Строение шейного отдела позвоночного столба. Шейный отдел позвоночника, аномалии развития. Полный вариант аномалии Киммерли. Частичная конкресценция тел позвонков в сочетании со spina bifida. Гипоплазия позвоночной артерии. Понятие о шейном остеохондрозе.
Тень дуги позвонка накладывается на тень его тела. Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника. Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как остальные позвонки-с третьего по седьмой - совершенно одинаковы. Его верхние компоненты типичны для шейного отдела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, суставные поверхности располагаются под более острым углом, а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют большую длину, образуя тем самым шейные ребра. Однако наиболее отличительной чертой С1 является отсутствие тела, которое сращено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовидного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шейного позвонка.
Введение
Изучить строение шейного отдела позвоночного столба на основе рентгенограмм.
На представленной рентгенограмме в прямой проекции визуализируются 7 позвонков шейного отдела позвоночного столба. Тело позвонков представляет собой участки затемнения четырех угольной формы, верхний и нижний края которых вогнуты. Тень дуги позвонка накладывается на тень его тела. Тень остистого отростка выглядит в виде интенсивного участка затемнения овальной формы, накладывается на тень тела и на тень дуги. Поперечные отростки расположены во фронтальной плоскости, c боку от тела позвонка, их контур неровный за счет расположенных на нем передних и задних бугорков. Верхние и нижние суставные отростки ориентированы горизонтально. На рентгенограмме визуализируются хорошо заметные щель дугоотростчатых суставов, представленные дугообразными полосами просветления. Шейные позвонки соединяются между собой при помощи межпозвоночных дисков (discus intervertebrallis), этот участок представлен полосой просветления расположенной между их телами.
У первого шейного позвонка, который является не типичным (атлант) на рентгенограмме визуализируются передние и задние дуги расположены латеральные от них боковые массы.
Второй шейный позвонок (осевой) имеет зуб, тень которого накладывается на тень передний дуги атланта.
Кроме указанных анатомических образований на рентгенограмме визуализируется участок затылочной кости, первые две грудные позвонка, задний отрезок первых двух ребер.
В результате выполнения контрольной работы было изучено строение шейного отдела позвоночного столба на примере рентгенограмм.
Шейный отдел позвоночника
Первые 7 позвонков образуют шейный отдел позвоночника. Два первых, атлант и осевой позвонок, имеют различия, тогда как остальные позвонки-с третьего по седьмой - совершенно одинаковы. Располагаясь на вершине позвоночника, первые два шейных позвонка несут минимальную нагрузку. В сравнении с позвоночными дугами и спинномозговым каналом тела позвонков невелики. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латеральные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки. Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и наклонена книзу в направлении спина - грудь.
Поперечные отростки шейных позвонков разнообразны. Рудиментарное ребро, происходящее из тела позвонка и корня ножки, образует передний бугорок поперечного отростка. Он сращен с истинным поперечным отростком, который расположен несколько кзади. Тело позвонка, передний бугорок, два поперечных отростка и реберно-поперечная пластинка образуют кольцо-поперечное отверстие, через которое проходит позвоночная артерия, за исключением С7, содержащего позвоночную вену. Латеральнее передний бугорок и собственно поперечный отросток с телом позвонка образуют наружные стенки борозды, по которой проходят вентральные ветви каждого спинномозгового нерва. На остальном протяжении позвоночника нижние и верхние компоненты этой борозды образованы верхними и нижними ножками.
Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия находятся суставные отростки. В шейном отделе эти отростки образуют заднебоковые костные колонны. Сложенные вместе тела шейных позвонков формируют подобие костной треноги.
