Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.
При низкой оригинальности работы "Психологические факторы, обусловливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Углубленное изучение психологических и поведенческих факторов (повышенная стрессовая реактивность, поведение «типа А», высокий уровень тревоги), обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием ишемической болезни сердца представляется необходимым в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца в Республике Беларусь. Так, наименее изучены психологические факторы, обуславливающие развитие заболевания, особенности психического состояния, личностные свойства, типы поведения и динамика психологического статуса больных различными клиническими формами ишемической болезни сердца; их приверженность к лечебному процессу и готовность к сотрудничеству с врачом на этапе внутрибольничной реабилитации. Научная новизна проведенного исследования заключается в описании и систематизации психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца, особенностей личности, страдающей данным заболеванием: эмоциональные процессы и поведенческие реакции, в сопоставлении с больными гипертонической болезнью и практически здоровыми лицами. Кроме того, результаты исследования могут быть использованы практическими психологами для организации психокоррекционной работы со страдающими ишемической болезнью сердца (индивидуальное консультирование и проведение психологических тренингов), для проведения психопрофилактической работы с лицами с генетической предрасположенностью к ишемической болезни сердца, медицинским персоналом в стационаре и на этапе внутрибольничной реабилитации. У больных первой группы болезнь проявляется постепенно с нарастанием симптоматики, у больных второй группы - остро.Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3 Фактор 4 Фактор 5 Фактор 6 Фактор 7 Фактор 8 Фактор 9 Фактор 10 В целом, по результатам исследования с помощью методики Мини - мульт у мужчин и женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, причем как в группе со стабильной - нестабильной стенокардией, так и в группе с инфарктом миокарда без хирургического и с хирургическим вмешательством, выявлено достоверное (р ? 0,01) повышение уровня шкал, так называемой, невротической триады: 1-я, 2-я, 3-я шкалы, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о выраженном эмоциональном дискомфорте, трудностях адаптации, внутренней дисгармонии, блокаде мотивированного поведения. При этом доля мужчин в первой экспериментальной группе с выраженными изменениями профиля личности (т.е. уровень 1, 2, 3-й шкал выше 70 Т-баллов) составила 35,18%, женщин - 41,67%; во второй экспериментальной группе доля мужчин равна 57,59%, женщин - 45,42%, а в контрольной группе - 26,39% и 27% соответственно. Долевое соотношение мужчин и женщин с изменениями профиля личности (уровень шкал выше 70 - Т баллов) составило в группе со стабильной - нестабильной стенокардией 16,66% мужчин, 19,44% женщин; во второй экспериментальной группе 49,33% мужчин, 44,44% женщин, а в контрольной группе - 6,25% и 17,46% соответственно. Эти факторы составили показатели по шкалам эмоциональность и циклотомность (восьмой фактор), а также по шкалам дистимичность и циклотомность (десятый фактор).Среди расстройств сердечнососудистой системы одной из основных причин смертности в Республике Беларусь (67 - 68%) является ишемическая болезнь сердца, которая определяется как острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда. Несмотря на значительное число исследований патогенного воздействия заболевания на психическую сферу человека и причинно - следственные отношения между соматическими и психическими аспектами ишемической болезни сердца очевидна необходимость уточнения ряда нерешенных вопросов: какие существуют психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца; какие есть личностные особенности у людей, страдающих данной болезнью. Ответы на эти вопросы были найдены нами в результате анализа литературных данных и проведения психологического исследования мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, в количестве 73 человек и людей, не имеющих признаков данного заболевания в количестве 45 человек. Ишемическая болезнь сердца - это психосоматическое заболевание, обуславливающее возникновение и развитие эмоционально - личностных особенностей людей, страдающих данным заболеванием. Также у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, наблюдается снижение умственной работоспособности.
Введение
В современных условиях жизни увеличивается нагрузка на эмоциональную сферу человека, повышаются требования к его адаптационным возможностям. Сердечнососудистые расстройства, вызываемые систематическими эмоциональными перегрузками, приобретают все большее распространение.
Среди расстройств сердечнососудистой системы одной из основных причин смертности является ишемическая болезнь сердца, которая определяется как «острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда», наиболее частой причиной которого рассматривают атеросклероз венозных сосудов.
Углубленное изучение психологических и поведенческих факторов (повышенная стрессовая реактивность, поведение «типа А», высокий уровень тревоги), обнаруживающих связь с возникновением и прогрессированием ишемической болезни сердца представляется необходимым в связи с негативными тенденциями увеличения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца в Республике Беларусь.
По предварительным данным, около 54,6% смертей в Беларуси за период 2006-2008 годов произошло в результате сердечнососудистых заболеваний. По словам ведущего научного сотрудника Республиканского научно-практического центра «Кардиология» Игоря Козлова, в 2006-2007 годах в стране фиксировалось небольшое снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний, рост которой продолжался с начала 90-х годов прошлого века до 2005 года. В то же время, как заметил специалист, Беларусь остается одним из лидеров в Европе по смертности от сердечнососудистых заболеваний.
По данным Министерства статистики и анализа Республики Беларусь, за девять месяцев прошлого года от болезней системы кровообращения в Беларуси умерло более 53 тысяч человек. Как сообщают специалисты, среди сердечнососудистых заболеваний около 67-68% связаны с ишемической болезнью сердца, еще около 20% - с цереброваскулярными заболеваниями, в основании развития которых лежит атеросклероз (поражение сосудов, артерий, доставляющих кровь к жизненно важным органам).
Все вышеуказанное диктует необходимость активизации совместных усилий кардиологов и психологов в изучении психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца.
Актуальность этой проблемы определяется также наличием у почти 90% больных ишемической болезнью сердца явлений социально-психологической дезадаптации.
В частности формируются, затрудняющие восстановительное лечение гипонозогнозия и гипернозогнозия, проявляющиеся неадекватной субъективной недооценкой или переоценкой пациентами своего болезненного состояния. Это требует совершенствования методов психологической реабилитации, призванной нивелировать неадекватные личностные реакции на заболевание, способствовать редукции психопатологических синдромов и формировать процессы психологической реадаптации больных. Особое значение психологические аспекты реабилитации приобретают на стационарном этапе, так как именно в стационаре закладываются основы не только физической, но и психологической адаптации пациента, во многом определяющей дальнейшую судьбу больного.
Несмотря на значительное число исследований патогенного воздействия заболевания ишемической болезни сердца на психическую сферу человека и причинно-следственные отношения между соматическими и психическими аспектами ишемической болезни сердца очевидна необходимость уточнения ряда нерешенных вопросов.
Так, наименее изучены психологические факторы, обуславливающие развитие заболевания, особенности психического состояния, личностные свойства, типы поведения и динамика психологического статуса больных различными клиническими формами ишемической болезни сердца; их приверженность к лечебному процессу и готовность к сотрудничеству с врачом на этапе внутрибольничной реабилитации.
Для решения этих вопросов представляется необходимым сочетание экспериментально-психологического и социально-психологического методов изучения личности соматического больного. Все выше изложенное обосновывает актуальность избранной темы, разработка которой могла бы служить методической основой проведения реабилитации больных ишемической болезнью сердца.
Предмет исследования: психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста.
Объект исследования: мужчины и женщины среднего возраста, страдающие ишемической болезнью сердца.
Целью настоящего исследования явилось выявление психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи: 1) изучить и уточнить распространенность различных клинических форм ишемической болезни сердца;
2) охарактеризовать гендерный, возрастной и психологический аспекты ишемической болезни сердца;
3) выявить психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца;
4) разработать психокоррекционную программу с целью улучшения психологического благополучия людей, страдающих ишемической болезнью сердца и, снижения уровня воздействия на личность психологических факторов, обуславливающих развитие различных клинических форм данного заболевания.
Теоретическая база исследования: концепция личностного профиля Ф. Данбар; концепция личностного «типа А» М. Фридмана и Р. Розенмена; психосоматическая модель конверсии З. Фрейда; теория психодинамического конфликта Ф. Александера.
Научная новизна проведенного исследования заключается в описании и систематизации психологических факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца, особенностей личности, страдающей данным заболеванием: эмоциональные процессы и поведенческие реакции, в сопоставлении с больными гипертонической болезнью и практически здоровыми лицами.
Практическая ценность работы заключается в том, что проведенное экспериментально - психологическое исследование людей, страдающих ишемической болезнью сердца, с различными клиническими формами позволило более полно изучить психологические факторы, феномены (особенности эмоциональной сферы и поведения) и механизмы, действующие на различных уровнях психического реагирования. Выявленные психологические факторы могут использоваться в целях совершенствования диагностики на ранних этапах заболевания. На основании результатов исследования могут быть конкретизированы психокоррекционные задачи при работе с людьми, страдающими ишемической болезнью сердца, что позволит оптимизировать процесс комплексного лечения данного вида сердечнососудистой патологии.
