Показания к протезированию, технологии и материалы для изготовления виниров, их сравнительная характеристика и оборудование, необходимое для оптимальной работы. Принципы и правила препарирования: метод Гюреля. Фиксация и полировка зафиксированных виниров.
Новосибирский Государственный Медицинский Университет На тему: «Препарирование зубов для фиксации керамических виниров, особенности препарирования, создание зон ретенции, особенности фиксации реставраций»Показания к протезированию винирами Оборудование, необходимое для оптимальной работы с винирами.
Введение
1. Показания к протезированию винирами
2. Технологии и материалы для изготовления виниров и их сравнительная характеристика
3. Оборудование, необходимое для оптимальной работы с винирами
4. Принципы и правила препарирования. Метод Гюреля
5. Фиксация и полировка зафиксированных виниров
Список литературы
Введение
Протезирование винирами является последним достижением эстетической стоматологии. Еще в недавнем прошлом, наши коллеги считали своими основными задачами - купирование болевого синдрома и восстановление пораженных (или утраченных) тканей зуба. Но наука и общество не стоят на месте. Средства массовой информации, а так же индустрия моды и кино стали непосредственно влиять на ценности и вкусы человека.
В связи с этим, к задачам стоматологов прибавилось не только лечение основной нозологии, но и восстановление эстетики.
В современном мире внешний вид человека имеет огромное значение не только в социальном и личном плане, но и с экономической точки зрения. Не вызывает удивления тот факт, что привлекательные люди получают более высокооплачиваемую работу.
Сегодня требуется уделять большое внимание внешнему виду не только для повышения самооценки, но и для создания имиджа в глазах окружающих. протезирование винир препарирование
Исследования самооценки людей показали, что физические недостатки являются основной причиной отрицательного отношения к себе.
Лицо является наиболее заметной частью тела и зачастую определяет вид индивидуума в целом, а красивая и здоровая улыбка является неотъемлемой его частью.
Зачастую, стоматологи сталкиваются с обращениями в клинику пациентов с исключительно эстетическими жалобами, и только на осмотре у таких пациентов выявляются другие проблемы (кариозные поражения, болезни пародонта, необходимость протезирования и т. д.). В век капитализма, практикующие врачи не только могут, но и обязаны адекватно удовлетворить желания пациента.
В недавнем времени коррекция эстетики требовала радикальных мер, таких как депульпация зубов и препарирование их под металлокерамические или фарфоровые протезы. Такая практика приносила существенный вред здоровью пациента.
В отличие от приведенной выше техники, протезирование винирами имеет ряд положительных качеств.
Глубина препарирования под м/к коронку - 1,5-2 мм (ведет к полному удалению эмали зуба).
Глубина препарирования под винир от 0,3 до 0,7 мм (соответствует толщине естественной эмали).
2) За счет технологии адгезивной фиксации нет необходимости использования дополнительных ретенционных зон, а, следовательно, дополнительного удалению здоровых тканей зуба.
По данным Horn, Simonsen и Calamia возможно достижение высокой прочности адгезивной фиксации. Оказалось, что связь обработанного плавиковой кислотой силаном винира к композитному цементу даже более прочная, чем у того же композитного цемента к эмали.
3) Минимальная реакция мягких тканей.
Korukent и соавторы обнаружили, что после изготовления виниров, наблюдается увеличение тока десневой жидкости, значительное снижение зубного налета и жизнеспособности бактерий в зубной бляшке.
4) Широкий выбор техник и материалов
Создает большое число вариантов лечения и индивидуальный подход к каждому пациенту.
5) В частности керамические виниры обладают биологическая совместимостью, малой цитотоксичностью и низкой аллергенностью.
6) Продолжительность службы реставрации
По данным Friedman, выживаемость керамических виниров при сроке наблюдения 15 лет составила 93%.
Таким образом, протезирование винирами во многом превосходит существовавшие ранее системы реставраций.
1. Показания к протезированию винирами
-устранение диастем, трем
- неудовлетворительная эстетика (форма, длина передних зубов).
-дисколорит зубов
-устранение небольших проксимальных дефектов и сколов резцов.
-коррекция врожденных аномалий твердых тканей зуба (формы и цвета).
2. Технологии и материалы для изготовления виниров и их сравнительная характеристика
Для изготовления виниров применяют композитные материалы и несколько видов керамических материалов, которые можно раздедить на четыре группы: керамика для горячего прессования, керамика для компьютерного моделирования, традиционная керамика для нанесения на огнеупорный штамп и колпачок из платиновой фольги.