Рис. 2 Рис. 3
Тонкие пластинки шейных позвонков, соединяясь сзади, образуют остистые отростки. У третьего, четвертого и пятого шейных позвонков они обычно расщеплены. У шестого и седьмого позвонков остистые отростки слитные, постепенно удлиняющиеся. Самый крупный из них С7, в связи с чем его называют также выступающим позвонком. Седьмой шейный позвонок является переходным. Его верхние компоненты типичны для шейного отдела, нижние характерны для грудного: более крупное тело, суставные поверхности располагаются под более острым углом, а передние бугорки поперечных отростков иногда имеют большую длину, образуя тем самым шейные ребра. Переходными позвонками можно также считать атлантоосевой комплекс - С1 и С2. Несмотря на видимые значительные различия, данное образование имеет все черты типичных позвонков. Нижняя поверхность осевого позвонка (С2) похожа на таковую всех остальных шейных позвонков: пластинки тяжелые, остистые отростки расщеплены. Поперечные отростки обычно также тяжелые, имеют поперечные отверстия, но лишены переднего бугорка (рис. 1).Верхняя половина атланта может иметь разную форму (рис 2). Верхние поверхности его суставных отростков направлены кверху и кнаружи, и слегка вогнуты. Они имеют достаточно крупные размеры, чтобы удерживать осевой позвонок и череп. Однако наиболее отличительной чертой С1 является отсутствие тела, которое сращено со вторым позвонком и выступает кверху в виде зубовидного отростка, являясь как бы «украденным» телом первого шейного позвонка. Зубовидный отросток, или зуб, имеет узкое основание и выступает кверху до уровня большого затылочного отверстия. Спереди зуб образует сустав с задними элементами передней дуги атланта. Атлант также имеет не правильную форму. За исключением тела, которое он заимствует у С2 в виде зуба, ему присуще большинство элементов нижележащих шейных позвонков. Большая, чем у других позвонков, ширина атланта является приспособлением к сочленению с вышележащим затылком. Латеральные массы образуются за счет ножек и боковых дуг. Верхние суставные поверхности направлены вверх и внутрь и имеют вогнутую форму для соединения с мыщелками затылка. Нижние суставные поверхности обращены книзу и внутрь для соединения с осевым позвонком, передавая таким образом массу головы с более широкого основания затылка вниз на осевой позвонок. Большой поперечный диаметр атланта обеспечивает соответственно большой диаметр позвоночного канала на этом уровне.
Два костных выроста, слегка выступающих в просвет позвоночного канала, дают начало поперечным связкам, которые удерживают зуб в передней трети просвета. Поперечные отростки атланта не имеют реберных элементов. В них нет также поперечных отверстий: позвоночные артерии отходят от С2, обходят сзади латеральные массы и по борозде направляются к задним дугам.
Позвонки составляют костную основу и защиту позвоночного столба, связки и межпозвоночные диски обеспечивают его стабильность и эластичность.
Позвоночный столб примечателен тем, что, являясь защитным костным футляром спинного мозга, он обладает значительной эластичностью и подвижностью. Это возможно благодаря большому количеству сопоставленных вместе позвонков, каждый из которых наделен несколькими суставами. И хотя подвижность двух соседних позвонков относительно друг друга ограничена, в совокупности движения в нескольких суставах создают значительную мобильность. В то время как движения позвоночника обеспечиваются мышцами, стабильность обеспечивается связками и противостоянием костей.
Наиболее подвижным сегментом позвоночника является его шейный отдел. В атлантозатылочном суставе возможны сгибание, разгибание, а также незначительные боковые движения, ограниченные атлантозатылочной мускулатурой. Эти сочленения обеспечивают примерно половину сгибания шеи.
Половина вращательных движений шейного отдела позвоночника обеспечивается срединным атлантоосевым суставом, ограниченным крыловидными связками и латеральными атлантоосевыми суставами. Нижняя часть шейного отдела - наиболее подвижный участок всего позвоночника, благодаря относительно толстым межпозвоночным дискам и накопленным переднезадним краям тел позвонков, скользящих по поверхности нижележащих позвонков.
Шейный отдел позвоночника проще всего пальпировать у худых людей. Пальпацию лучше проводить в положении пациента лежа на спине, хотя некоторые структуры, особенно нижний остистый отросток, хорошо пальпируются в позе больного лежа на животе или сидя.