Кроме того, результаты исследования могут быть использованы практическими психологами для организации психокоррекционной работы со страдающими ишемической болезнью сердца (индивидуальное консультирование и проведение психологических тренингов), для проведения психопрофилактической работы с лицами с генетической предрасположенностью к ишемической болезни сердца, медицинским персоналом в стационаре и на этапе внутрибольничной реабилитации.
1. Теоретико-методологические подходы к изучению ишемической болезни сердца в психологии ишемический психологический сердце болезнь
1.1 Психосоматические теории развития сердечнососудистых заболеваний
В греческой философии была довольно распространенной мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредствам катарсиса, однако ее лечили и с помощью определенных форм собеседования.
В 1818 году немецкий психиатр Иоганн Гейнрот в своей публичной лекции впервые использовал понятие «психосоматическая медицина». Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Десять же лет спустя М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и, в то же время, дополняющее по отношению к понятию «психосоматическое» [1, с. 10-11].
В настоящее время психосоматика - одно из современных направлений в психологии и медицине. Оно изучает, во-первых, механизмы взаимодействия двух систем организма человека - психической, имеющей информационную или неинерционную структуру, и телесной, материально проявляющей себя, во-вторых, психологические причины возникновения и развития болезней тела. Сегодня психосоматика не является еще окончательно сформировавшимся научным направлением. Однако, несмотря на трудности, она имеет определенные достижения [2, с. 56].
Одним из векторов деятельности данного направления является изучение сердечнососудистых заболеваний в психосоматическом плане. И сегодня в этой области достигнуты определенные результаты: собран теоретический материал в виде разнообразных концепций, теорий, подходов, подтвержденных многочисленными экспериментальными данными.
Так, Г.Ф. Ланг в 1938 году писал в отношении гипертонии: «Повседневное наблюдение обнаруживает с несомненностью очень сильное влияние психической сферы центральной нервной системы на вызомоторные центры. Большое значение психического фактора в патогенезе гипертонии не подлежит во многих случаях никакому сомнению» [3, с. 348]
Однако под психологическим фактором часто подразумеваются различные понятия. Анализ литературных данных позволяет выделить два направления в его изучении: исследование «внутренних», или личностных, факторов, а также «внешних» или информационных.
Сторонники действия личностного фактора на развитие заболевания называют в качестве «виновных» в их возникновении внутреннюю психологическую структуру человека, особенности организации его нервно-психических процессов, характер его отношений к окружающему миру и личностные особенности в целом.
К «внешним» факторам развития психосоматических заболеваний относят неблагоприятные воздействия на человека некоторых физических условий среды, бытовых, семейных, производственных и других социальных неурядиц, которые принято называть эмоциональным стрессом, а также большого объема перерабатываемой современным человеком информации.
Исследование последнего среди упомянутых факторов связывается с исследованиями М.М. Хананашвили в 1978 году, который является автором теории «информационного невроза» и обосновавшего ее экспериментальными данными.
Данный фактор имел широкий круг исследований как причина развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Работы Г.И. Сидоренко с соавторами в 1982 и 1984 годах, Б.А. Сидоренко, В.Н. Ревенко в 1984 году показывают, что информационная нагрузка является достаточным тестом на выявление гипертензивных реакций и ишемии коронарных сосудов на ранних стадиях развития этих заболеваний. Г.И. Сидоренко высказано предположение, что сердечнососудистые заболевания являются своего рода «платой» за переработку большого объема информации.
К патогенетическим факторам внешнего или информационного характера можно отнести и негативные воздействия внешней среды, вызывающие отрицательные эмоции и психические травмы. Так, например, Е.В. Цыбулина в 1977 году установила, что у 68,3% больных, перенесших инфаркт миокарда, болезни предшествовали нервно-психические травмы как производственного, так и семейно - бытового характера. По данным И.П. Прокофьевой и Н.К. Смирнова в 1981 году, у 85% больных наблюдается сочетание нарушения социальной адаптации в нескольких сферах. Для женщин наибольшую патогенность имеют нарушения адаптации в семейно-личностной, коммуникативной и бытовой сферах, для мужчин - в учебно-трудовой, общественно - политической и коммуникативных сферах.
С другой стороны, устойчивость к влиянию информационных факторов определяется внутренней психологической структурой человека. Б.Д. Карвасарский в 1990 году писал по отношению к неврозам, что «интенсификация производственных процессов, так же как и самой жизни, сама по себе не является патогенной. Неврозы возникают не в обстановке трудового, творческого напряжения, а лишь при наличии психотравматизации личностного характера, обусловленной нарушением отношений личности со средой».
Такие же выводы делает и Ю.М. Губачев в 1979 году, который утверждал, что при «личностном варианте» развития соматического заболевания «главным инструментом формирования патологии является деформированная, акцентуированная, нередко психопатоподобная, личностная структура, которая обусловливает затяжной гипертрофированный или извращенный тип реагирования на жизненную обстановку, а также воссоздает конфликтную ситуацию своим отношением к окружению».
Кроме того, сам стресс по мнению Г. Селье, является необходимым в жизни каждого человека и, в определенных пределах, оказывает положительное влияние на жизнедеятельность организма. Он ввел понятие «перекрестной резистентности»: под действием стрессора, направленного на определенную функцию организма, она, как и весь организм в целом может стать более резистентной по отношению к неблагоприятным воздействиям среды.
В настоящее время среди различных версий, объясняющих механизмы влияния психической сферы на патологическое переформирование деятельности физиологических систем организма наибольшую значимость имеют следующие.
Психосоматическая концепция З. Фрейда, который в своих работах «Психоневрозы защиты» и «Исследование истерии» ввел понятия «конверсии» и «символического языка органов». Он рассматривал отклонения в деятельности физиологических систем организма как символы определенных вытесненных неосознаваемых переживаний или разрешение психического конфликта через заболевания тела, при возникновении которых наступает эмоциональное облегчение.
Развитие идей З. Фрейда в области психосоматики было осуществлено Ф. Александером, который обнаружил связь психологических конфликтов со специфическими эмоциональными физиологическими способами их разрешения. Согласно его теории «специфичности конфликта», конфликты орального, анального или фаллического характера проявляются в заболеваниях соответствующих систем организма. По его мнению развитие соматического заболевания обусловлено тремя факторами: индивидуальными особенностями личности, на фоне которых формируются интрапсихические неосознанные конфликты; наличие психотравмирующих ситуаций; конституционально-предопределенная ранимость определенных органов вегетативной системы, т.е. наличие в структурах тела генетически обусловленного «слабого органа».
Эти версии имеют практическую значимость в случае терапии невротических функциональных нарушений. Однако психоанализ малодейственен при лечении патологических изменений физиологического функционирования организма и не объясняет сам механизм преобразования психологического состояния в его организменный аналог - болезнь тела.
Согласно взглядам Engel и Roessler, активизацию определенных систем организма можно рассматривать как временную психофизиологическую переменную по отношению к стимулу особой интенсивности и характера, соотнесенную к настоящему (на момент действия стимула) состоянию субстрата.
Наибольшее распространение, вероятно, в связи с возможностью использования тестовых методов, получила характерологически направленная теория «профиля личности» или «соматотипов» Флендерс Данбар, которая обнаружила высокую вероятность развития различных соматических заболеваний у лиц с определенными личностными особенностями. Ею выделены различные личностные соматотипы: коронарный, гипертонический, аллергический, травматический или склонный к повреждениям. Последний тип она еще называла «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, а не для будущего, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины.
Этому профилю личности Ф. Данбар противопоставляет личность, склонную к ангиозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непоследовательного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдаленной цели.
В рамках последней теории большую значимость приобрели работы бихевиористов Фридмана и Розенмана, которые выявили, что наиболее часто заболевают ишемической болезнью сердца лица с типом поведения, который они обозначили как «тип А». Для данных лиц характерно постоянное стремление к продвижению и склонность к состязанию. Они берутся за множество дел и проявляющийся дефицит времени компенсируют ускорением темпа жизни и работы. В ходе проспективного эпидемиологического исследования ими установлено, что лица с заранее установленным «типом А» примерно в четыре раза чаще заболевают ишемической болезнью сердца, чем лица с противоположным типом поведения, названным данными авторами «типом Б».
Однако дальнейшие исследования не всегда обнаруживали эту закономерность и иногда даже выявлялась и обратная тенденция - большая часть больных ишемической болезнью сердца относилась к «типу Б».
Независимые исследования, проведенные в бывшем СССР также выявили у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью в одних случаях стеничную, активную личностную структуру, в других - вязких, тревожных, не склонных к активной деятельности.
