ.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
