Прецизионная техника в хирургическом лечении больных с метастатическими очаговыми образованиями печени - Автореферат

Кубанский государственный медицинский университет Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ). Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Мануйлов Александр Михайлович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич;За последние годы отмечается тенденция к росту онкозаболеваемости, в структуре которой в 1990 г . злокачественные очаговые образования печени (ЗООП) занимали 8-ое место среди наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, а в 1995 г .-уже 5-ое [В.Ф. Наилучшие показатели выживаемости у больных с изолированным метастатическим поражением печени, подвергшимся резекциям различного объема, были получены при выполнении сегментэктомий и экономных атипичных резекций - по данным хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы Российского Онкологического Научного Центра им. Мы видим перспективу в широком применении экономных органосохраняющих резекций при лечении злокачественных метастатических опухолей печени с сочетанным использованием прецизионных хирургических технологий (ПХТ). Осуществление предоперационной селективной портальной деваскуляризации (ПСПД) пораженных сегментов печени под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем за 3-4 суток до основного этапа - резекции печени, не успев вызвать развитие компенсаторной викарной гипертрофии остающейся части, способствует образованию четких демаркационных границ портальной ишемии и ведет к редукции эмболизированных сегментов [В.А. 4) Исследовать и оценить эффективность комплексного применения аргоноусиленной электрокоагуляции, ультразвукового дезинтегратора тканей, системы «LIGASURE TM», гемостатических пластин и интраоперационного ультразвукового исследования при хирургическом лечении больных с метастатическими очаговыми образованиями печени.При этом пережатие гепатодуоденальной связки во время резекций применялось практически у всех больных I группы на различных этапах операции (преимущественно во время диссекции паренхимы). У больных II группы прием Прингла также применялся, но в основном на завершающем этапе операции - перед аппликацией гемостатических пластин и с меньшей продолжительностью. Также определялись значения иммунорегуляторных индексов (ИРИ) супрессии (CD 4 / CD 8 ) и показателей, характеризующих фагоцитарную активность в следующие сроки: с момента получения травмы (эмболизации ветвей воротной вены) до относительного восстановления исходного гомеостаза, т.е. периода достижения срочной адаптации (на 4-ые сутки после ПСПД) в основной группе, а также на 7-ые сутки после резекции печени в обеих группах. Примечания: ¦ - (% /абс. число х 10%); * - представлены достоверные отличия в основной группе на 7-ые сутки после резекции печени по сравнению с группой контроля (p <0,05); подчеркнутые значения показателей означают достоверные отличия по сравнению с исходным уровнем в обеих группах (p <0,05); жирным контуром выделены значения исследуемых показателей основной группы после резекций, имеющие достоверные отличия от значений, полученных на 4-ые сутки после ПСПД (p <0,05), (summary t - test по Стьюденту). Примечания: ¦ - иммуноглобулин; * - представлены достоверные отличия в основной группе на 7-ые сутки после резекции печени по сравнению с группой контроля (p <0,05) ; подчеркнутые значения показателей означают статистически достоверные отличия по сравнению с исходным уровнем в обеих группах (p <0,05), (summary t - test по Стьюденту).Предоперационная селективная портальная деваскуляризация пораженных метастазами сегментов печени может быть надежно выполнена под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем. Применение селективной портальной деваскуляризации сегментов перед резекцией печени у больных с метастатическими опухолями позволяет определить оптимальный объем удаляемой части печени за счет образования демаркационных границ портальной ишемии и выполнить органосохраняющий вариант хирургического вмешательства с минимизацией интраоперационной кровопотери. Селективная портальная деваскуляризация печени, выполненная за несколько суток (до 4) до резекции сегментов печени, позволяет позитивно влиять на адаптационную роль организма, что проявляется в тенденции к увеличению Т-лимфоцитов до 67,1%, В-лимфоцитов до 22,1%; повышении уровня иммуноглобулинов класса G, A и М, а также в повышении фагоцитарной активности нейтрофилов в постэмболизационном периоде.

Одним из основных показателей, характеризующих эффективность применения комплекса ПХТ и методики ПСПД пораженных сегментов печени, являлась интраоперационная кровопотеря (см. рис.1.). В основной группе средние значения интраоперационной кровопотери были ниже, чем в контрольной группе практически в два раза (650 мл против 1400 мл), р<0,01.