Вероятно, ближе к истине те авторы, которые не настаивают на наличие у больных определенного соматотипа, а рассматривают динамику развития заболевания у лиц с различными личностными особенностями. Наиболее интересны выводы Г.К. Тарасова, который в своей небольшой статье выделил среди больных артериальной гипертензией два противоположных преморбидных личностных типа: а) с астеничными и психастеничными чертами и б) со стеничными. У больных первого типа он обнаружил в преморбиде черты чувствительности, ранимости, психической гиперстезии, эмотивной лабильности с меняющимся настроением в сторону подавленности, тоски, тревожности, мнительности, неуверенности в себе, склонности к ипохондрическим опасениям. Больные второй группы отличаются сдержанностью, стойко переносят трудности, «переживают в себе», энергичны, целеустремленны, работоспособны. У больных первой группы болезнь проявляется постепенно с нарастанием симптоматики, у больных второй группы - остро.
Подобная двойственность личностных тенденций, близкая к континууму «тип А - тип Б», была обнаружена Ф.Б. Березиным с соавторами в 1974 году у каждого отдельного больного. По его данным, больные артериальной гипертензией, с одной стороны, тревожны, склонны колебаться при необходимости выбора, с другой - у них высокий уровень внутреннего стандарта, стремление быть в центре внимания окружающих.
Ю.М. Губачев сделал еще более подробный анализ личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца с применением фактороного анализа, он выделил в их преморбиде пять психологических типов. Первый составляют больные с психопадобной личностной структурой, с извращенным типом реагирования на жизненные обстоятельства и способные создавать конфликтные ситуации. Они составляют 24% всех больных этих больных. Ко второму типу относится 16% больных. Это люди с высоким чувством ответственности, зрелыми и управляемыми эмоциями, однако развитое самолюбие, стремление доминировать, высокий уровень притязания могли способствовать формированию конфликтов, отягощающих и интенсифицирующих рабочее напряжение. К третьему типу, составляющему 29%, относятся лица с невротической структурой и которым по своим служебным обязанностям приходится брать на себя большую ответственность. Четвертый тип, к которому относится 10% больных, включает в себя лиц, у которых жизненные обстоятельства сложились так, что им постоянно приходится преодолевать лишения, обиды, неуспех. Для них характерны подавленность, горечь обиды, зависть, сочетающиеся с сарказмом, иногда злобой. К пятому типу, составляющему 22% больных относятся люди, у которых нет никаких жизненных проблем, это спокойные, удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.
В рамках теории «профиля личности» проведено множество исследований с личностными методиками. Наиболее популярным среди них является тест MMPI. Большинство исследований с применением этой методики выявили у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией повышение по сравнению со здоровыми уровнями шкал ипохондрии, истерии, психастении. Для них было характерно наличие так называемой «конверсионной пятерки». Часто обнаруживались повышения, кроме указанных, уровня шкал депрессии и тревожности. Эти данные указывают на наличие в структуре личности больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией тревоги и невротизации.
Наличие невротических и психотических особенностей в структуре личности больных внутренними заболеваниями побудили многих авторов искать причину соматической патологии в неврозах и маниакально-депрессивном психозе. Однако исследования не дали положительных результатов. Они показали, что наличие невроза и маниакально-депрессивного психоза не усиливает наклонности к развитию ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.
Необходимо отметить, что выявление профиля личности проводилось обычно при исследовании уже заболевших людей, поэтому в этих условиях неправомерно говорить о том, что выявленные черты провоцируют развитие заболевания. Возникает предположение, что именно наличие болезни изменяет личностную структуру. Исследования Н.П. Олиферко в 1994 году показали, что в первые дни после начала инфаркта миокарда больные, обследованные по методике MMPI, имеют профиль личности, характерный для здорового человека. Лишь через две недели после начала заболевания в их личности появляются «классические» болезненные проявления.
Таким образом, анализ литературных источников показывает, что изучение психовегетативных взаимоотношений, хотя и имеет длительную историю и разнонаправленность, однако не привело к настоящему времени к определенности, хотя все же позволило найти во многих случаях достаточно эффективные психокоррекционные подходы в работе с больными соматическими заболеваниями. Возможно в данном вопросе произошло излишнее «застревание» на теме поиска психологического соматотипа конкретных заболеваний. Скорее всего проблема кроется во внутренних интимных механизмах перекодирования информации конкретного психологического состояния в патологический процесс физиологического функционирования организма. Однако теоретическое и экспериментальное подходы к этим аспектам находятся только на начальных стадиях своего развития [2, с. 56-64].
1.2 Факторы риска ишемической болезни сердца
В ходе популяционно-эпидемиологических исследований последнего десятилетия XX века проводилось изучение факторов риска ишемической болезни сердца. Условно они делятся на 2 группы: первая группа - это факторы, которые изменить невозможно (немодифицируемые), и вторая группа - факторы, которые поддаются коррекции (модифицируемые).
К немодифицируемым факторам риска относятся пол, возраст пациентов, наследственность и этнические особенности.
К модифицируемым факторам, роль которых в развитии ишемической болезни сердца доказана наиболее убедительно, относятся курение, избыточная масса тела и ожирение, недостаточная физическая активность, метаболический синдром, маркеры воспаления и факторы гемостаза, психологические факторы. Нет сомнений в том, что модифицируемые факторы риска имеют важное значение в практической деятельности врача, ибо целенаправленная борьба с ними может как предупредить развитие ишемической болезни сердца, так и улучшить прогноз при уже диагностированной патологии [4, с. 163-184].
Дальнейшие работы, в том числе широко известное Фремингемское исследование, оценивали количественную связь между перечисленными факторами и риском развития ишемической болезни сердца у здоровых людей, а также их влияние на течение и прогноз ишемической болезни сердца. Было доказано, что общий риск может быть вычислен путем суммирования отдельных факторов риска. Кроме того, выделены психологические факторы, влияние которых на возникновение ишемической болезни сердца установлено, но без точной количественной оценки [5, с. 27-31].
В настоящее время в литературе нет единой трактовки данного понятия - «психологические факторы». Разные авторы и источники называют среди них как психологические (острый и хронический стресс) и психосоциальные факторы (низкий социально-экономический статус, недостаток социальной поддержки, социальная изоляция), так и индивидуальные особенности личности (например, тип А и враждебность), психопатологические реакции (развитие тревожных и депрессивных расстройств).
В Европейских рекомендациях по профилактике сердечнососудистых заболеваний за 2007 год в числе психологических факторов рассматриваются только низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки, стресс на работе и в семейной жизни, депрессия и враждебность [4, с. 175-182].
В данной главе предпринята попытка обобщить известные в настоящее время данные о влиянии психологических факторов на возникновение, течение и прогноз ишемической болезни сердца.
На данный момент наиболее изучен вопрос о влиянии на развитие ишемической болезни сердца острого и хронического психического стресса, детально изучены патогенетические его механизмы. Систематическое изучение рассматриваемой проблемы начинается лишь в ХХ столетии, после появления работ W. Cannon, основоположника широко известных исследований гуморально-гормональных изменений при различных эмоциональных состояниях (страхе, гневе и т.д.), и его ученика Г. Селье, который впервые сформулировал концепцию стресса [6, с. 8-13].
Согласно этой концепции, стресс определяется как «совокупность всех неспецифических изменений, возникающих под влиянием любых сильных воздействий и сопровождающихся перестройкой защитных систем организма». Другими словами, «стресс - это неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Хотя сам стресс рассматривался как механизм приспособления, Г. Селье предположил также возможность существования его патологической разновидности - «дистресса». Последний возникает в условиях чрезмерно выраженной и / или длительно существующей гиперактивации нейрогуморальных систем и может стать патогенным фактором, приводящим к повреждению различных органов, и в первую очередь сердечнососудистой системы, которую считают одной из основных мишеней стрессорных воздействий [7, с. 24-27].
Выделяют два вида стресса: острый и хронический. По данным большинства исследований, в человеческой популяции источниками острого стресса являются смерть близких, стихийные бедствия, последствия террористических актов и т.д., к хроническому стрессу преимущественно приводят социально-экономические факторы, в первую очередь особенности работы.