Пальпацию задней части шейного отдела позвоночника начинают с затылка. Отсюда рука обследующего продвигается латерально к сосцевидному отростку, выявляя болезненность или деформации. Затем пальпирующий возвращается к средней линии, двигаясь каудально. Следующим костным выступом является остистый отросток осевого позвонка; задняя дуга атланта обычно недосягаема. Зачастую последовательно удается пропальпировать все остальные отростки от С2 до С7, выступающий позвонок Д1,. У худых и хорошо расслабленных пациентов можно различить раздвоенность отростков С3 - С4.
Ориентируясь по впереди лежащим структурам, можно точно определить пальпируемый позвонок. Щитовидный хрящ покрывает С4 и С5 позвонки, первая дуга перстневидного хряща лежит на одной линии с С6. Часто только по размеру можно различить С7, хотя у некоторых лиц Д1 может выступать значительнее. В качестве переходного позвонка между грудным и шейным отделами С7 обычно неподвижен при сгибании или разгибании шеи, тогда как С6 ощутимо двигается вперед или назад.
Давление на остистый отросток при пальпации через дуги передается на тела позвонков, вызывая болезненность воспаленных участков.
Мелкие суставы позвонков пальпируются на любом уровне примерно на 1-3 мм вбок между остистыми отростками с каждой стороны. Болезненность при пальпации может вызываться при синдроме задней суставной поверхности, спондилезе, подвывихе или смещении позвонка. Воспаление чаще всего встречается на уровне С5-С7 -области наибольшей подвижности шейного отдела. Для того чтобы пальпировать сами суставы требуется полное расслабление пациента. Если вышележащая мышца спазмированна, следует попытаться пропальпировать суставы вокруг брюшка пораженной мышцы. У более тучных больных можно лишь дать давление на суставы, тогда как пропальпировать сами костные структуры не удается.
Несмотря на то, что задняя дуга атланта недоступна для пальпации, поперечные отростки С1 относительно легко обнаружить. Продвигаясь по боковой поверхности шеи от сосцевидного отростка книзу, пальцы пальпирующего обнаруживают поперечный отросток осевого позвонка. Это самый широкий поперечный отросток во всем шейном отделе, и слабое двустороннее надавливание на него вызывает болезненность.
Следуя далее вниз и немного вперед в соответствии с лордозным изгибом шеи, обследующий может пропальпировать и остальные поперечные отростки, но только в случае полного расслабления мышц худых пациентов. Поскольку передний бугор поперечного отростка С6 выступает значительно, его можно пропальпировать на уровне перстневидного хряща. Не рекомендуется пальпировать это образование одновременно с обеих сторон, потому что в этой точке близко к поверхности проходят сонные артерии, двустороннее сдавление которых может ограничить артериальный кровоток.
Различают шесть основных видов движений шеи: сгибание, разгибание, наклоны вправо и влево. Примерно половина объема сгибания и разгибания происходит между затылком С1 и С2. Остальное количество движения осуществляется за счет нижележащих позвонков, с большим размахом движений в самых нижних позвонках-С5 - С7. Боковые наклоны распределены между всеми позвонками. Ротация осуществляется в сочетании с боковым движением. Почти половина вращательных движений происходит между атлантом и осевым позвонком, остальные равномерно распределены между нижележащими позвонками.
Обследование движений шеи включает в себя три аспекта: активное, пассивное и с нагрузкой. Патологические процессы в мышцах и связках шеи строго специфичны, поэтому отражаются на определенном виде движений. Полное отсутствие подвижности шеи в основном связано с истерией. Обычно одно или два движения сохраняются всегда, хотя и осуществляются медленно, с помощью обследующего. Ограничение подвижности зависит от характера травмы, однако скорее всего нарушаются разгибание и сочетание вращательных движений с боковыми наклонами, так как именно с этими действиями связана наибольшая нагрузка на дугоотросчатые суставы.
Оценка объема движений включает в себя осмотр и пальпацию. Обычно обращают внимание на симметричность мышц и координацию, а также на выражение лица пострадавшего. Все действия должны выполняться больными с открытыми глазами, так как сдавление позвоночных артерий может вызвать слабый синдром позвоночной артерии, проявляющийся нистагмом.