Рис.1. Интраоперационная кровопотеря при резекциях печени в сравниваемых группах.

Примечания: Гр. I - контрольная группа, Гр. II - основная группа; Median - медиана, 25%-75% - 25 процентиль-75 процентиль, Non - Qutlier Range - размах квартилей.

При этом пережатие гепатодуоденальной связки во время резекций применялось практически у всех больных I группы на различных этапах операции (преимущественно во время диссекции паренхимы). У больных II группы прием Прингла также применялся, но в основном на завершающем этапе операции - перед аппликацией гемостатических пластин и с меньшей продолжительностью. Частота использования приема Прингла во время операций и общее время печеночной ишемии у сравниваемых групп приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Использование приема Прингла во время резекций у обследованных больных (n =27)

Показатель I группа (n=14) II группа (n=1 3 )

Применение приема Прингла, чел.(%) 14 (100) 11 (73,3) *

Общее количество применений 34 12

Примечание: * - представлено достоверное отличие от показателей контрольной группы (р<0,05), (difference test ).

Таблица 2. Общее время печеночной ишемии, вызванное пережатием гепатодуоденальной связки (n =27)

Показатель I группа (n=14) II группа (n=1 3 )

Применение приема Прингла, чел.(%) 14 (100) 11 (73,3) *

Общее количество применений 34 12

Примечания: такие же, как на рис. 1.

Как видно из данных таблиц, средние значения продолжительности ишемии печени в результате применения приема Прингла у больных II группы были ниже, чем в I группе почти в 5 раз (4 мин против 20,5 мин). В I группе наблюдалась умеренная прямая корреляционная зависимость между развитием печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде и временем интраоперационной ишемии печени.

У пациентов сравниваемых групп во время резекций производилась аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов с помощью аппарата «Cell Saver». Показанием к его развертыванию была кровопотеря более 700 мл. Не смотря на применение реинфузии с помощью «Cell Saver» у всех пациентов группы контроля, трансфузии компонентов крови осуществлялись также во всех случаях в данной группе. Тогда как во II группе необходимость в гомологичных интраоперационных трансфузиях возникла у 4 пациентов (30,8%), а «Cell Saver» развертывался в 3 (23,08%) наблюдениях. Потребовалось достоверно меньшее количество упаковок эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы (p<0,05) для восполнения кровопотери во время операции у больных II группы.

Итак, можно судить о высокой эффективности методики ПСПД и применения комплекса ПХТ во время выполнения экономных резекций печени по поводу злокачественных опухолей метастатического характера уже во время операции.

В комплекс стандартных исследований была включена оценка иммунограммы с определением следующих кластеров дифференцировки (CD): CD 3 (Т-лимфоциты), CD 4 (Т-хелперы / индукторы), CD 8 (Т-супрессоры / цитотоксические лимфоциты), CD 20 (В-лимфоциты / антигенпредставляющие клетки).

Также определялись значения иммунорегуляторных индексов (ИРИ) супрессии (CD 4 / CD 8 ) и показателей, характеризующих фагоцитарную активность в следующие сроки: с момента получения травмы (эмболизации ветвей воротной вены) до относительного восстановления исходного гомеостаза, т.е. периода достижения срочной адаптации (на 4-ые сутки после ПСПД) в основной группе, а также на 7-ые сутки после резекции печени в обеих группах.

Динамика показателей иммунного статуса дана в таблицах 4, 5 и 6.

Как мы видим, исходные значения показателей иммунограммы в сравниваемых группах не имели достоверных отличий между собой.

В результате изучения клеточного иммунитета в постэмболизационном периоде у пациентов основной группы выявлены следующие особенности протекания стрессовой адаптационной реакции: достоверное увеличение числа лейкоцитов до 10,5х10 9 /л, лимфоцитов до 21,7%; тенденция к увеличению Т-лимфоцитов до 67,1%, В-лимфоцитов до 22,1%.

