Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей у больных хирургического профиля - Методичка

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬТромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у 33 % больных и возрасте старше 40 лет, перенесших лапаротомию (продолжительность 1 час и более), у 26% больных (при тех же условиях) после торакотомии, у 36 % пациентов, оперированных на почке или мочеточнике, у 54 % мужчин, подвергнутых чрезпузырной аденомэктомии, у 50-78 % лиц, перенесших протезирование тазобедренного сустава и в 57 96 наблюдений после хирургических вмешательств на коленном суставе. Порождаемая тромбозом глубоких вен тромбоэмболия легочной артерии обуславливает от 10 до 25 % летальности в хирургических стационарах и является одной из наиболее частых причин смерти больных с благоприятным прогнозом жизни. У 60-87 % лиц, перенесших распространенный тромбоз вен голени, и у 90-95 % больных после илиофеморального тромбоза, в сроки от 3 до 5 лет развивается хроническая венозная недостаточность пораженной конечности. Эффективная профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей не только предупреждает развитие его опасных последствий (нередко с летальным исходом), но и выгодна экономически:лечение тромбоэмболических осложнений в 2-3 раза дороже, чем их предупреждение. Ведущую роль в образовании тромба играют гиперкоагуляиия (активаиия факторов IX, X, XII, тромбина), угнетение фибринолиза (снижение выработки плазмина и его активаторов), повышение адгезивных свойств тромбоцитов, уменьшение линейной и объемной скорости кровотока в глубоких венах нижних конечностей, поражение сосудистой стенки.Больные отрицают перенесенные ранее тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболию легочной артерии. Тромбоз глубоких вен (по данным накопления 1251-фибриногена) и симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии регистрируются у 10 и 0,7 % больных соответственно. Симптоматическая тромбоэмболия легочной артерии регистрируется у 2 % больных; тромбоэмболия, как причина смерти - в 0,8 % наблюдений. Эту группу составляют пациенты независимо от возраста и длительности операции, у которых при осмотре ног выявляются признаки хронической венозной недостаточности (варикозное расширение поверхностных вен, отек голени, трофические расстройства кожи и др.), либо, в случае отсутствия таковых, в анамнезе у этих больных имеется тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии. Оперированные, у которых сочетаются такие факторы риска как, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, ожирение, возраст старше 60 лет и длительная (более 2 часов) операция - в наибольшей степени предрасположены к тромбозу глубоких вен.Препараты этой группы - фраксипарин (Франция), логипарин (Дания), эмболекс (Германия), фрагмин (Швеция), клексан (Франция) и другие обладают высокой анти-Ха активностью, что и предопределило область их применения - профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии. Препарат вводят подкожно один раз в сутки в индивидуальной (для фраксипарина 7 500 ЕД) дозе. Первую инъекцию делают за 12 либо 2 часа до начала операции (вечером, или утром), следующие - через каждые 24 часа. По той причине, что низкомолскулярный гепарин не вызывает изменении традиционной коагулограммы, ограничиваются одно кратным на протяжении недели исследованием времени свертываемости крови, показателей гематокрита, гемоглобина, числа тромбоцитов и эритроцитов.Общая частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей под влиянием декстрана (независимо от молекулярной массы) снижается незначительно. Ввиду редкости тромбоэмболичсских осложнении у этой категории оперированных, медикаментозные способы профилактики не показаны. Если последнею нет, то профилактику проводят с помощью обычною гепарина в режиме мини-доз, либо одного из декстранов. Вводят гепарин в режиме больших доз (при условии, что риск опасного кровотечения не превысит риск развития тромбоза), либо низкомолекулярный гепарин дважды в сутки. Если возможности для осуществления адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции ограничены, то назначают гепарин в режиме мини-доз.