Предраковые заболевания в стоматологии - Реферат

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ярославский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЯГМУ Минздрава России) Реферат на тему: «Предраковые заболевания в стоматологии» Реферат выполнилаОсобого внимания дерматовенерологов и стоматологов требуют заболевания, в высокой степени склонные к озлокачествлению, - облигатные предраки слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ (ККГ). Затем сигналят кровоточивость очага поражения, гиперкератоз, инфильтрации и уплотнения в основании. Для диагностики трудны случаи, когда небольшой очаг гиперемии покрывается чешуйками и внешне напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай. Диагноз «болезнь Боуэна» ставится на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков - т. н. чудовищные клетки. Прогноз неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2-4 месяцев заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу.

Особого внимания дерматовенерологов и стоматологов требуют заболевания, в высокой степени склонные к озлокачествлению, - облигатные предраки слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ (ККГ).

Объективных признаков раковой опухоли нет, но патогенные факторы способны вызвать малигнизацию.

На злокачественное перерождение новообразований на ККГ и СОПР указывает в первую очередь резкое изменение клинической картины: ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления поверхности. Затем сигналят кровоточивость очага поражения, гиперкератоз, инфильтрации и уплотнения в основании. Если после 7-10 дней консервативного лечения эффекта нет, пациента нужно направить на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается морфологическим исследованием (биопсия выявляет атипичные клетки).

1. Болезнь Боуэна

Обладает наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления, поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Клиника зависит от локализации, стадии, сопутствующих факторов. Больной может жаловаться на дискомфорт, шероховатость слизистой, зуд. Порой субъективные ощущения отсутствуют - очаг обнаруживают при профосмотре ротовой полости.

Излюбленная локализация элементов поражения (пятна, папулы, чешуйки, эрозии, участки ороговения) - задние отделы слизистой оболочки: небные дужки, корень языка. Могут быть на щеках, боковой поверхности языка, мягком небе. Чаще есть один участок измененной слизистой (реже 2-3).

На начальных стадиях заболевания появляется ограниченный гиперемированный участок (узелково-пятнистый или гладкий). Отличительная особенность - своеобразная бархатистость поверхности: ее дают мелкие сосочковые разрастания. Клиническая картина поздних стадий напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай - изза очагов гиперкератоза. Возникают эрозии. Пораженная ткань возвышается над уровнем окружающих тканей (в случае образования узелков и слияния их в бляшки). Затем развивается атрофия слизистой, и тогда участок поражения западает.

Для диагностики трудны случаи, когда небольшой очаг гиперемии покрывается чешуйками и внешне напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай.

Диагноз «болезнь Боуэна» ставится на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков - т. н. чудовищные клетки.

Прогноз неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2-4 месяцев заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу.

Лечение болезни Боуэна - полное иссечение очага поражения (включая окружающие здоровые ткани). В отдельных случаях - близкофокусная рентгенотерапия.

Случай из практики. Пациент обратился к стоматологу по поводу лечения кариозных зубов. При осмотре на боковой поверхности языка обнаружен участок атрофии слизистой округлой формы, слегка гиперемированный, бархатистого вида. Мужчина жалоб не предъявлял, однако сказал, что в последние 2 месяца на пораженной поверхности периодически появляются белесоватые участки. Биопсия позволила поставить диагноз «болезнь Боуэна». Проведено хирургическое лечение.

2. Бородавчатый предрак

Склонность к малигнизации выраженная (иногда уже через 1-2 месяца от начала заболевания). Пациенты жалуются на косметический дефект и дискомфорт. Очаг (как правило, одиночный) - на красной кайме нижней губы. Основной элемент поражения - узелок диаметром до 10 мм; выступает над уровнем слизистой, имеет обычный цвет ККГ или застойно красный. Поверхность узелка может прикрываться тонкими чешуйками, при поскабливании они не снимаются.

Окружающие ткани не изменены. Узелок уплотненный, но безболезненный.

Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клиники с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Отличие кератоакантомы - большое количество ороговевших клеток, заполняющих углубление воронки, которая образована плотным валиком окружающей гиперемированной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции.

Лечение - только хирургическое, с полным иссечением очага поражения и гистологическим исследованием тканей. Бородавчатый предрак подтверждает пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя - как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой.

Случай из практики. На консультацию к челюстно-лицевому хирургу пациента после санации направил стоматолог-терапевт. Его смутил на нижней губе справа небольшой узелок (диаметром 0,8-0,9 см). По внешнему виду образование напоминало бородавку, однако без дольчатого строения. Болезненность отсутствовала, уплотнения не обнаружено. После расширенной биопсии поставлен диагноз «бородавчатый предрак».