Таблица 4. Основные показатели ( M ± ?;± m ) клеточного звена иммунитета у обследованных больных ( n =27)

Примечания: ¦ - (% /абс. число х 10%); * - представлены достоверные отличия в основной группе на 7-ые сутки после резекции печени по сравнению с группой контроля (p <0,05); подчеркнутые значения показателей означают достоверные отличия по сравнению с исходным уровнем в обеих группах (p <0,05); жирным контуром выделены значения исследуемых показателей основной группы после резекций, имеющие достоверные отличия от значений, полученных на 4-ые сутки после ПСПД (p <0,05), (summary t - test по Стьюденту).

Таблица 5. Динамика показателей ( M ± ?; ± m ) гуморального иммунитета у обследованных больных ( n =27)

Примечания: ¦ - иммуноглобулин; * - представлены достоверные отличия в основной группе на 7-ые сутки после резекции печени по сравнению с группой контроля (p <0,05) ; подчеркнутые значения показателей означают статистически достоверные отличия по сравнению с исходным уровнем в обеих группах (p <0,05), (summary t - test по Стьюденту).

При изучении гуморального звена иммунитета в основной группе после эмболизации ветвей ВВ было выявлено достоверное повышение уровня иммуноглобулинов класса G, A и менее выраженное повышение иммуноглобулина M по сравнению с исходным уровнем. В группе контроля, напротив, мы наблюдали снижение иммуноглобулинов G , А в послеоперационном периоде.

Таблица 6. Динамика показателей ( M ± ?; ± m ), отражающих фагоцитарную функцию у обследованных больных (n=27)

Примечания: достоверные отличия обозначены так же, как в таблице 5.

При изучении показателей фагоцитарной активности, было выявлено достоверное повышение индекса фагоцитоза после ПСПД и тенденция к повышению остальных показателей по сравнению с группой контроля, где наблюдалась тенденция к снижению большинства показателей после резекции печени. В послеоперационном периоде у пациентов, которым применялось двухэтапное хирургическое лечение, была зафиксирована более быстрая нормализация ИРИ, иммуноглобулинов класса A , G , M .

Итак, был выявлен эффект иммуностимуляции после выполнения ПСПД в основной группе, выражавшийся в повышении числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций с нормализацией показателя иммунорегуляторных отношений хелперов и супрессоров после резекции печени, а также в более раннем восстановлении концентрации иммуноглобулинов всех классов и повышении фагоцитарной активности нейтрофилов в постэмболизационном периоде.

Блокируя с помощью ПСПД портальное русло сегментов, содержащих метастатические очаги (см. рис. 2.), мы добивались существенного снижения интраоперационной кровопотери при последующих резекциях, за счет развивающейся ишемии паренхимы печени, окружающей подлежащий удалению очаг.

Рис.2. Портограммы б-ой М., 63 лет с метастатическим поражением VI и VII сегментов.

Примечания: а - обзорная портограмма, выполненная до эмболизации; б - контрольная портограмма после селективной эмболизации ветвей воротной вены VI и VII сегментов.

Причем во всех случаях применения данной методики демаркационная граница индуцированной эмболизацией ишемии проходила на расстоянии не менее 1 см от определяемых границ злокачественного очага, что соответствовало требованиям онкологической курабельности.

Даже визуально, еще до оценки общей кровопотери, кровоточивость паренхимы была заметно снижена, чем при традиционном выполнении резекций, за счет запустевания сосудов портальной системы, вызванных ПСПД. При этом техника выполнения резекций сводилась к фиссуральному способу. Наша методика позволила осуществить выполнение органосохраняющих оперативных вмешательств в объеме сегментэктомий по принципу оперирования «к сосудам», что существенно упрощало техническое выполнение операций.

Общие тенденции послеоперационного периода сравниваемых групп, рассчитанные в средних величинах (медианах) по шкале APACHE II, отражены на рисунке 3. Высокая оценка в баллах в группах соответствовала тяжелому течению послеоперационного периода с большей вероятностью развития осложнений. Из приводимой диаграммы, мы видим, что исходная оценка показателей до операции в сравниваемых группах не имела достоверных отличий между собой. Но уже на первые сутки после резекции печени мы видим достоверное отличие между баллами, набранными I и II группами (р<0,01), с более высокими показателями в группе контроля, которые сохраняются до 7-ых суток после резекции. На 14-ые сутки после резекции печени достоверное отличие между баллами, набранными пациентами сравниваемых групп возобновляется также с более низкими значениями во II группе.