Доказано, что острые эпизоды стресса увеличивают сердечную заболеваемость и смертность. В проспективном исследовании, проведенном в Финляндии и включавшем 95 647 мужчин и женщин, риск смертности от всех причин на первой неделе после смерти супруга в 2 раза превышал среднестатистические показатели. Риск любого эпизода ишемии миокарда в это время повышался в 2,3 раза у мужчин и в 3,5 раза у женщин вне зависимости от возраста; к концу первого месяца риск уменьшался. При землетрясении, происшедшем в 1994 г. в Калифорнии, было отмечено 35% повышение частоты госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда и почти пятикратный рост эпизодов внезапной сердечной смерти. В Нью-Йорке после нападения на Центр международной торговли 11 сентября 2001 г. в течение последующего месяца в 2,3 раза возросло количество тахикоаритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Изучение патогенеза, клиники и течения психогенно-провоцированного инфаркта миокарда показало, что у подобных пациентов был более выражен кальциноз коронарных артерий и чаще выявлялась стенокардия напряжения, в то время как инфаркт миокарда у этих больных протекал относительно легче, но в большем числе случаев осложнялся ранней постинфарктной стенокардией, что позволило предположить различный патогенез «классического» инфаркта миокарда и психогенно - провоцированного инфаркта миокарда. Возможно, подобные различия связаны с поражением более дистальных отделов коронарного русла. Необходимо также отметить, что предположительно страдающие психогенно - провоцированным инфарктом миокарда должны быть отнесены к группе высокого риска повторных коронарных катастроф [8, с. 30-33].
Не меньшее влияние на состояние сердечнососудистой системы оказывает хронический стресс. Давно известно, что заболеваемость ишемической болезнью сердца заметно выше среди работающего населения, чем это можно было бы объяснить обычными факторами риска коронарной болезни сердца. Проводились поиски определенных компонентов работы, которые могли бы иметь этиологическое значение. Для определения психосоциологических характеристик работы была предложена доминирующая «модель напряжения» (high job strain - модель профессиональной нагрузки). В соответствии с этой моделью люди, работа которых сопряжена с повышенной ответственностью и высокими профессиональными требованиями, могут быть отнесены к группе высокого риска. Альтернативные модели психосоциологических характеристик работы учитывают несоответствие между затраченными на работе усилиями и получаемым за нее вознаграждением.
В исследовании Whitehall II в течение 11 лет участвовали государственные служащие (6 895 мужчин и 3 413 женщин в возрасте 35 - 55 лет). Даже после учета возраста, пола, уровня зарплаты и коронарных факторов риска у служащих с высокой ответственностью оказался выше относительный риск ишемических эпизодов (коронарной смерти, нестабильной стенокардии и не фатального инфаркта миокарда), чем у людей без высокого напряжения на работе.
В ходе дальнейших исследований уточнены механизмы воздействия стресса на сердечно-сосудистую систему у больных ишемической болезнью сердца. Среди таких обстоятельств упоминается имеющаяся у больных ишемической болезнью сердца стойкая гиперактивность симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, фоновая дисфункция эндотелия, нарушения в системе гемостаза, повышение агрегации тромбоцитов, а также изменения в микроциркуляторном русле миокарда.
Вопрос о влиянии личности на возникновение, течение и прогноз ишемической болезнью сердца до сих пор является неоднозначным. Представления о роли личностной предрасположенности в возникновении ишемической болезнью сердца впервые появились в психологически ориентированных исследованиях 40-х годов прошлого века. Так, Ф. Данбар описала специфические «профили личности», предопределяющие развитие соматического заболевания и / или его отдельных проявлений. В частности, она указывала, что подобные люди отличаются склонностью к интенсивной и продолжительной трудовой деятельности (без перерывов и отпусков, зачастую в ущерб нормальному ночному сну), высоким интеллектом, стремлением к власти над окружающими. Во взаимоотношениях с людьми они проявляют агрессивность, гнев или тревожность. Однако положения, выдвинутые Ф. Данбар, не получили подтверждения в более поздних исследованиях. Так, H. Miles и соавторы, обследовав в полном соответствии с рекомендациями Ф. Данбар больных с ишемической болезнью сердца, не подтвердили наличие у них описанных выше «профилей личности».
Аналогичным образом спорной представляется и сформулированная позднее M. Friedman и R. Rosenman концепция личностного «типа А», рассматриваемого как предшественника развития ишемической болезни сердца. По мнению авторов, существуют два типа личности - «А и Б». Первый характеризуется агрессивностью, амбициозностью, конкурентностью, враждебностью, нетерпеливостью, а также гневными реакциями, избыточной психической и физической возбудимостью. Типу Б, напротив, свойственны безынициативное поведение, отсутствие амбиций и конкурентности.
В дальнейшем M. Friedman и R. Rosenman было проведено сравнительное проспективное исследование у больных, относящихся к личностным «типам А и Б». При этом показано, что в течение 8,5 лет от начала наблюдения, инфаркт миокарда встречается в пять раз чаще у больных ишемической болезнью сердца с личностным «типом А», что авторы связывают именно с различиями в реакции на психотравмирующую ситуацию. Соответственно, на основании данных исследования можно считать, что «тип А» предрасполагает к развитию психогенно провоцированного инфаркта миокарда и является независимым фактором риска ишемической болезни сердца.
Концепция поведения при «типе А» длительное время находилась в фокусе внимания врачей и психологов. Однако в последующих работах данные исследования не раз подвергались сомнению. Так, в проспективном 9-летнем исследовании, включавшем 2394 больных, не выявлено никакой зависимости между «типом А» и заболеваемостью, что имело бы самостоятельное влияние на течение ишемической болезни сердца.
Предпринимались попытки выделить внутри рассматриваемого типа личности отдельные «токсические» компоненты, причем чаще всего среди них упоминалась враждебность, которая определяется как циничное, подозрительное, настороженное отношение к окружающим, часто приводящее к социальным конфликтам и демонстрации гнева. Согласно литературным данным, высокая враждебность ассоциируется с увеличением риска развития инфаркта миокарда, в том числе фатального. Так, в исследовании MRFIT показано, что за 16 лет наблюдения риск смерти от ишемической болезни сердца у больных с высокими показателями враждебности выше в 1,6 раза, чем при низкой ее выраженности. Однако в половине похожих исследований такие ассоциации не регистрируются. В частности, J. Barefoot при 25-летнем наблюдении за 255 пациентами и MCCRANIE в исследовании с участием 478 больных не нашли зависимости смертности от ишемической болезни сердца и враждебности.
При изучении особенностей склада личности среди неблагоприятных факторов, влияющих на сердечно-сосудистый исход, были также выделены безнадежность и пессимизм. Безнадежность определяется как постоянные отрицательные эмоции и снижение мотивации, что ведет к более отрицательным оценкам новых ситуаций, ощущению бессмысленности каких-либо действий и является самостоятельным фактором риска развития ишемической болезни сердца, независимо от депрессии. Как показывает наблюдение за 2832 американцами в возрасте 45-77 лет в течение 12,4 года без установленного диагноза ишемическая болезнь сердца, безнадежность повышала риск развития ишемической болезни сердца, а также летального исхода в 2,1 раза. Пессимизм обычно определяется как тип сознания, который является возможным предшественником депрессии и, судя по данным исследований, сопряжен с неблагоприятным сердечно-сосудистым исходом. При наблюдении 1306 мужчин в течение 10 лет было показано, что риск развития ишемической болезни сердца, в том числе фатального инфаркта миокарда, возрастает в 2,27 раза у пациентов с высоким уровнем пессимизма.
Среди прочих особенностей личности, предрасполагающих к развитию соматических заболеваний, чаще всего упоминают алекситимию. Под этим термином понимают неспособность фантазировать, идентифицировать и вербализовать свои чувства, отличать последние от телесных ощущений, а также ригидность и излишнюю детализированность мышления, тенденцию к опережающему поведенческому, а не рефлексивному, ответу на внешние стимулы. Влияние алекситимии на течение ишемической болезни сердца исследователи расценивают по-разному. K. Koh и соавторы сообщают о причинно-следственной связи между алекситимией и выраженностью стеноза коронарных артерий независимо от демографических характеристик больных. В то же время М. Valkamo и соавторы не обнаружили связи ме
Вывод
Для вторичной статистической обработки результатов использовались следующие методы математической обработки данных: корреляционный анализ, факторный анализ. Они осуществлялись с помощью компьютерного статистического пакета «Statistica 6.0». Также были использованы S - критерий тенденций Джонкира для выявления различий в уровне исследуемого признака и ? - критерий Фишера (угловое преобразование) с целью выявления различий в распределении признака.
В результате проведения факторного и корреляционного анализа были получены следующие результаты.
