Профилактика и лечение прогрессирующей стенокардии - История болезни

Образец оформления титульного листа учебной истории болезни УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТНа момент поступления: беспокоят боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие приступами. Со стороны ССС на боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие приступами. Считает себя больной с 2003 года, когда после физической нагрузки (ходьба до 500 метров) стали возникать кратковременные интенсивные боли в левой половине грудной клетки жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо. Больная для купирования этих болей самостоятельно стала принимать нитроглицерин (в таблетках под язык). 8 мая утром больная проснулась от боли за грудиной, приняла 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался.Электрическая ось сердца отклонена влево. Во II, III, AVF отмечается подъем ST выше изолинии. Ээритроциты - 4,4*1012, Hb - 129 г/л, ЦП - 0,89, лейкоциты - 4,2*109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 71%, лимфоциты - 56%, моноциты - 2%, СОЭ - 52 мм/ч, алкоголя нет. Билирубин общий - 10.2 ммоль/л, Билирубин прямой - 0.8 ммоль/л, Сахар-5.0 ммоль/л, Мочевина - 6.9 ммоль/л, АЛТ - 15 Е/л, АСТ - 27 Е/л, Креатинин - 0,089 ммоль/л, Калий - 4.8 ммоль/л, ЛДГ - 325 Е/л Кол-во - 100 мл, цвет соломенно-желтый, прозрачная, отн. плотность - 1036, белка, сахара и глюкозы нет, лейкоциты - 5-6.В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности: стенокардия сердечный медикаментозный терапия • боль, как правило (за редким исключением), - чрезвычайно сильная, подчас невыносимая, обычно давящая, сжимающая. Больные весьма образно описывают болевые ощущения, характеризуя их как "взяли в тиски», «на грудь положили плиту", реже разрывающая, жгучая, неопределенная по характеру; Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания; Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардиче-ской она имеет свои особенности: • при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца.На основании жалоб (на боли за грудиной давящего, сжимающего характера и иррадиирующие в левое плечо, руку, левую лопатку (с онемением), возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Боли уменьшаются при принятии вертикального положения (сидя, стоя). После приступа больная чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит. Одышка с затруднением вдоха, возникает после физической нагрузки и во время приступа, продолжительность приступа - от 5 до 15 минут), данных anamnesis morbi (считает себя больной с 2003 года, когда после физической нагрузки (ходьба до 500 метров) стали возникать кратковременные интенсивные боли в левой половине грудной клетки жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо.3.Медикаментозная терапия: При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует b-адреноблокатор эгилок, назначенный по 25 мг 2 раза в день. С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты.Пациентка после интенсивного курса терапии сможет продолжать работать, однако рекомендуется уменьшить нагрузки.Основной профилактикой по снижению прогрессирования данной патологии является снижение физической и психоэмоциональной нагрузок, пребывание на свежем воздухе, а также мониторинг АГ и регулярный прием антиангинальных препаратов.Больная предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили ее накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности. Один из этих приступов возник ночью. Объективно: пульс 68 уд/мин, ЧДД 18 в мин, АД 130/80 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.Дата выписки: 4.Выставленный клинический диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия (от

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК (общий белок, билирубин общий и прямой, сахар, мочевина, АЛТ, АСТ, креатинин, калий, ЛДГ)

4. ЭКГ

5. Коагулограмма

6. Рентгенограмма органов грудной клетки.

9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