Прогнозування природного розродження та його оптимізація у вагітних з оперованою маткою - Автореферат

Цьому сприяє як стрімкий розвиток сучасної медичної науки, удосконалення техніки операції, поява нових шовних матеріалів і антибіотиків широкого спектра дії, анестезіологічної допомоги так і зміна в суспільстві відносини до процесу пологів. Ця операція в сучасному акушерстві є операцією, що найбільш часто застосовується з метою розродження при ускладненому перебігу вагітності та пологів Дашкевич,1998) Покращення перинатальних результатів при оперативному розродженні шляхом операції КР спостерігається при вагітності в тазовому передлежанні, при вузькому тазі, при дистресі плода, випадінні пуповини, та ін. Рубець на матці визначає особливості перебігу вагітності, що нерідко зумовлениі явищами загрози переривання, плацентарної недостатності, неправильним положенням плода, збільшенням частоти тазового передлежання; крім того, у жінок із рубцем на матці розвивається затримка внутрішньоутробного розвитку плода в звязку з фетоплацентарною недостатністю (Е.В. Відсутність чітких критеріїв прогнозування можливості пологів через природні пологові шляхи у вагітних з оперованою маткою обумовлює особливу актуальність пошуку нових і удосконалення існуючих предикторів природного розродження жінок з оперованою маткою.З метою вирішення поставлених задач і отримання результатів було проведено дослідження 233 жінки з рубцем на матці після кесаревого розтину в нижньому сегменті матки поперечним доступом. В досліджуваній групі вивчали вік вагітних, інтервал між попередньою операцією та нинішньою вагітністю, перенесені екстрагенітальні захворювання, акушерсько-гінекологічний анамнез, особливості перебігу нинішньої вагітності та наявність чи відсутність клінічних проявів, стосовно рубця на матці. В зоні попереднього розрізу матки після абдомінального розродження, здійснювали кольорову та енергетичну допплерометрію тканин матки в зоні попереднього її розрізу, визначали кількість судин діаметром 0,5-2,0 мм у 1 СМІ тканини, розраховували нами запропонований коефіцієнт васкуляризації (патент на корисну модель №19767 від 15.12.2006) і встановлювали можливість розродження через природні пологові шляхи, якщо коефіцієнт васкуляризації дорівнює 0,51-1,10, або через кесаревий розтин, якщо значення коефіцієнту васкуляризації становить 1,20 й більше, а коефіцієнт васкуляризації розраховують, виходячи з математичної моделі: КВ= X:Y де, КВ - шуканий коефіцієнт васкуляризації; З метою дослідження патоморфологічних і біофізичних властивостей оперованої матки після обстеження і розродження шляхом повторного кесаревого розтину в 63 випадках із зони попереднього розрізу в нижньому сегменті матки були взяті фрагменти тканин для гістологічного дослідження. З метою більш детального морфологічного дослідження стану тканин зони попереднього розрізу, проведення ретельної оцінки особливостей васкулярізації, повноти обєктивної оцінки стану рубця в нижньому сегменті матки додатково проведено визначення критеріїв морфологічного індексу (Раєвська Л.Ю. та співав.,2001г), що включає чотири критерії: розвиток капілярної мережі(А),ступінь проліферації ендотелію капілярів(В), ступінь набряку тканини(С), наявність периваскулярної інфільтрації(Д).При комплексному дослідженні жінок з оперованою маткою встановлено, що найбільш інформативним в оцінці функціонального стану оперованої матки при вагітності є поєднання ультразвукового дослідження зони попереднього розрізу матки з визначенням васкулярізації доплерівськими методами дослідження. При патоморфологічному і біофізичному дослідженні тканин із зони попереднього розрізу матки у 81% випадків визначено добрий і задовільний стан відновлення міометрію і лише в 19% випадків гістологічно виявлялися грубі склеротичні зміни тканин, в яких при біофізичному дослідженні виявлено підвищений вміст кальцію та пониження діелектричного опору. Встановлено, що ефективність комплексного модельованого прогнозування природного розродження з врахуванням стану васкулярізації становить 94,1% при прогнозуванні розродження шляхом кесаревого розтину та з імовірністю 80,0% при прогнозуванні розродження через природні пологові шляхи. При відборі вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину поперечним розрізом в нижньому сегменті слід враховувати: • Критеріями пргнозування стану оперованої матки у вагітних при ультразвуковому дослідженні є товщина тканин нижнього сегменту не менше 5 мм при його рівномірності і відсутності значної переваги ехощильних включень. • Найбільш інформативним в прогнозуванні природного розродження при вагітності є комплексне визначення стану оперованої матки при доношеному або наближеному до доношеного терміні вагітності, що включає акушерське обстеження, визначення критеріїв спроможності рубця на матці за допомогою ультразвукового дослідження в поєднанні з визначенням васкулярізації зони попереднього розрізу матки за допомогою доплерівських методів обстеження.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. При комплексному дослідженні жінок з оперованою маткою встановлено, що найбільш інформативним в оцінці функціонального стану оперованої матки при вагітності є поєднання ультразвукового дослідження зони попереднього розрізу матки з визначенням васкулярізації доплерівськими методами дослідження.