Группы/ свойсва Керамика для горячего прессования Керамика для компьютерного моделирования Керамика для нанесения на огнеупорный штамп Керамика для нанесения на колпачок из платиновой фольги Композит
1. Преимущества -безопасность -эстетичность -небольшие затраты времени -точное прилегание -большой срок службы -широта применения - высокая эстетичность - быстрота работы - широкие показания к применению -безопасность -прочность -точность прилегания -экономичность -высокий эстетический результат - экономичность -высокая скорость работы -приемлемая эстетика -экономичность -доступность
2. Недостатки -относительная дороговизна оборудования. -высокая стоимость оборудования - необходима высокая квалификация зубного техника и тщательное соблюдение протокола -значительные затраты времени -усадка, нарушение краевого прилегания -ограниченные показания -ограниченные показания -невыраженная опаковая основа -необходима высокая квалификация техника -небольшой срок службы -сомнительная эстетика - склонность к образованию краевых дефектов
4. представители на рынке IPS e.max (Ivoclar Vivadent), Ультраниры( Санкт-Петербург «Medi») IPS e.max (Ivoclar Vivadent), Vita, Luminier (Cerinate). IPS INLINE (Ivoclar Vivadent) Noritake Vita Vita Tescera (Bisco), 3. Оборудование, необходимое для оптимальной работы с винирами
Стоматологический наконечник
Важным моментом в тактике работы с винирами является выбор правильного режима препарирования, заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента, давлении инструмента на препарируемый зуб и временем контакта инструмента с тканями зуба.
В настоящее время для препарирования зубов используют различные типы турбинных стоматологических установок с регулируемой скоростью вращения наконечника абразивного инструмента. Современные турбинные наконечники могут придавать режущему инструменту скорость вращения от 300 000 до 500 000 об/мин. Однако турбинный наконечник имеет рад недостатков: - Слишком высокие обороты уменьшают контроль и точность препарирования
-Вызывают перегрев тканей зуба
В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать неадекватную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании. Выделение тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты.
Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения абразива.
В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования тканей зуба зависят от режима препарирования, составляющими которого являются: • частота вращения и величина вращающего момента: при препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до 12 000 об/мин;
• давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при использовании металлических - 300-320 °С);
• оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с;
• вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб;
• подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50 мл/мин.
Таким образом, повышающий угловой наконечник (1:5) наиболее подходит для всех этих требований.
Его преимуществами являются: 1.Сохранение мощности при регулируемой скорости вращения бора.
2.предотвращение избыточного препарирования, возможность более точного препарирования
3.Меншая скорость при адекватном охлаждении снижает температурную нагрузку на ткани зуба.
4.Возможность проведения больших объемов работы.
5.Возможность использования всего спектра алмазных и твердосплавных боров.
6. Стабильность оборотов во всем диапазоне скоростей от 5000 до 200 000 об/мин.
7.Большой момент резания (до 25Н).
Алмазные боры
Споры по поводу диаметра, формы и абразивности боров до сих пор не стихают в стоматологическом обществе. Но несмотря на это большинство авторов склоняется к мнению, что тип инструмента, используемого для препарирования оказывает существенное влияние на характер поверхности культи. В свою очередь, характер микрорельефа препарированной поверхности оказывает влияние на ретенцию будущей реставрации, а так же на точность прилегания края реставрации в области границы препарирования. Принципиальным моментом в достижении надежной адгезии между цементами и тканями зуба является максимальный контакт между ними. В связи с этим, факторы, препятствующие этому контакту, будут снижать ретенцию будущей реставрации. Одним из таких факторов является излишняя шероховатость поверхности, так как скапливающиеся в ее неровностях и поднутрениях дентинные опилки, а так же пузырьки воздуха препятствуют равномерному смачиванию поверхности тканей зуба цементом и таким образом ослабляют адгезивную связь. Следовательно, формирование слишком грубой поверхности, как это происходит при применении алмазных инструментов высокой абразивности, нежелательно в случае использования для фиксации адгезивных цементов.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о влиянии рельефа поверхности зуба на точность прилегания реставрации к тканям зуба в зоне уступа. Известно, что значительный зазор в области края реставрации, заполненный фиксирующим материалом, со временем, по мере растворения цемента, приводит в микроподтеканиям, и, как следствие развитию вторичного кариеса и\или расцементировки реставрации. Кроме того, это может явиться причиной воспалительных заболеваний пародонта. Изготовление непрямой реставрации- многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких клинических и лабораторных этапов, каждый из которых имеет большое значение для получения успешного результата. Следовательно, точность прилегания края реставрации к тканям зуба зависит от множества факторов, таких как: качество препарирования, точность полученных оттисков и изготовленным по ним моделей, особенности нанесения компенсационного лака и других лабораторных этапов. Незначительные погрешности накапливающиеся на каждом из этих этапов, приводят в конечном счете, к нарушению точного прилегания реставрации в области ее края, и образованию зазора. Чем более гладкой является поверхность, как аксиальных стенок зуба, так и в области уступа, тем меньше вероятность искажений рельефа поверхности на каждом из этапов и тем точнее прилегание готовой реставрации к тканям зуба.