Таблица 2 - Собственные значения
Фактор Собственные значения % общей дисперсии Куммулятивные собственные значения Куммулят-ый% общей дисперсии
1 7,520681 50,13787 7,52068 50,13787
2 3,234062 21,56041 10,75474 71,69828
3 1,009793 6,73196 11,76454 78,43024
Фактор Собственные значения % общей дисперсии Куммулятивные собственные значения Куммулят-ый% общей дисперсии
1 6,338429 15,09150 6,33843 15,09150
2 4,646463 11,06301 10,98489 26,15451
3 3,832224 9,12434 14,81712 35,27885
4 2,935999 6,99047 17,75312 42,26932
5 2,754451 6,55822 20,50757 48,82754
6 2,655596 6,32285 23,16316 55,15039
7 2,346591 5,58712 25,50975 60,73751
Согласно критерию Кайзера, который имеет широкое применение, нами были отобраны только факторы с собственными значениями, большими 1. Из приведенной выше таблицы на основании этого критерия были сохранены все десять выделенных факторов.
Для дополнительной проверки достаточности выбранного количества факторов нами была подсчитана корреляционная матрица, подтвердившая выбранное количество факторов.
Факторные нагрузки мы рассматривали до вращения и после вращения. Вращение было сделано с помощью метода нормализованного варимакса, так как он является наиболее популярным.
Рисунок 9 - Факторные нагрузки для двухмерного случая (три фактора)
Рисунок 10 - Факторные нагрузки для двухмерного случая (семь факторов)
Рисунок 11 - Факторные нагрузки для трехмерного случая (три фактора)
Рисунок 12 - Факторные нагрузки для трехмерного случая (семь факторов)
На завершающем этапе нами были получены факторные значения, которые рассчитываются для каждого испытуемого по каждому фактору (таблица 3). Факторные значения лежат, как правило, в пределах от -3 до 3 и характеризуют положение каждого испытуемого на шкале, задаваемой фактором.
Именно по всем вышеуказанным значениям и были сделаны следующие выводы.
Первый фактор составила шкала «личностной» и «ситуативной тревожности». В нее вошли 36,7% испытуемых. Из них 12,6% женщин и 24,1% мужчин.
Во второй фактор вошла шкала «стресса», включившая 26,7% испытуемых, из которых 11% женщин и 15,7% мужчин.
В третий - шкала «локус контроля» (33,3%). Мужчин 18,3%, женщин 15%.
Четвертый фактор не обнаружил однозначности, так как в него вошли такие шкалы как: «ипохондрия», «депрессия», «истерия», «психопатия», «психостения» и «шизоидность». Этот фактор включил 33,3% испытуемых, из которых 10,7% женщин и 22,6% мужчин.
Пятый фактор, как и четвертый, представляет собой совокупность нескольких шкал: «экзальтированность», «ипохондрия», «истерия» (40%). В него вошли 16,6% женщин и 23,4% мужчин.
Шестой фактор составила шкала «застревание». В нее вошли 36,7% испытуемых: 17,5% женщин и 19,2% мужчин.
В седьмой фактор вошли шкалы «психостения», «шизоидность» (30%). Женщин 12,3%, мужчин 17,7%.
В восьмой фактор - шкалы «эмоциональность» и «циклотомность», включившие всего 26,7% испытуемых, из которых 9,8% женщин и 16,9% мужчин.
Девятый фактор - шкала «депрессия». Всего включила 23,3% испытуемых: 10,2% женщин и 13,1% мужчин.
Десятый фактор представляет собой сочетание шкал «циклотомности» и «дистимичности» (40%). В него вошли 19,2% женщин и 20,8% мужчин.
Рассмотрим более подробно полученные результаты.
В целом, по результатам исследования с помощью методики Мини - мульт у мужчин и женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, причем как в группе со стабильной - нестабильной стенокардией, так и в группе с инфарктом миокарда без хирургического и с хирургическим вмешательством, выявлено достоверное (р ? 0,01) повышение уровня шкал, так называемой, невротической триады: 1-я, 2-я, 3-я шкалы, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о выраженном эмоциональном дискомфорте, трудностях адаптации, внутренней дисгармонии, блокаде мотивированного поведения. При этом доля мужчин в первой экспериментальной группе с выраженными изменениями профиля личности (т.е. уровень 1, 2, 3-й шкал выше 70 Т-баллов) составила 35,18%, женщин - 41,67%; во второй экспериментальной группе доля мужчин равна 57,59%, женщин - 45,42%, а в контрольной группе - 26,39% и 27% соответственно. Также повышение значений отмечено по шкалам психопатии, психостении (4-я и 7-я шкалы) и шизоидности (8-я шкала). При этом в группе с инфарктом миокарда с хирургическим и без хирургического вмешательства отмечались более выраженные изменения средних показателей по указанным шкалам. Долевое соотношение мужчин и женщин с изменениями профиля личности (уровень шкал выше 70 - Т баллов) составило в группе со стабильной - нестабильной стенокардией 16,66% мужчин, 19,44% женщин; во второй экспериментальной группе 49,33% мужчин, 44,44% женщин, а в контрольной группе - 6,25% и 17,46% соответственно.
Все вышеописанные шкалы, по которым отмечается повышение значений, вошли в четвертый фактор. Кроме того, показатели таких шкал, как ипохондрия и истерия наравне с показателями по шкале экзальтированости вошли в пятый фактор. Седьмой фактор образовали показатели по шкалам психостения и шизоидность. А вот в девятый фактор вошли показатели по шкале депрессии. Это лишний раз подтверждает, что депрессия является одним из самостоятельных факторов развития ишемической болезни сердца. Поэтому можно предположить, что наличие у человека характерных черт и особенностей, которые входят в описанные шкалы, могут провоцировать возникновение заболевания и влиять на его течение. То есть, по мере прогрессирования заболевания, и при осознании болезни человеком, данные личностные особенности лишь укрепляются в структуре личности.
Таким образом, полученные результаты также показывают, что наиболее характерными особенностями психического статуса мужчин и женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, являются: доминирование беспокойства по поводу физического здоровья, повышенное внимание к соматическим ощущениям, постоянная напряженность, склонность к тревожным реакциям, сниженный фон настроения, пессимистическая оценка ситуаций и перспектив, пониженный уровень социальной активности, ограничение сферы общения в связи с соматическим неблагополучием, снижение продуктивности.
Шкала самооценки тревоги Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина использовалась нами для исследования уровня тревоги как состояния, характеризующегося субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озобоченности в ответ на различные стрессоры и уровня тревожности как свойства человека реагировать на внешние раздражители состоянием тревоги, интенсивность которой не соответствует объективной опасности. Вследствие того, что личностная тревожность является фактором, облегчающим возникновение реакции тревоги, эти два фактора тесно взаимосвязаны и коррелируют между собой (р ? 0,01), а также они вошли в первый выделенный нами в результате анализа фактор.
Анализ результатов показал неоднозначный уровень реактивной и личностной тревожности у мужчин и женщин экспериментальных и контрольной группы: контрольная группа - ситуативная тревожность равна 41,3 балла, личностная - 44,3; первая экспериментальная группа (стабильная - нестабильная стенокардия) - ситуативная тревожность равна 40,93 балла, личностная - 42; вторая экспериментальная группа (инфаркт миокарда с и без хирургического вмешательства) - ситуативная тревожность равна 42,17 балла, личностная - 42,07.
Максимального значения уровень реактивной тревоги достиг в группе людей, перенесших инфаркт миокарда с хирургическим и без хирургического вмешательства. Данный факт позволяет предположить, что крайнее прогрессирование заболевания превращает личностную тревожность в непосредственный фактор усугубления патологических нарушений, т.е. складывается жесткий стереотип реагирования на психоэмоциональную нагрузку, что не характерно для остальных групп.
Достаточно интересными оказались результаты, полученные с помощью теста Л.И. Вассермана и Н.В. Гуменюк, направленного на изучение типа поведенческой активности. В ходе анализа нами установлено, что тип поведенческой активности, называемый «типом А» у мужчин и женщин, контрольной и экспериментальных групп имеет различную взаимосвязь: поведенческий «тип А» в контрольной группе и в первой экспериментальной группе - стабильная и нестабильная стенокардия - имеет достоверную связь (р ? 0,01), а вот во второй экспериментальной группе - инфаркт миокарда с и без хирургического вмешательства - не имеет статистически-значимой, достоверной связи. Причем такая корреляционная взаимосвязь отсутствует и внутри (между) экспериментальных групп. При этом доля мужчин в первой экспериментальной группе с выраженным «типом А» составила 44,44%, женщин - 41,67%, а в контрольной группе - 33,33% и 28,57% соответственно.
Кроме того, ни «тип А», ни «тип Б» поведенческой активности не вошли ни в один из выделенных нами факторов. На данном основании можно сделать вывод о том, что для мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, не применимо предположение, выдвинутое еще в работах бихевиористов Фридмана и Розенмана о том, что наиболее часто заболевают данной болезнью сердца лица с поведением, которое характеризуется постоянным стремлением к продвижению, склонностью к состязаниям, ускорением темпа жизни и работ, т.е. лица с «типом А». Подобные результаты были получены и в работах, проведенных в бывшем СССР, а также в исследованиях Keith и других в 1965 году.
