Прогноз та профілактика маткових кровотеч у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні - Автореферат

Прееклампсія - це патологічний стан, який ускладнює протікання вагітності та характеризується порушенням судинної, нервової, ендокринної, імунної систем, гомеостазу, гемостазу, порушенням функції нирок, печінки, плаценти, головного мозку. Прееклампсія розглядається як системна ендотеліальна дисфункція, яка супроводжується активацією тромбоцитарно-судинної ланки гемостазу, з системною запальною реакцією, з підвищеною продукцією прозапальних та зниженням протизапальних цитокінів [M. Кровотеча більше 1000 мл при кесаревому розтині зустрічається в 14 разів частіше, ніж при розродженні природним шляхом (70,4%) [П.М. Мета дослідження: визначити деякі патогенетичні механізми гіпотонії матки у жінок з прееклампсією, розродженних кесаревим розтином, на основі вивчення імуноцитокінового статусу, електронномікроскопічної структури міометрія і плаценти, внутрішньоутробного стану плоду, гомеостазу та гемостазу. На основі отриманих даних розробити методи профілактики маткових кровотеч до та під час операції кесаревого розтину у жінок з прееклампсією.Для досягнення поставленої мети нами було обстежено 282 вагітні жінки, яким проведено кесарів розтин, де вивчались перебіг вагітності, операції та післяопераційного періоду. Перша група (114 випадків) була контрольною з фізіологічним протіканням вагітності, друга (64 випадки) - прееклампсія середнього ступеня важкості і третя (104 випадки) - важка прееклампсія. З них: 5 жінок без гестозу (контрольна група), у 5 - спостерігалась прееклампсія середнього ступеня важкості та у 5 - важка прееклампсія. Для гістологічного дослідження брали шматочки з центральної та парацентральної зон плаценти в 15 випадках при фізіологічних пологах (контрольна група), в 54 - середньої важкості прееклампсії та 73 - важкої прееклампсії. Тобто, чим довше пролонгується вагітність у жінок з прееклампсією, тим частіше спостерігається гіпотонія матки після кесаревого розтину.Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%). У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (CD3 знижувались на 19,67% та 57,85%; CD4 на 52,96% та 31,38%; CD8 на 60,8% та 39,1%; CD16 підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією повязано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В виявляється частіше - в 5,75 та 4,29 рази; позитивний етаноловий тест зустрічається частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів - на 10,0%, ОЦК - на 13,0%, ОЦЕ - на 15,8%, ОЦП - на 11,4%, гематокриту - на 14,0%). Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією, розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину, дають можливість суттєво знизити патологічну крововтрату і є резервом зниження материнських втрат.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення наукового завдання - визначення патогенетичних механізмів ранньої та пізньої гіпотонії матки у жінок з прееклампсією розроджених кесаревим розтином. Розроблені профілактичні та лікувальні заходи.

1. Гіпотонія матки у породілей з прееклампсією середнього ступеня важкості після кесарева розтину спостерігалась в 4,7 разів (12,3%) частіше, а з важкою прееклампсією в 6,6 разів (17,3%) частіше в порівнянні з контрольною групою (2,62%) і в 1,75 раза частіше при доношеній вагітності у жінок з важкою прееклампсією (20,3%) в порівнянні з передчасно розродженими (11,4%).

2. У вагітних з прееклампсією спостерігалось пригнічення клітинного імунітету (р<0,05) (CD3 знижувались на 19,67% та 57,85%; CD4 на 52,96% та 31,38%; CD8 на 60,8% та 39,1%; CD16 підвищувався при важкій прееклампсії на 46,88%). Спостерігалось значне підвищення рівня прозапальних цитокінів (р<0,05), (ІЛ-1в на 72,4% та 84,5%; ІЛ-2 - на 54,1% та 77,5%; ІЛ-6 - на 88,3% та 91,3%; ФНП-б - на 71,6% та 82,2%), яке обумовлене автоімунними реакціями та явищами ендотоксикозу.

3. Порушення скоротливої функції матки у жінок з прееклампсією повязано з мікроциркуляторними розладами і гіпоксією в міоцитах та сполучній тканині з подальшим фіброзом і структурними дефектами колагенового судинного матрикса з розвитком ендотеліозу.

4. У жінок з прееклампсією спостерігаються патоморфологічні зміни в плаценті - незрілі ворсини (29,6% та 95,8%), вогнищеві крововиливи (88,8% та 88,9%), звуження міжворсинчатого простору (51,8% та 98,6%), вогнищеві інфаркти в паренхимі плаценти (18,5% та 47,9%), артеріопатії (72,2% та 94,5%) (р<0,05). Усі ці зміни обєктивно відображають показники КТГ - які знижуються на 24,3% та 34,4%; дані біофізичного профілю - прогресуючий дистрес плода; доплерометрії (підвищення ІР,ПІ,С/Д в пуповинній артерії та зниження в середній мозковій артерії) та плацентографії(третя ступінь зрілості плаценти - 80,0% при важкій прееклампсії в терміні вагітності 34,2±1,8 тижня).