Так, в соей работе M.Ayad показал, что с увеличением шероховатости аксиальных стенок увеличивается краевой зазор между реставрацией и тканями зуба. Возможным объяснением, по мнению автора, может являться тот факт, что высокая шероховатость поверхности культипрепятствует эвакуации излишков материала в процессе цементировки реставрации. Увеличивая тем самым толщину цементной пленки, а следовательно и краевой зазор.
Авторы Н. Н. Аболмасов, М. С. Сердюков, С. Г. Тымань, О. Ю. Чеботаренко рекомендуют следующий набор абразивного инструментария для выполнения клинических этапов по изгтовлению виниров :
379-023SF-FG, алмазный бор, овальный С желтой маркировкой Коррекция глазурованной поверхности винира в точках контакта с антагонистами
834-021M-FG, алмазный бор, маркер глубины Нанесение борозд на вестибулярной поверхности для определения объема сошлифовывания
850-014SF-FG, алмазный бор, конус с круглым концом С желтой маркировкой Коррекция формы вестибулярной глазурованной поверхности винира
Маркер глубин (0,3 мм) 868A-018M-FG, алмазный бор, конус с круглым концом Создание придесневого желобка
881-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом С красной маркировкой Окончательная обработка полости для создания поверхности с хорошими условиями для адгезии. Закругленный кончик бора с малой абразивностью создает очень гладкую границу препарированияв виде желоба.
882-012F-FG, алмазный бор, цилиндр с круглым концом С красной маркировкой Создание апроксимальных границ препарирования
H48L-012-FG, финира твердосплавная, пламя Удаление излишков композитного материала после постоянной фиксации винира
Стоматологическая оптика
В стоматологии используют два основных вида систем увеличения: операционные микроскопы и хирургические лупы (бинокуляры)
Стереомикроскоп обладает рядом преимуществ и недостатков. К его преимуществам относятся: -лучшее восприятие деталей на всех этапах
-Улучшение контроля качества и анализа
-Правильная осанка
-Большие возможности для документации
К недостаткам относятся: -Громоздкость и сложность усвоения
-Необходимость быстрого обучения в работе со сложным прибором
-Необходимость работы с хорошо подготовленными ассистентами
-Особый операционный протокол
-высокая стоимость
Для проведения протезирования существуют определенные показания к использованию операционного стереомикроскопа. Это: -первичное препарирование
-окончательное препарирование
-Оценка качества оттиска
-Финишная обработка провизорных конструкций
-Оценка припасовки каркаса на модели и в полости рта.
-Анализ эстетики
-Удаление излишков цемента.
В тоже время не рекомендуется использовать микроскоп для рутинной пепарации и изменении формы на этапе первичного препарирования, поскольку небольшое поле зрения затрудняет определение соотношения препарируемых зубов, что может привести к нарушению параллельности и созданию поднутрений. Использование микроскопа при проведении всех процедур по мнению авторов Д.Массирони, Р. Пасчетта, Д. Ромео является контрпродуктивным, поэтому сфера его использования ограничивается маркировкой грациц препарирования, полировкой протеза, а так же оценкой моделей, слепков и самой конструкции (в полости рта и на модели).
Хирургические лупы (бинокуляры) могут относиться к двум системам: Галилея и Кеплера (призматические).
Первая система представляет собой простой окуляр с дополнительной линзой без призмы. Объект в центре поля зрения остается в фокусе, в то время как объекты расположенные по периферии, искажаются. Этот феномен объясняется соотношением между фокусным расстоянием и расстоянием между двумя линзами. Изза ограничения фокусной зоны бинокуляры системы Галилея профессионально модифицируются для конкретного пользователя. Для этого специалисты определяют межзрачковое расстояние, следовательно они уже не могут использоваться другим врачом. По техническим причинам не рекомендуется использовать бинокуляры системы Галилея с увеличением более 2,8 раз.