По результатам исследования с помощью методики Шмишека - Леонгарда у мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, причем как в группе со стабильной и нестабильной стенокардией, так и в группе с инфарктом миокарда с хирургическим и без хирургического вмешательства, выявлено достоверное (р ? 0,01) повышение уровня шкал гипертимности, застревания, тревожности, возбудимости и экзальтированности, что свидетельствует о нарушениях в эмоциональной сфере, трудностях в межличностных отношениях, о внутреннем дискомфорте. При этом доля мужчин в первой экспериментальной группе (стабильная - нестабильная стенокардия) с выраженным повышением указанных шкал составила 47,77%, женщин - 51,67%. Во второй экспериментальной группе доля мужчин равна 34,4% женщин - 45,55%, а в контрольной группе данные показатели равны 30,8% и 31,43% соответственно (р?0,01).
Следует отметить, что не все шкалы данной методики, описанные выше, по которым отмечается повышение значений, вошли в выделенные факторы. Так, показатели по шкале застревания вошли в самостоятельный шестой фактор. Экзальтированность наряду с ипохондрией и истерией, как было указано выше, вошла в пятый фактор. Показатели по шкалам гипертимности, возбудимости и тревожности не вошли в оставшиеся два фактора. Эти факторы составили показатели по шкалам эмоциональность и циклотомность (восьмой фактор), а также по шкалам дистимичность и циклотомность (десятый фактор).
Как и в случае анализа результатов, полученных по методике Мини - мульт, так и в данном случае можно говорить о том, что наличие у мужчин и женщин среднего возраста описанных выше акцентуированных черт личности, которые вошли в указанные факторы, может провоцировать возникновение заболевания и обуславливать его прогрессирование.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют также о наличие в характере мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, следующих особенностей: склонность к самоанализу и появлению навязчивых состояний, переоценка собственных возможностей, инициативность в конфликтных ситуациях, эмоциональная нестабильность, выраженная полярность в межличностных отношениях.
Нами была также использована шкала стресса, результаты которой оказались достаточно очевидными и вошли во второй, выделенный нами фактор. Стресс признан как фактор развития ишемической болезни сердца уже достаточно давно и многие исследования подтверждают данный факт. Не исключением стало и наше исследование. Полученные результаты достоверно свидетельствуют (р ? 0,01) о взаимосвязи уровня пережитого стресса и развития определенной клинической формы ишемической болезни сердца. Так по шкале «высокий уровень стресса» доля мужчин в первой экспериментальной группе составила 16,67%, женщин - 8,33%. Во второй экспериментальной группе эти показатели равны 12% и 33,33% соответственно. По результатам видно, что указанный уровень стресса имеет гендерные различия. Получается, что для мужчин среднего возраста высокий уровень стресса более опасен, чем для женщин в связи с возникновением стабильной - нестабильной стенокардией, а вот для развития инфаркта миокарда данный уровень стресса более опасен для женщин. По шкале «уровень стресса выше среднего» получены следующие показатели: в группе со стабильной нестабильной стенокардией оказалось 72,22% мужчин и 58,33% женщин. В группе с инфарктом миокарда доля мужчин равна 44%, а женщин - 38,89%. Как видно, данный уровень стресса не выявил гендерных различий.
Достаточно своеобразными оказались и результаты исследования уровня субъективного контроля. В двух экспериментальных группах, в сравнении с контрольной выборкой, выявлено достоверное (р ? 0,01) повышение шкалы внешнего уровня контроля, и одновременно понижение по шкале внутреннего контроль. Причем внутри экспериментальных выборок выявлена статистически - значимая взаимосвязь (р ? 0,05) указанных показателей соответственно. Долевое соотношение по шкале внутреннего уровня контроля получило следующий вид. Первая экспериментальная группа: мужчины - 72,22%, женщины - 83,33%. Вторая экспериментальная группа - 64% и 66,67% соответственно. По шкале внешнего уровня контроля соотношение выглядит следующим образом: в группе со стабильной - нестабильной стенокардией процент мужчин равен 22,22, женщин - 16,67. Во второй группе с инфарктом миокарда доля мужчин равна 28%, женщин - 27,78%. В контрольной же группе эти показатели равны: для внутреннего уровня контроля 79,17% и 90,48%, для внешнего уровня 8,33% и 0% соответственно.
Такие показатели свидетельствуют о том, что внутренний локус контроля является одним из факторов (третий фактор в нашем исследовании), влияющих на развитие ишемической болезни у мужчин и женщин среднего возраста, и имеет определенную динамику изменения, обусловленную различными клиническими формами заболевания и гендерным аспектом. Анализируя данные можно предположить, что люди с внутренним локусом контроля, который характеризуется направленностью людей на самих себя и приписыванием причин всего происходящего в их жизни себе, более подвержены данному заболеванию. Причем по мере прогрессирования ишемической болезни сердца, развития ее отдельных клинических форм, внутренний локус контроля отступает на задний план (в «фон») и доминирующим («фигурой») становится внешний локус. Такое изменение можно объяснить следующими причинами. При возникновении и развитии заболевания люди, страдающие им, находят в нем «выгоду»: внимание и забота со стороны родственников, рекомендации врачей о снижении нагрузок и активности в повседневной жизни и т.д. Все это приводит к тому, что страдающие ишемической болезнью мужчины и женщины пытаются переложить ответственность за себя, свое здоровье на других окружающих их людей (врачей, близких родственников), а по мере прогрессирования заболевания и за все происходящее в их жизни.
Подводя итог всему вышеизложенному, следует четко обозначить, какие же нами выявлены факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца у мужчин и женщин среднего возраста. Итак, к таким факторам относятся: 1) тревога;
2) стресс;
3) внутренний локус контроля;
4) застревание;
5) депрессия;
6) экзальтированность, ипохондрия и истерия;
7) психостения, шизоидность;
8) эмоциональность, циклотомность;
9) циклотомность, дистимичность;
10) ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психостения и шизоидность.
3. Психокоррекционная работа с мужчинами и женщинами среднего возраста, страдающими ишемической болезнью сердца
3.1 Особенности психокоррекции у людей, страдающих ишемической болезнью сердца
В отличие от моторики или дыхания, регулируемых произвольно, работа сердца обычно исключена из непосредственного человеческого восприятия. Иными словами, хотя сердце и участвует во всех формах жизнедеятельности человека, в норме его работа не осознается. Даже при тяжелых нарушениях симптомы сердечной патологии нередко субъективно воспринимаются лишь на поздних стадиях ишемической болезни сердца, а при описании жалоб возникает своеобразная неопределенность, препятствующая их точной локализации и характеристике переживаемых ощущений. В этой ситуации легко возникают условия для формирования различных дезадаптивных реакций, требующих не столько психофармакотерапии, сколько психокоррекционного вмешательство.
Следует также учитывать, что ишемическая болезнь сердца часто приводит к инвалидности, нарушению некоторых органических функций и сопряжена с необходимостью изменения жизненных стереотипов или системы ценностей. В этой ситуации психокоррекция, направленная на приспособление человека к изменившимся условиям существования, может также выходить на первый план как и психотерапия, элементы которой всегда присутствуют при лечении ишемической болезни сердца. С начала 70-х годов прошлого века в отечественной практике такое вмешательство становится существенной составляющей лечения людей, страдающих ишемической болезнью сердца и проводится на всех этапах восстановительной терапии [27, с. 49-55]. При этом объем и методы психокоррекционного вмешательства могут существенным образом варьировать. Если в одних случаях можно ограничиться, например, суггестивными формами коррекции, то в других коррекция психопатологических состояний требует более сложных и дифференцированных форм: когнитивных, поведенческих и др., направленных как на самого больного, так и на его ближайшее социальное окружение. Соответственно, если решение первой задачи в значительной мере доступно лечащему врачу, то вторая требует привлечения психологов. При этом выбор конкретного метода коррекции должен основываться на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для больного. Психокоррекционное вмешательство должно отвечать требованию «субъективной адекватности» и соответствовать клинике психических расстройств. Не менее значима соотносимость предлагаемого метода с личностными особенностями человека, страдающего ишемической болезнью сердца.
Психокоррекционное воздействие в клинике ишемической болезни сердца традиционно осуществляется в пределах двух стратегий - психоцентрической и соматоцентрической. В рамках первой из них воздействие направлено на коррекцию психологических реакций (стресс, внутренняя картина болезни), стиля жизни, на видоизменение отношений в семье и т.п. В рамках второй - соматоцентрической стратегии - предпринимаются попытки повлиять на течение кардиальной патологии посредством устранения факторов, способствующих прогрессированию ишемической болезни сердца (избыточная масса тела, курение).