5. У вагітних з прееклампсією прогресує хронічний ДВЗ-синдром з явищами гіперкоагуляції (тромбоцити знижуються на 16,6% та 22,16%; позитивний фібриноген В виявляється частіше - в 5,75 та 4,29 рази; позитивний етаноловий тест зустрічається частіше в 7,9 та 7,93 разів, час згортання крові підвищується на 18,9% та 30,16%, скорочується АЧТЧ на 17,4% та 30,7%) та гіповолемії у породіль з важкою прееклампсією (зниження гемоглобіну на 18,6%, еритроцитів - на 10,0%, ОЦК - на 13,0%, ОЦЕ - на 15,8%, ОЦП - на 11,4%, гематокриту - на 14,0%). Використання рефортану у вагітних з прееклампсією посилює гемодилюцію з відновленням мікроциркуляції, у породілей при появі коагулопатії (час згортання крові > 7 хв, АЧТЧ > 42-45 сек) протипоказано. При патологічній крововтраті плазмозамінником вибору є гелофузин, який не пригнічує згортання крові, адекватно відновлює ОЦК.

6. Розроблені заходи інтраопераційної профілактики та лікування ДВЗ-синдрому у жінок з прееклампсією, розроджених сучасними технологіями кесаревого розтину, дають можливість суттєво знизити патологічну крововтрату і є резервом зниження материнських втрат.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Розродження жінок з прееклампсією за показаннями з боку матері та плода проводиться раціональним способом кесаревого розтину (патенти 36075А; 43612А; 50317А П.П. Григоренко та співавт., 2001, 2002, 2003). У вагітних з важкою прееклампсією та ознаками порушення мозкового кровообігу доопераційна підготовка проводиться на протязі 2-3 годин з подальшим оперативним розродженням.

Інтраопераційна профілактика ДВЗ-синдрому у жінок з важкою прееклампсією включає: 1.Свіжу заморожену плазму 250-500 мл. 2. Рефортан 500 мл (до 20 мл/кг маси на добу). 3. Контрикал 30-50 тис. 4. Етамзилат (діцинон 12,5% 2,0) 16-20 мл.

Після кесаревого розтину:1. Лікарський нагляд протягом 2-4 годин (контроль гемодинаміки, діурезу, стану матки) з подальшим інтенсивним спостереженням на протязі 1-2 діб. 2.Дозо-ване введення окситоцину 1,0 (5 од) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (16-18 крап/ хв). 3. При ознаках гіпотонії матки підвищення дози утеротоніків (окситоцин 4-5 мл (20-25 од)) на 400 мл ізотонічного розчину хлориду натрія до 30 крап/хв. 4. Зовнішній масаж матки. 5. Внутрішнє вагінальне дослідження (при наявності згортків у порожнині матки - пальцеве або істру-ментальне видалення, ватномарлевий тампон з ефіром в порожнину матки (по типу кюретажа), потім в заднє склепіння. Якщо протягом 40-50 хвилин від консервативних заходів немає ефекту (крововтрата в межах 1200-1500 мл), проводиться релапаротомія під контролем проби Лі-Уайта. Якщо кров згортається, достатньо провести суправагінальну ампутацію матки без придатків з дренуванням черевної порожнини (задній дугласів простір), а якщо кров не згортається - просту екстирпацію матки без придатків незалежно від крововтрати.