Система Кепплера (Призматическая система) представляет собой бинокуляр с дополнительными линзами и серией промежуточных «крышевидных» призм. Такая система передает изображение без искажения даже по перефирии поля зрения. Бинокуряры системы Кепплера могут быть модифицированы в соответствии с индивидуальными требованиями и увеличивают объекты более чем в 2,8 раза (от 3,2 до 8). Кроме того, призматическая система позволяет изменять фокусное расстояние, что помогает избежать утомляемости зрения. Самым оптимальным в клинической практике является 4-5 кратное увеличение, и фокусное расстояние 300-450 мм.
К обручу бинокуляров могут фиксироваться дополнительное освещение и видеокамеры, что так же расширяет возможности работы и документирования.
4. Принципы и правила препарирования. Метод Гюреля.
По мнению автора Shillinburg основными принципами препарирования зубов являются: 1)Максимально возможное сохранение тканей зуба
Глубина препарирования под виниры зависит от материала, техники изготовления, а так же степени изменения цвета и длины зубов и составляет от 0,3 до 0,6 мм.
2)Обеспечение достаточных ретенции и устойчивости реставрации
Достигается за счет небного перекрытия, и формирования уступа по всему краю реставрации.
3)Достижение оптимального краевого прилегания
За счет формирования оптимального уступа, и полировки культи.
4)Обеспечение высокой прочности реставрации
Зависит от: - соблюдения равномерной глубины препарирования
-формирования уступа
- соблюдения равномерной толщины за счет препарирования, учитывающего анатомическую форму зуба.
-отсутствие острых углов на отпрепарированном зубе.
5)Сохранения здорового состояния тканей пародонта.
-уступ на уровне, или выше уровня десны.
Препарирование зуба включает следующие этапы: • препарирование вестибулярной поверхности;
• препарирование апроксимальных поверхностей;
• препарирование режущего края;
• препарирование небной поверхности (при необходимости).
Препарирование вестибулярной поверхности. Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. ( Рис№1. №2)
Рис.№1
Рис№2
Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности (Рис №3). В пришеечной области формируется уступ (Рис№4). Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края.
Рис№3
Рис№4
Основными ошибками при препарировании вестибулярной поверхности являются
1.Погружение уступа ниже края десны: -Вызывает сложности при снятии слепков изза постоянно циркулирующей жидкости в десневой борозде.
-Вызывает сложности при адгезивной фиксации
-При глубоком погружении (расстояние до ЦЭС менее 1,5 мм) вызывает в дальнейшем воспалительные заболевания пародонта. Рис№5
Рис№5
-Острые, нависающие края эмали в области уступа (Рис№6) или режущего края (Рис.№7).
Рис№6.
Рис№7.
Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда. В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм (Рис№8).
Рис№8
Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис. 1-2, б). В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его сошлифовывание на 0,5-1,0 мм, а при необходимости и до 2 мм.
Препарирование небной поверхности зуба.
При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзионного контакта с зубами-антагонистами (Рис№9).
Рис №9
Перекрытие режущего края и небной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов (Рис№10).
Рис№10
Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с желтым маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку.
Данный протокол работы является стандартным и подходит для «идеальной» ситуации, когда все зубы стоят ровно и не выходят за пределы зубного ряда.
Если ситуация не является таковой (чаще всего) можно столкнуться с рядом проблем. К примеру, маркировочные боры всегда сошлифовывают одинаковое количество твердых тканей. Другими словами, независимо от положения зуба (с оральным или вестибулярным наклоном) бор иссекает одинаковый объем твердых тканей, что не всегда соответствует толщине реставрации.
Для неопытного стоматолога неправильное использование таких боров может иметь крайне неблагоприятные последствия. Для того, чтобы этого не случилось рассмотрим метод Гюреля.
Метод Гюреля
При неправильном положении зубов можно применять простую методику контроля над глубиной препарирования.
Рис№11
Рис№12
1. При первом посещении снимаются диагностические слепки.
2. Изготавливаются диагностические модели, на которых производится предварительное восковое моделирование.
Рис№13
3. С воскового моделирования изготавлливаются два шаблона (два силиконовых или один силиконовый, другой из прозрачного пластика)
4. Один силиконовый шаблон необходим для контроля глубины препарирования, второй для нанесения композита или пластмассы (Mockup). По первому шаблону можно так же провести предварительное пришлифовывание.