Коррекция, направленная на купирование психологических реакций у рассматриваемого контингента клиентов, носит преимущественно поддерживающий или рациональный (разъясняющий) характер. При этом решаются задачи снижения уровня стресса, связанного с манифестацией или обострением сердечнососудистой патологии, придания личностного смысла лечебному процессу, а также элементов коррекции медицинского поведения. Реализация такого психокоррекционного вмешательства в большинстве случаев ложится на плечи кардиолога. Однако при наличии в штате медицинского учреждения психолога для купирования психологических реакций, видоизменения внутренней картины болезни возможно применение и других психокоррекционных методик. При их назначении, согласно данным, полученным в ходе ряда исследований, целесообразно учитывать дифференциацию внутренней картины болезни на два основных типа - гипер- и гипонозогнозию. Эти типы обнаруживают существенные различия по способу формирования болезни, ведущей психологической модальности реагирования, а также в субъективной локализации контроля в ситуации болезни. Так, ишемическая болезнь сердца при гипернозогнозии воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Иными словами, образ болезни складывается в виде перцепта, непосредственно под воздействием переживаний, связанных с актуальными симптомами сердечнососудистой патологии. При этом на первый план выступает эмоциональная модальность реагирования на заболевание, реализуемая преимущественно в негативном ключе (страх, отчаяние) и сопряженная с пассивным совладанием с болезнью (отказ от каких-либо самостоятельных действий либо попытки переадресовать ответственность другим лицам).
При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся неблагополучии. Образ болезни складывается в виде концепта, вынуждено, опосредовано, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько интерпретации состояния пациента окружающим. При этом ситуация усугубляется преобладающей интеллектуально - поведенческой модальностью реагирования на ишемическую болезнь сердца. Такая модальность реализуется в субъективном анализе собственного поведения и модификации тех его аспектов, которым приписывается главенствующая роль в возникновении болезни. Соответственно, наиболее ярким проявлением гипонозогнозической внутренней картины болезни становится активное совладание с болезнью, нередко сопряженное с тенденцией к самостоятельным действиям, вступающим в противоречение с медицинскими рекомендациями.
Психокоррекционая работа проводится в соответствии с представленной структурой внутренней картины болезни: при ее гипернозогнозическом типе воздействие на первом этапе адресовано ведущей эмоциональной модальности реагирования и включает элементы поддерживающей психокоррекции, направленные на редукцию чувства страха, отчаяния и беспомощности. На втором этапе становится возможной коррекция катастрофического образа болезни путем подключения элементов рационально - разъяснительной психокоррекции, направленной на убеждение пациента в гипертрофированности его опасений, смещение фокуса внимания с симптомов ишемической болезни на перспективы улучшения состояния. Заключительным этапом психокоррекционного процесса в этой ситуации является формирование более адекватной позиции клиента по отношению к заболеванию посредством проведения когнитивно - бихевиоральной коррекции, ориентированной на выработку у клиента позиции соучастия в процессе лечения, адекватных самостоятельных действий в ситуации ухудшения состояния.
При гипонозогнозическом типе внутренней картины болезни психокоррекционая работа на первом этапе направлена на модификацию позиции клиента по отношению к ишемической болезни сердца с привлечением элементов суггестивной психокоррекции с целью разрушения гипертрофированных представлений о возможности самостоятельного контроля над симптомами кардиальной патологии. Второй этап психокоррекции направлен на реструктуризацию ведущей модальности реагирования. При этом используется метод рационально - разъяснительной коррекции, сопровождающейся достаточно полным информированием о механизмах возникновения и развития ишемической болезни сердца. Психокоррекционая работа на третьем этапе нацелена на формирование у клиента образа ишемической болезни сердца как серьезного заболевания, потенциально опасного для жизни и осуществляется также с использованием элементов когнитивно - бихевиоральной психотерапии [14, с. 600-603].
Таким образом, цель любого лечения сводится в конечном итоге не только к избавлению человека от разрушающего действия патологического процесса, к предотвращению смертельного исхода, восстановлению функции пораженного органа и продлению жизни. Больной должен иметь возможность полноценно жить, сохраняя оптимальное качество жизни и человеческое достоинство. Поэтому лечение должно всегда включать в себя восстановление душевного равновесия больного, его психологическую реабилитацию.
3.2 Модель психокоррекционной программы
Именно на основании описанных выше специфических особенностей психокоррекции людей, страдающих ишемической болезнью сердца, и полученных в ходе экспериментально - психологического исследования результатов нами предложена психокоррекционная программа.
Цель программы: улучшение психологического благополучия и снижение влияния на мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, факторов, обуславливающих развитие данного заболевания.
Задачи программы: 1) увеличение объема знаний мужчин и женщин, страдающих ишемической болезнью сердца, о факторах, обуславливающих развитие заболевания;
2) обучение принципам самоисследования, самопознания;
3) тренировка умения выражать свое эмоциональное состояние;
4) обучение тому, как ставить цели и отработка навыков преодоления препятствий на пути к достижению целей;
3) Развивающий (корректирующий) - активизация процесса самопознания. Повышение собственной значимости, ценности. Формирование мотивации саморазвития. Обучение принципам аутогенной тренировки.
4) Заключительный - повышение самопонимания в целях укрепления самооценки и актуализации личностных ресурсов. Повторное исследование психологического благополучия с целью оценки динамики его изменения. Анализ появления позитивных поведенческих и эмоциональных реакций.
Форма работы: групповая. Оптимальное количество участников 5-7 человек.
Занятия рассчитаны на 9 встреч 2 раза в неделю по 1 - 1,5 часа. Группа набирается с учетом клинической формы заболевания (стабильная - нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с и без хирургического вмешательства и т.п.), его прогрессирования, с учетом возраста, а также по результатам диагностики в количестве 5 - 7 человек. Основная идея программы - не заставлять, не давить на человека, а помочь стать психологически здоровой личностью, принять и полюбить себя с болезнью.
Таблица 4 - План коррекционной программы
№ занятия Содержание занятия
Занятие №1 Цель: создание благоприятной атмосферы для работы в группе, знакомство с основными правилами работы группы, проведение первичной психодиагностики. 1. Знакомство участников группы. 2. Принятие правил работы в группе. 3. Обсуждение ожиданий (предположений) от работы группы. 4. Вводное слово ведущего: освещение цели, задач и общего плана работы. 5. Проведение первичной психодиагностики с целью изучения психологического благополучия участников группы с помощью методики К. Риффа. 6. Домашнее задание: ведение дневника самонаблюдения.
Занятие №2 Цель: создание благоприятной атмосферы, организация коммуникации, актуализация знаний через организацию творческой познавательной деятельности, освоение способов самопознания и релаксации. 1. Ритуал приветствия. 2. Интерактивная игра «Алфавит». 3. Упражнение «Прогноз погоды». 4. Упражнение «Закончи предложения». 5. Упражнение «Крылья». 6. Домашнее задание: ведение дневника самонаблюдения. 7. Ритуал прощания. 8. Индивидуальные консультации. Примечание: к данному упражнению можно подготовить брошюры «Допустимые виды и объемы двигательной активности для страдающих ишемической болезнью сердца различного функционального класса (по Д.М. Аронову)»
Занятие №3 Цель: создание благоприятной атмосферы, освоение способов самораскрытия, а также активного стиля общения и способов передачи и приема обратной связи, релаксация. 1. Ритуал приветствия. 2. Упражнение «Шаг в прошлое». 3. Упражнение «Я в прошлом, настоящем и будущем». 4. Упражнение «Маяк». 5. Домашнее задание: ведение дневника самонаблюдения. 6. Ритуал прощания. 7. Индивидуальные консультации.
Занятие №4 Цель: создание благоприятной атмосферы, дальнейшее освоение способов самопознания, самораскрытия, а также способов релаксации. 1. Ритуал приветствия. 2. Упражнение «Я в настоящем и будущем». 3. Упражнение «Скульптура из шариков». 4. Упражнение «Судно, на котором я плыву». 5. Домашнее задание: ведение дневника самонаблюдения. 6. Ритуал прощания. 7. Индивидуальные консультации.
Данная программа была нами реализована на базе учреждения «Гомельский клинический кардиологический диспансер» в соответствии с представленными требованиями и планом. Акт о внедрении прилагается.
Для проведения психокоррекционной программы нами были сформированы две группы: одна контрольная и одна экспериментальная, в которой и проводилась работа. Количество человек в каждой группе - 12. Группы формировались в соответствие с вышеописанными требованиями.