Двигательная активность шеи представляет важную информацию, касающуюся объема движений, мышечной силы и степени податливости исследуемого органа. Небольшое надавливание сверх максимального диапазона движений в течение нескольких секунд или повторные резкие движения могут сопровождаться болью, не вызываемой самим движением. Болезненность и парестезии могут возникнуть при слабом растягивании или сдавлении шеи исследующим.
При пассивных движениях мышцы полностью расслаблены, что позволяет врачу оценить состояние связок, сухожилий и оболочек. При поражении последних пациент жалуется на боли при пассивных движениях, типичные для воспалительного процесса. Однако связки и сухожилия болезненны лишь при растягивании.
Особое внимание обследующий должен обращать на «чувство предела» (разгибание) в виде четкого ощущения упора одной кости в другую (при разогнутом локте). «Эластическое напряжение» проявляется чувством пружинящего сопротивления сгибанию (при согнутом локте).
Аномалии развития шейного отдела позвоночника
В последнее время при обследовании шейного отдела позвоночника стали чаще встречаться аномалии развития.
Это обусловлено, во-первых, увеличением за последние 10-летия группы детей с синдромом дисплазии недифференцированной соединительной ткани. Для него характерны различные признаки дисплазии, в том числе - аномалия Киммерли (рис. 1), конкресценция полная или частичная тел позвонков в сочетании со spina bifida (рис. 2), спондилолиз.
Во-вторых, обследование детей с такими жалобами, как головные боли, головокружения, боли в шее, хруст и щелчки в шее при поворотах головы в стороны, стало более углубленным. Помимо консультации невролога в нашем отделении ребенку проводится УЗДГ брахиоцефальных сосудов с «поворотными» пробами, рентгенография шейного отдела позвоночника в стандартных проекциях, с проведением функциональных проб при максимальном сгибании и разгибании.
Рис. 4 - Полный вариант аномалии Киммерли
Компьютерную томографию шейного отдела мы назначаем для лучшей визуализации признаков дисплазии костной ткани, активно используя возможность 3D-реконструкции (рис. 5).
Рис. 5 - Частичная конкресценция тел позвонков в сочетании со spina bifida шейный отдел позвоночник гипоплазия
МР-ангиография сосудов головы и шеи позволяет исключить сочетание костной дисплазии с сосудистой, как то гипоплазия позвоночных артерий (рис.3), патологические изгибы: кингкинги (рис.4) и койлинги (рис.5).
Рис. 6 - Гипоплазия позвоночной артерии
Рис. 7 - Кингкинг Рис. 8 - Койлинг
Таким образом, использование высокотехнологичных методов визуализации позволяет выявить самую сложную ортопедическую патологию шейного отдела позвоночника. Это, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику лечения пациентов.
Шейный остеохондроз - это выпадение функций тракционного и ротационного отделов. В шейном отделе также бывают артрозы - заболевание хрящевой ткани суставов, ее высыхание, растрескивание, в следствии чего появляется туго подвижность сопровождающаяся болью.
Общая симптоматика заболеваний опорно-двигательного аппарата: дискомфорт в шейном и плечевом отделах, в начале аппатия, болезненность, слабость. Все это усугубляется снижением остроты зрения, слуха, сопротивляемостью лимфатической системы (ангины, тонзелиты, рениты, невриты, невралгии, меозиты, радикулиты, мигрени, гипертония). Все это сопровождается сильными головными болями, головокружением, боли мышечного характера в шейном отделе. Появляется хруст и треск подтверждающий гипермобильность (разболтанность суставов в следствии высыхания структуры хрящевой ткани), что перекрывает дренажные пути и отработанные вещества (шлаки) остаются и накапливаются в суставных сумках.
Список литературы
1. Анатомия человека. В 2 томах /Том 1 Под ред. М.Р. Сапина. - М.: Медицина 1997.
2. Синельников Р.Д. Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. В 4 томах. Том 1. Медицина 1996
3. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. В 2 томах.- СПБ: Спец Лит. 2000.
4. Воробьев В.П. В 75. Атлас анатомии человека.-Мн.: Харвест, 2000.-1472.