Эти данные свидетельствует о более благоприятном течении послеоперационного периода у пациентов II группы.

Можно отметить, что в основной группе отмечалась более ранняя активизация больных (на 2-ые сутки против 6 суток в группе контроля); быстрее происходило восстановление моторики ЖКТ (на 2-ые против 4,25 суток). Стабилизация температурной реакции до нормальных значений наступила быстрее также в основной группе (на 3 сутки против 7-ых в группе контроля).

Рис. 3. Динамика общего состояния и основных клинико-лабораторных показателей обследованных пациентов в послеоперационном периоде, рассчитанная по шкале APACHE II.

Примечания: - I группа, - II группа; * - представлены достоверные отличия от показателей контрольной группы (p <0,05), ** - представлены достоверные отличия от показателей контрольной группы (p <0,01), (Mann - Whitney U test ).

Послеоперационные осложнения различного характера развились у 13 пациентов (92,86%) группы контроля и у 4 пациентов (30,77%) основной группы хирургического лечения. Из них у 9 пациентов (64,29%) группы контроля наблюдалось сочетание осложнений - например, интраоперационная кровопотеря >1000 мл с развитием гипохромной анемии гематома в зоне резекции. В основной группе сочетанные осложнения развились у 3 пациентов (23,08%). Характер осложнений и их процентное отношение к общему числу пациентов исследуемых групп представлены в таблице 7.

Таблица 7. Осложнения, развившиеся после резекций печени (n =27)

Характер осложнений, чел.(%) I группа ( n =14) II группа ( n =13)

Интраоперационное кровотечение >1000 мл, но ? 2000 мл с развитием гипохромной анемии 10 (71.4) -

Интраоперационное кровотечение >1000 мл, но ? 2000 мл с развитием ДВС-синдрома 1 (7.1) -

Полиорганная недостаточность 1 (7.1) -

Послеоперационное кровотечение из культи печени 1 (7,1) -

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии 1 (7.1) 1 (7.7)

Гематома в зоне резекции 2 (14.3) -

Билома в зоне резекции 1 (7.1) 1 (7.7)

Абсцессы в зоне резекции 1 (7.1) -

Подпеченочный абсцесс 1 (7.1) 2 (15.4)*

Наружный желчно-гнойный свищ 1 (7.1) -

Пневмония, плеврит 2 (14.3) 3 (23.1)*

Примечания: * - представлены достоверные отличия от показателей контрольной группы (p <0,05), (difference test ).

В сравниваемых группах, где выполнялись экономные резекции печени, не смотря на большой удельный вес развившихся осложнений, показатели послеоперационной летальности были не высоки. Так, в основной группе не было зарегистрировано ни одного случая с летальным исходом, соответственно показатель послеоперационной летальности составил в этой группе 0%. В контрольной группе летальный исход наступил у двух пациентов, что составило 14,29% послеоперационной летальности. В одном случае причиной летального исхода была массивная интраоперационная кровопотеря с развитием ДВС-синдрома на 2-ые сутки после резекции печени, в другом случае - полиорганная недостаточность, индифферентная к проводимой интенсивной терапии, развившаяся на 4-ые сутки послеоперационного периода. Средние значения показателей койко-дней пребывания в стационаре пациентов, прооперированных по поводу метастатических опухолей печени, отражены в таблице 5.

Таблица 8. Показатели койко-дней ( M ±?; ± m ), проведенных пациентами после резекции печени по поводу злокачественных опухолей ( n =25)

Койко-день, (сутки) I группа (n=11) II группа (n=14)

20.92±4.25, ±1.18 15.92±1.8,* ±0.5

Примечание: * - представлено достоверное отличие от показателей контрольной группы ( p <0,01), (summary t - test по Стьюденту).

Показатели койко-дня в группе контроля были достоверно ниже, чем в основной группе. Этому способствовало как более тяжелое течение послеоперационного периода, так и большее количество послеоперационных осложнений в группе, где применялись традиционные хирургические технологии при выполнении экономных атипичных резекций. хирургический метастаза печень резекция