Результаты проведенной программы и их математический анализ (приложение Д) свидетельствуют о ее эффективности: наметилась тенденция улучшения психологического благополучия людей, страдающих ишемической болезнью сердца, которые вошли в экспериментальную группу.
Таким образом, полученные результаты позволяют нам с большой уверенностью рекомендовать описанную выше психокоррекционную программу для внедрения в медицинские учреждения соответствующего профиля. Это позволит оптимизировать процесс комплексного лечения данного вида сердечнососудистой патологии.Среди расстройств сердечнососудистой системы одной из основных причин смертности в Республике Беларусь (67 - 68%) является ишемическая болезнь сердца, которая определяется как острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда.
Несмотря на значительное число исследований патогенного воздействия заболевания на психическую сферу человека и причинно - следственные отношения между соматическими и психическими аспектами ишемической болезни сердца очевидна необходимость уточнения ряда нерешенных вопросов: какие существуют психологические факторы, обуславливающие развитие ишемической болезни сердца; какие есть личностные особенности у людей, страдающих данной болезнью.
Ответы на эти вопросы были найдены нами в результате анализа литературных данных и проведения психологического исследования мужчин и женщин среднего возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, в количестве 73 человек и людей, не имеющих признаков данного заболевания в количестве 45 человек.
Нами были сделаны следующие выводы на основе проведения статистической обработки данных с помощью корреляционного и факторного анализа, реализованных в компьютерном статистическом пакете «Statistica 6.0».
Ишемическая болезнь сердца - это психосоматическое заболевание, обуславливающее возникновение и развитие эмоционально - личностных особенностей людей, страдающих данным заболеванием.
К таким особенностям относятся: эмоциональные нарушения в виде тревоги, подавленности, депрессии, фиксации на болезненных ощущениях и переживаниях, связанных со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства «Я». Кроме того, обнаружена несомненная зависимость заболевания и адекватности самооценки, проявляющаяся в «вымывании» интервала, включающего людей с адекватной самооценкой, и «пополнение» интервалов, включающих лиц с неадекватной самооценкой.
Также у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, наблюдается снижение умственной работоспособности. В большинстве случаев обнаруживаются динамические нарушения познавательных процессов.
Ишемическая болезнь сердца обнаруживает особенности в гендерной и возрастной области. Так, распространено ошибочное убеждение, что данная болезнь редко поражает женщин и протекает у них более доброкачественно. Однако это не так. Сегодня данное заболевание в 46% всех смертельных случаев среди женщин в возрасте 50 - 55 лет является главной причиной.
У взрослых женщин по сравнению с мужчинами существуют анатомо - физиологические особенности в строении сердечнососудистой системы: меньшие размеры и масса левого желудочка на 10%.
Кроме того, курящие женщины в 20 раз больше подвержены развитию инфаркта миокарда, чем некурящие или курящие мужчины той же возрастной категории.
Следует отметить, что у женщин есть и свои специфические факторы риска. К ним относятся применение контрацептивных препаратов и менопауза.
Кроме гендерных и возрастных факторов, обуславливающих развитие ишемической болезни сердца выделены и психологические факторы с точной количественной оценкой. Эти факторы были получены нами в результате проведения корреляционного и факторного анализа. К таким факторам относятся: 1) тревожность;
На основании полученных результатов, сделанных по ним выводам, нами также была разработана психокоррекционая программа с учетом существующих особенностей данной формы работы с соответствующим контингентом лиц. Программа направлена на улучшение психологического благополучия людей, страдающих ишемической болезнью сердца и на снижения влияния на них выделенных психологических факторов, обуславливающих возникновение и развитие болезни.
Разработанная психокоррекционая программа была проведена нами на базе учреждения «Гомельский клинический кардиологический диспансер» и показала свою эффективность. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать данную программу для ее внедрения в медицинские учреждения соответствующего профиля, т.к. особое значение психологические аспекты реабилитации приобретают на стационарном этапе, в период которого закладываются основы не только физической, но и психологической адаптации пациентов, во многом определяющей дальнейшую судьбу людей, страдающих ишемической болезнью сердца.
Список литературы
1 Бройтингам, В. Психосоматическая медицина [Текст]: крат. учеб. / В. Бройтингам, П. Кристиан, М. Рад; предисл. В.Г. Остроглазова; пер. с нем. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 279 с.
2 Агеенкова, Е.К. Психосоматические аспекты развития сердечнососудистых заболеваний. История вопроса [Текст] / Е.К. Агеенкова // Веснік Беларускага дзяржаунага универсітэта. - 1999. - С. 56 - 60.
3 Ланг, Г.Ф. Учебник внутренних болезней [Текст] / Г.Ф. Ланг. - Л.: Медгиз, 1938. - 428 с.
4 Горбунова, А.В. Вегетативная нервная система и устойчивость сердечнососудистых функций при эмоциональном стрессе [Текст] / А.В. Горбунова. - М.: Нейрохимия, 2000. - 248 с.
6 Кеннон, У. Физические изменения при боли, голоде, страхе и гневе [Текст] / У. Кеннон. - М.: Информедс, 1929. - 250 с.
7 Селье, Г. Стресс без дистресса [Текст] / Г. Селье. - М.: Прогресс, 1979. - 124 с.
8 Сыркин, А.Л. Особенности патогенеза, клиники и течения психогенно провоцированных инфарктов миокарда [Текст]: науч. изд. / А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев. - М.: Клиническая медицина, 2005. - 352 с.
9 Оганов, Р.Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике [Текст]: Результаты программы КОМПАС / Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, А.Б. Смулевич. - М.: Кардиология, 2004. - 74 с.
10 Никитина, Ю. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца [Текст] / Юлия Никитина // Русский врач. - 2008. - №4. - С. 5 - 9.
12 Сысоева, Н.Ю. Психологические особенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями [Текст] / Н.Ю. Сысоева // Эрудиция. - 2008. - №3. - С. 25 - 52.
13 Магдеев, Р.М. Роль психоэмоциональных расстройств в развитии и течении ишемической болезни сердца (обзор) [Текст] / Р.М. Магдеев // Профилактическая медицина. - 2004. - №6. - С. 29 - 45.
14 Смулевич, А.Б. Психокардиология [Текст]: науч. изд. / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.
15 Погосова, Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца [Текст] / Г.В. Погосова // Профилактическая медицина. - 2004. - №3. - С. 19 - 26.
16 Чазов, Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения [Текст] / Е.И. Чазов // Клинические исследования лекарственных средств в России. - 2001. - №1. - С. 2 - 4.
17 Ибатов, А.Д. Тревожные расстройства и ишемическая болезнь сердца [Текст] / А.Д. Ибатов // Российский медицинский журнал. - 2007. - №20. - С. 15 - 26.
18 Добровольский, А.В. Клинические особенности ишемической болезни сердца [Текст] / А.В. Добровольский // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсокова. - 2000. - №1. - С. 23 - 27.
19 Лякишев, А.А. Особенности ишемической болезни сердца у женщин [Текст] / А.А. Лякишев // Профилактическая медицина. - 2006. - №3. - С. 12 - 21.
20 Павловец, В.П. Гендерные особенности ишемической болезни сердца / В.П. Павловец // Издательство Медиа Сфера [Электронный ресурс]. - 2008. - Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/journals/prof/424/. - Дата доступа: 08.06.2009.
21 Волков, В.И. Гендерные и возрастные особенности ишемической болезни сердца / В.И. Волков // Медицинская газета [Электронный ресурс]. - 2007. - Режим доступа: http://www.health-ua.com/articles/1959.html. - Дата доступа: 09.06.2009.
22 Ценев, В. Методика Мини - мульт / В. Ценев // Лаборатория прикладной психологии [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http://www.mmpi.ru/minimult.htm. - Дата доступа: 19.02.2009.
23 Карелин, А.А. Психологические тесты [Текст] / А.А. Карелин. - М.: ВЛАДОС, 2003. - 248 с.
24 Вассерман, Л.И. Тип поведенческой активности / Л.И. Вассерман // Описание методики [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http://www.finap.ru/kn3536.shtml. - Дата доступа: 07.04.2009.
25 Елисеев, О.П. Практикум по психологии личности [Текст]: учеб. пособие для вузов / О.П. Елисеев. - СПБ.: ПИТЕР, 2003. - 648 с.
26 Как узнать, что вы подверглись стрессу? // Центр управления стрессом [Электронный ресурс]. - 2009. - Режим доступа: http://vision.hamilton.lv/pax/09.php. - Дата доступа: 09.03.2009.
27 Кузнецов, Ю.А. Клиника психических расстройств в подостром периоде инфаркта миокарда и их терапия [Текст]: науч. изд. / Ю.А. Кузнецов. - М.: Клиническая медицина, 1984. - 295 с.
Размещено на
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
