Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок - Диссертация

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наукТаким чином, не вирішеною проблемою тромбопрофілактики у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок слід вважати визначення патогенетичних валідних щодо травми факторів згортання крові з урахуванням їх залежності від характеру адаптаційних механізмів на механічні ушкодження на тлі застосування різних антикоагулянтів у динамиці, що обумовило актуальність дослідження. Стосовно цього концепція роботи полягає в тому, що підвищення ефективності тромбопрофілактики у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, включаючи зниження летальності, тривалості лікування, кількості ускладнень та їх попередження повинно бути патогенетично обґрунтоване в залежності від стану системи згортання крові в кожний період хвороби, а також врівноважених механізмів гемостазу у хворих на механічне ушкодження. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували еноксапарин натрію по 0,5 мг/кг на добу протягом лікування. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували рівароксабан по 10 мг на добу протягом лікування. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували рівароксабан по 15 мг на добу протягом лікування.Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА присутні наступні патогенетичні ланки: активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниження фібринолізу; плазмова ланка - зниження синтезу плазміну, антиромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів, підвищення активності інгібіторів плазміногену; судинна ланка - ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення синтезу вазодилятаторів (синтезу оксиду азоту, простацикліну) [61, 62, 74, 93]. Тромб утворюється, коли порушується рівновага між тромбогенними факторами та захисними механізмами гемостазу [54, 96, 122, 147]. Тромби, які утворюються в зонах повільного та помірного кровотоку, є сумішшю еритроцитів, фібрину та тромбоцитів (змішані тромбоцитарно-фібринові тромби) [4, 24, 90, 118]. Лейкоцити притягуються до тромба хемотаксичними факторами, які продукуються в крові в ході активації тромбоцитів, і акумулюються навкруги тромбоцитарних агрегатів у тромбі. Тромб розчиняється фібринолітичними ферментами (наприклад, плазміном), які утворюються під впливом тканинного активатору плазміногену та урокінази, які виділяються ендотеліальними клітинами, а також еластазами, які продукуються лейкоцитами.При переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок найчастіше можливе виникнення ускладнень у вигляді кровотечі, шоку, синдрому тривалого стискання, жирової емболії, ТГВ, ТЕЛА. Після операцій з приводу переломів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок також найчастіше можлива кровотеча, жирова емболія та тромбоемболічні ускладнення. Хворі з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, по даним Українського Національного Консенсусу, відносяться до групи високого ризику виникнення тромбозу глибоких вен гомілки (40-80 %), тромбозу глибоких вен клубово-стегнового сегменту (10-30 %), фатальної ТЕЛА (1-5 %) [3, 52, 162, 204]. Жирова емболія морфологічно виявляється у хворих з переломами довгих трубчастих кісток в 90 % випадків, але лише в 3-4 % випадків розвивається клініка синдрому жирової емболії. В сучасних роботах наводять дані про 3-13 % летальних випадків при синдромі жирової емболії.Для абсолютної більшості захворювань альтернативою широкого застосування профілактичних заходів може бути поєднання діагностичного скринінгу та адекватного лікування. Поява нових, більш точних і інформативних методик сприяло суттєвим змінам переліку лабораторних методів дослідження системи гемостазу, для оцінки якої в теперішній час використовують наступні тести: Плазмова коагуляційна система: скрінінгові тести - міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС); протромбіновий час (ПЧ); тромбіновий час (ТЧ); визначення вмісту фібриногену; тести факторів згортання (ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, Х, VII, V) - визначення активності факторів згортання; визначення концентрації факторів згортання; тести виявлення маркерів активації - фрагменти протромбіну; комплекс тромбін-антитромбін ІІІ; фібрин-мономери; фібрінопептиди; тести визначення маркерів інгібірування - антитромбін ІІІ; протеін С; протеін S; патологічні інгібітори [77, 88, 102, 144].

Зміст

Вступ

Розділ 1. Огляд літератури. Тромбоемболічні ускладнення в травматології, їх діагностика та профілактика

1.1 Фактори ризику та патогенез тромбоутворення

1.2 Ускладнення у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

1.3 Лабораторний контроль стану системи гемостазу

1.4 Інструментальні методи дослідження гемостазу

1.5 Профілактика "венозного тромбоемболізму"

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження

2.1 Матеріал дослідження

2.2 Методи дослідження

2.3 Методи лікування

2.4 Статистична обробка результатів дослідження

Розділ 3. Стан системи гемостазу перед оперативним втручанням у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

3.1 Результати дослідження хворих при надходженні до стаціонару

3.2 Реакція системи гемостазу на функціональну пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок в передопераційному періоді

3.3 Стан системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок після проведення заходів профілактики тромбогеморагічних ускладнень у доопераційному періоді

Розділ 4. Стан системи гемостазу після оперативного втручання у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

4.1 Застосування еноксапарину 0,5 мг/кг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.2 Застосування ривароксабану 10 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.3 Застосування ривароксабану 15 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.4 Порівняльна характеристика показників системи гемостазу між групами в післяопераційному періоді

Розділ 5. Заключна частина

Висновки

Список використаних джерел

Перелік умовних скорочень