3. Ограниченный предраковый гиперкератоз

Обладает менее выраженной, чем бородавчатый предрак, степенью малигнизации; стабильная фаза зачастую длится месяцы, даже годы. Клинические признаки перерождения весьма недостоверны, поскольку ускорение процессов ороговения, эрозии и уплотнения может обнаруживаться после начала озлокачествления. В основе диагностики - гистология.

Обычно пациент не предъявляет жалоб или только указывает на косметический дефект. Диагностировать болезнь позволяет характерная локализация на ККГ участка измененной слизистой полигональной (неравномерной, с нечеткими границами) формы. Само поражение сероватого цвета, может западать в окружающей неизмененной красной кайме или возвышаться над ней, не переходя на кожу или зону Клейна. Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые не соскабливаются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, но поверхность пораженного участка твердая.

Необходимо дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения - небольшого размера (от нескольких миллиметров до 1,5 см), полигональной формы, со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами и значительной распространенностью. При красной волчанке есть воспаление, атрофические рубцы, часто - эрозирование и диффузное поражение красной каймы. Гистологическое исследование имеет решающее значение для диагностики озлокачествления, потому биопсию необходимо проводить как можно раньше.

Лечение хирургическое - удаление очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно клиновидное иссечение. Обязательно исключить такие раздражающие факторы, как курение, прикусывание губы.

Случай из практики. Пациент обратился с жалобами на косметический дефект нижней губы. При осмотре отмечен очаг поражения сероватого цвета округлой формы с неравномерной границей. Пальпация безболезненна. Окружающая слизистая не изменена. Чешуйки на поверхности не соскабливаются инструментом. Диагноз «ограниченный гиперкератоз» подтвержден результатами расширенной биопсии.

4. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти

Заболевание впервые описано Manganotti (1913) и рассматривается среди облигатных предраков изза склонности к озлокачествлению. От других болезней данной группы отличается длительным течением, регрессированием (ремиссиями), повторным появлением и развитием. Перерождение может наступить через несколько месяцев или лет.

Одиночный очаг поражения (реже их два) локализуется на ККГ и представляет собой эрозию (овальной или неправильной формы). Поверхность ярко-красная, выглядит полированной или покрыта тонким слоем эпителия, не склонна к кровоточивости. Капли крови обнаруживаются при отделении серозных или кровянистых корочек или напластований над эрозией.

Элемент локализуется на неизмененной ККГ. В ряде случаев определяется застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое. Пальпация безболезненна, консистенция тканей не изменена. Течение интермиттирующего характера: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, а затем возникнуть вновь на том или другом месте (размер 5-15 мм).

Хейлит Манганотти необходимо отличать от эрозивно-язвенных форм гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе дифференциальной диагностики лежит характерная картина ярко-красной эрозии (чаще овальной формы) без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности, при этом отсутствуют типичные для гиперкератозов пятна, папулы, звездчатые рубцы, стойкая гиперемия. Не наблюдаются обрывки пузырей, как при пузырных и пузырьковых поражениях; нет специфических клеток, свойственных пузырчатке и герпетическому стоматиту. Для многоформной эритемы характерны острое начало и выраженная распространенность процесса.

Эрозия при герпетическом стоматите в результате слияния пузырьков имеет фестончатые края. При привычке покусывать губы отчетливо видны отек, гиперемия, возможен переход воспаления на кожу. В анамнезе, как правило, прослеживается первичное поражение - герпетический очаг, механическая, химическая или др. травма.

В сомнительных случаях обязательна гистология, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также при изменении в шиповидном слое и соединительной ткани.

Лечение хейлита Манганотти включает общее и местное воздействие. Внутрь назначают витамины, стимулирующие регенерацию. Местно - препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А и Е; метилурацил, солкосерил. При фоновых воспалительных явлениях можно использовать кортикостероидные мази.

При отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте лечения (наступлении стойкой ремиссии) консервативная терапия может продолжаться 2-3 месяца. Частое рецидивирование, нарастание клинической картины, тем более появление малейших признаков озлокачествления - показание для хирургического удаления очага в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием материала.

Необходимо исключить вредные привычки, раздражающие факторы, обязательно санировать полость рта.