Поза вагітністю найбільш інформативним є поєднання ультразвукового дослідження і гістероскопії.

2. Стан васкулярізації зони попереднього розрізу матки є значущим прогностичним критерієм при відборі вагітних з оперованою маткою для можливих пологів природними шляхами. Коефіцієнт васкулярізації, що не перевищувє 1,2 при рівномірному розташуванні локусів кровопостачання свідчить на користь спроможності оперованої матки.

3. При патоморфологічному і біофізичному дослідженні тканин із зони попереднього розрізу матки у 81% випадків визначено добрий і задовільний стан відновлення міометрію і лише в 19% випадків гістологічно виявлялися грубі склеротичні зміни тканин, в яких при біофізичному дослідженні виявлено підвищений вміст кальцію та пониження діелектричного опору.

4. В результаті вивчення стану оперованої матки на основі бінарної логистичної регресії побудована модель прогнозування методу розродження у вагітних з оперованою маткою.

5. Встановлено, що ефективність комплексного модельованого прогнозування природного розродження з врахуванням стану васкулярізації становить 94,1% при прогнозуванні розродження шляхом кесаревого розтину та з імовірністю 80,0% при прогнозуванні розродження через природні пологові шляхи.

Практичні рекомендації

При відборі вагітних з рубцем на матці після кесарева розтину поперечним розрізом в нижньому сегменті слід враховувати: • Критеріями пргнозування стану оперованої матки у вагітних при ультразвуковому дослідженні є товщина тканин нижнього сегменту не менше 5 мм при його рівномірності і відсутності значної переваги ехощильних включень.

• Оцінка стану васкулярізації зони попереднього розрізу матки провотиться з застосуванням енергетичного доплера і кольорового доплерівського картування з підрахуванням судин діаметром 0,5-2,0 мм в одиниці площі та визначенням коефіцієнту васкулярізації (КВ) виходячи з математичної умови КВ=X:Y, де X - кількість судин в1СМІ за енергетичною доплерометрією; Y - кількість судин в 1СМІ за кольоровою доплерометрією.

• Найбільш інформативним в прогнозуванні природного розродження при вагітності є комплексне визначення стану оперованої матки при доношеному або наближеному до доношеного терміні вагітності, що включає акушерське обстеження, визначення критеріїв спроможності рубця на матці за допомогою ультразвукового дослідження в поєднанні з визначенням васкулярізації зони попереднього розрізу матки за допомогою доплерівських методів обстеження.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Воронін К.В., Потапов В.О., Колобова О.В., Пономаренко І.А., Резніченко В.В., Черненко Д.В. Прогноз природного розродження у вагітних з оперованою маткою // Медичні перспективи. - 2003. - т.8. - №2. - С. 80-83.

2. Воронін К.В., Громова О.В., Пономаренко І.А., Черненко Д.В. Сонологічна характеристика рубцевої тканини після кесаревого розтину // Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Вип. 9. - Київ-Луганськ. - 2003.- С.17-20.

3.Воронін К.В., Пономаренко І.А., Резниченко В.В., Черненко Д.В. Морфофункциональная оценка рубца на матке после кесарева сечения //Зб. наук. праць “Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики”. - Вип.11. - Київ-Луганськ. - 2004.- С.32-37.

4. Воронин К.В., Козлов В.А., Черненко Д.В. Морфологические и биофизические особенности оперированой матки// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України - Київ: Інтермед, 2004.- С.88- 91.

5. Воронін К.В., Черненко Д.В., Колобова О.В. Застосування препарату Лоразидим для профілактики “хвороби оперованої матки” після повторного кесарського розтину// Вісник наукових досліджень.- №4.-2005.- С.37-38.

6. Воронин К.В., Черненко Д.В., Котенко Е.П., Колобова О.В. Прогностическая модель естественного родоразрешения у беременных с оперированой маткой// Зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України - Київ: Інтермед, 2006.- С.117-120.

7. Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00. Спосіб прогнозування шляху розродження вагітної: Патент №19767 України МПК А 61 В 5/00/ Черненко Д.В., Пономаренко І.А., Воронін К.В. - № u 2006 09 264; Заявл. 22.08.2006; Опубл. 15.12.2006; Бюл. № 12.