Вестибулярно выступающие части зубов сошлифовывают для достижения более эстетического контура.
Рис№14
Далее и зготавливаются пробные реставрации с помощью прозрачной каппы или силиконового шаблона и жидкого композита. Зубы предварительно протравливаются в нескольких точках и обрабатывается адгезивом. Далее композитный материал вносится в шаблоне в полость рта и отверждается. Таким образом на зубах остаются пробные реставрации, которые представляют собой копиикерамических виниров.Для максимального сохранения здоровых тканей зуба, маркировочным бором работают прямо на временных реставрациях. Таким образом,режущие кромки бора погружаются только на глубину, определяемую пробной реставрацией (зеленая линия). Удивительно, но часто, при необходимой глубинепрепарирования бор даже не достигает поверхности эмали. В таких случаях, ориентировочную реставрацию удаляют и подлежащую блестящую поверхность эмали сошлифовываютдля придания ей шероховатости и улучшения адгезии (красные точки) и далее полируется.
Рис №15
Рис№16
5. Фиксация и полировка зафиксированных виниров
Схему адгезивной фиксации можно представить в виде картинки:
По сути, фиксация разделяется на три больших блока: -Подготовка виниров
-Подготовка зубов
-Фиксация
Рассмотрим все этапы по порядку выполнения: 1. После получения готовых виниров из лаборатории необходимо оценить их качество, проверить цвет, а так же внутреннюю поверхност винира на предмет подтекания глазури.
2. Освобождаем отпрепарированную полость от временного цемента. Временный цемент не должен содержать эвгенол. Лучше всего для этих целей подходят светоотверждаемые материалы высокой/низкой эластичности для временных пломб. Полость очищается с помощью ручных и ультразвуковых инструментов, после чего промывается и высушивается.
3. Припасовка. Проверка готовой конструкции непосредственно во рту. Оцениваем точность изготовления и цвет. На модели виниры будут выглядеть светлее, чем после фиксации, поэтому лучше всего производить припасовку с помощью водорастворимых пробных паст на основе глицерина. Это позволяет предвидеть и скорректировать цвет на завершающем этапе.
На фото- виниры зафиксированы на различные по цвету временные пасты.
4. Смываем глицерин с реставрации и просушиваем воздухом.
5. Нанести на внутреннюю поверхность реставрации плавиковую кислоту (HF). Время травления - 60 секунд. После травления кислоту смыть, реставрацию просушить.
6. Нанести на реставрацию силан. Время силанизации - 60 секунд. Остатки силана сдуть.
7. Нанести на реставрацию Heliobond. Не полимеризовать.
В то время, когда ассистент проводит перечисленные манипуляции с реставрацией, врач готовит полость зуба к фиксации: 8. Полость отмывается от временных глицериновых паст и высушивается.
9. На эмаль наносится гель для травления эмали (37% фосфорная кислота) на 15-20 секунд. После травления полость необходимо промыть и высушить.
10. На следующем этапе наносится адгезив. Если он однокомпонентный, то после нанесения его необходимо отсветить. Если адгезивная система является многошаговой, то отсвечивать не рекомендуется.
8. Цемент для фиксации вносится в винир и затем помещается в полость рта на зуб. Желательно фиксировать виниры от центра к периферии.
9. Полностью убедившись, что винир позиционирован правильно, отсвечиваем его в течении 1-3 сек. Удаляем излишки.
10. Покрываем линию соединения реставрации водорастворимым глицериновым гелем. Производим полимеризацию посегментно в течение 40 секунд на сегмент.
11. Проверяем окклюзию. Обрабатываем реставрационную поверхность алмазными финирами, полирами, дисками. Заканчивают отделку силиконовыми полирами, щеточками с полировочной пастой.
12. Последний этап - покрытие вылеченного зуба фторлаком.
Литература
1. Галип Гюрель «Керамические виниры. Искусство и наука», 2007 г. Стр.250-275
2. Доклад аспирантов кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ Беляевой Т.С. Беляевой М.С и к.м.м, доцента кафедры терапевтической стоматологии Ржанова Е.А «Сравнительна оценка поверхности культи зуба при препарировании под несъемные ортопедические конструкции алмазными и твердосплавными инструментами.» стр 34-37.
3. Ayad M.F Effect of tooth preparation burs and luting cement types on the marginal fit of extracoronal restorations. JPROSTODONT, 2008; 17:1-7