При ознаках ДВЗ-синдрому - кровотечі з параметріїв, яка не зупиняється при використанні гемостатичної губки, проводиться перевязка внутрішніх клубових артерій з подальшим дренуванням черевної порожнини для контролю гемостазу. Оперативне втручання контролюється показниками гемостазу (час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий індекс, рівень фібриногену, тромбоцитів, АЧТЧ та ін.). Лікування ДВЗ-синдрому включає: 1. Свіжу заморожену плазму 1000-3000 мл (10-20 мл/кг маси, загальний білок крові не нижче 50 г/л). 2. Кріопреципітат 4-6 доз (фактори І, VII, VIII, VIII-ФВ (Віллебранда), ХІІІ та фібронектин). 3. Сандостатин (аналог гормону соматостатину) блокує синтез серотоніну та панкреатичних протеаз, стимулює судиннотромбо-цитарний гемостаз (1 мл - 50-100 мкг синтетичного октапептиду). На 200 мл 0,9% хлориду натрію 2 мл сандостатину внутрішньовенно, повторити через 6-8 годин при порушенні згортання крові. 4. Гелофузин 20-150 мл/кг маси на добу (рефортан при масивних крововтратах протипоказаний). 5. Етамзилат - 20 мл внутрішньовенно, повторне введення через 4-6 годин (підсилює адгезивність та агрегацію тромбоцитів). 6. Контрикал 100 тис/год під контролем проби Лі-Уайта (добова доза до 2 г). 7. Ново-Севен (рекомбінантний людський VII фактор (конвертин) - 120 КМО/флакон, 2,4 мг 3,4 мл води для інєкцій, внутрішньовенно за 2-5 хвилини, кожних 2 години до згорання крові (проба Лі-Уайта та АЧТЧ). 8. Гемотрансфузія (еритроцитарна маса 0-3 доби заготовки), відмиті еритроцити при дефіциті ОЦК 30,0-35,0% (крововтрата >1500 мл, Нв <70 г/л). 9. ПАМБА (параамінометил бензойна кислота 5 мл - 50 мг), інгібітор фібринолізу, внутрішньовенно 10 мл (100 мг). Повторне введення через 2-3 години під контролем проби Лі-Уайта. 10. Тромбо-концентрат - тромбоцити в крові 100-50х109/л. Цільна кров при IV ст. геморагічного шоку (повне незгортання крові) посилює поліорганну недостатність за рахунок гемолізу еритроцитів за межами судинного русла. Компонентна гемотрансфузія повинна складати в співвідношенні плазми до еритроцитів 3:1 (В.И. Воробьев и соавт., 2000; А.Д. Макацария и соавт., 2002).

1. Богачов Е.І., Григоренко А.П. Особливості гомеостазу у жінок з прееклампсією при оперативному розродженні // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2004. - № 3. - С.12-14 (автором проведено збір матеріалу, узагальнення результатів).

2. Григоренко П.П., Богачов Е.І. Ефективність плазмозамінників при відновленні крововтрати у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 1. - С.67-68 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів).

3. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Вплив прееклампсії у вагітних жінок на стан внутрішньоутробного плода // Вісник Вінницького національного університету ім.

М.І. Пирогова. - 2005. - № 2 (9). - С.246-249 (автором проведено обстеження хворих та оцінка результатів, підготовка до друку).

4. Григоренко П.П., Богачов Е.І., Григоренко А.П. Стан імунної системи у вагітних та породілей з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 1. - С.79-82 (автором проведено забір матеріалу, статистична обробка даних, узагальнення).

5. Богачов Е.І., Григоренко П.П., Григоренко А.П. Клініко-діагностичне значення інтерлейкінів у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. - 2006. - № 2 (6). - С.48-51 (автором проведено аналіз літератури, підбір хворих, статистична обробка даних, підготовка до друку).

6. Богачов Е.І. Особливості гістологічної структури міометрія у жінок з прееклампсією, розроджених кесаревим розтином // Вісник наукових досліджень. - 2006. - № 2. - С.39-42.

7. Ультраструктурні зміни в міометрії у вагітних жінок з важкою прееклампсією, розроджених кесаревим розтином / Е.І. Богачов, К.С. Волков, О.Г. Курик, П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський // Вісник морфології. - 2007. - № 1 (13). - С.56-60 (автором проведено забір та аналіз матеріалу, підготовка до друку).

8. Деклараційний патент на корисну модель 9203 Україна МПК А61В17/00 Спосіб діагностики спроможності рубця на матці після кесарева розтину у жінок з природнім розродженням / П.П. Григоренко, А.Г. Ропотан, А.Ф. Якубовський, А.П. Григоренко, Е.І. Богачов (Україна) № 200501568, заявлено 21.02.2005, опубліковано 15.09.2005. - Бюл.№ 9. - 2 с. (автору належить основна ідея, клінічні спостереження).

9. Особенности плазмозамещающей терапии у женщин с тяжелой преэклампсией родоразрешенных кесаревым сечением / А.Ф. Якубовский, П.П. Григоренко, Э.И. Богачов, А.П. Григоренко // Тр. Крымского медицинского университета им. С.И.Георгиевского. -2005. - Т.141, ч.2. - С.187 (автором проведено аналіз результатів, підготовка до друку).

10. Профілактика ранніх та пізніх ускладнень при плановому та ургентному кесаревому розтині / П.П. Григоренко, А.Ф. Якубовський, А.П. Григоренко, Е.І. Богачов, О.П. Засад-нюк // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ, 2006. - С.154-157. (автором здійснено впровадження розробленого способу кесаревого розтину та оцінку його ефективності).

11. Кесарів розтин у жінок з важкими пізніми гестозами, профілактика ускладнень / П.П. Григоренко, Е.І. Богачов, А.П. Григоренко, А.Г. Ропотан, А.Ф. Якубовський // Метод. рекомендації.-Хмельницький, 2006. - 16 с (автором проведено збір матеріалу, підготовка до друку).

12. Богачов Е.І. Особливості кореляційної залежності імуноцитокінового статусу у жінок з важкою прееклампсією // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. -Київ, 2007. - С.56-61.