Случай из практики. Мы наблюдаем пациентку с элементом поражения на губе справа от центральной линии. С ее слов, впервые изменение красной каймы появилось около года назад в виде овальной эрозии красного цвета. Периодически очаг поражения бледнел, затем становился застойно-красным, могли образовываться мелкие чешуйки, а при их отделении выступали мелкие капли крови. В настоящее время отмечается легкая болезненность. При осмотре - ложная эрозия (5х7 мм), поверхность покрыта тонким слоем эпителия. Красная кайма вокруг участка воспаления не изменена. Поставлен диагноз «хейлит Манганотти». Назначено консервативное лечение: метилурациловая мазь 3 раза в день в виде аппликаций. Контроль через 7-10 дней. Санация полости рта после достижения эффекта лечения. Диспансерное наблюдение у стоматолога.

5. Общая схема обследования

На первом этапе взаимодействия с пациентом врач начинает сбор фактического материала, т. е. выявляет симптомы отклонения от нормы. Уточняет полученные сведения и ставит окончательный диагноз.

Применяемые методы исследования: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, лабораторные и инструментальные исследования, специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, тест стойкости капилляров), анализы крови, мочи, слюны.

При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы), элементов поражения при заболеваниях. Отмечать цвет, тургор, эластичность, влажность кожи.

Ряд патологических изменений (к примеру, контрактуры, атрофии мышц лица) заметны уже при наружном осмотре и должны быть зафиксированы в амбулаторной карте.

Надо отмечать форму и величину зрачков: они могут отражать органическое поражение нервной системы. Оцениваются движения глазных яблок, особенно наличие нистагма (подергиваний глаз). Наружного осмотра мимической мускулатуры мало. Желательно попросить пациента наморщить лоб, нос, широко открыть рот, показать зубы. При параличе лицевого нерва наблюдаются тикообразные подергивания пораженных лицевых мышц, изменение ширины глазной щели, повышение механической возбудимости мышц. Периферический паралич язычной мускулатуры вызывает фибриллярные подергивания с атрофией языка (что может быть симптомом сирингобульбии или амиотрофического бокового склероза). Двусторонний парез языка вызывает расстройство речи типа дизартрии. Дефекты артикуляции, скандированная речь выявляются при беседе и опросе больного. боуэн предрак гиперкератоз

Затем осматривают ККГ; слизистую губ и щек, углы рта, десны, дно полости рта; твердое и мягкое небо, язык.

Характеризуя состояние слизистой оболочки, уточняют границы патологического очага (четкие, нечеткие), соотношение его краев с окружающими тканями (на одном уровне, валикообразные), цвет (белая, серая, розовая, желтоватая, цианотичная), характер поверхности поражения (влажная, блестящая, тусклая), рельеф (гладкая, бугристая, покрыта мелкими сосочковыми выростами), сосудистый рисунок (число, форма и диаметр капилляров, равномерность расположения сосудов, их цвет, наличие или отсутствие деформации, колбовидное вздутие, прерывистость).

6. Возможные ситуации. Тактика

Локальные проявления при наличии местного этиологического фактора: травматические повреждения, язвенно-некротический стоматит Венсана.• Диагностика и лечение у стоматолога;

• возможны дополнительные исследования;

• терапия, как правило, местная.

Локальные проявления при наличии общей причины: хронический рецидивирующий герпетический стоматит, грибковые поражения, многоформная эритема.• Диагностика и лечение у дерматовенеролога или стоматолога после дополнительных исследований и консультации у специалиста;

• терапия местная, возможна общая

Локальные поражения на фоне общих заболеваний: крови, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, аллергических реакций, неврогенных и эндокринных расстройств, детских инфекций, лучевой болезни, инфаркта миокарда, туберкулеза, пузырчатки. • Осмотр;

• окончательный диагноз ставит профильный специалист (гематолог, дерматовенеролог, аллерголог и т. д.);

• лечение у специалиста по профилю патологии - общее (этиотропное, патогенетическое).

Особую настороженность нужно проявлять при обнаружении возможного социального риска или угрозы жизни больного. Врач-стоматолог должен соблюдать следующие правила.

1. Прием каждого больного вести с использованием индивидуальных средств защиты и стерильных инструментов.

2. Первичный осмотр слизистой полости рта производить только с использованием инструментов (зеркало, зонд, шпатель, пинцет). До специальных исследований (серологического, бактериологического, цитологического) пальпацию элементов поражения не делать.

3. В сомнительных случаях (при первичном выявлении элементов поражения на слизистой или при отсутствии эффекта от лечения обнаруженного прежде изменения мягких тканей) больного необходимо обследовать на сифилис и ВИЧ.

Эта рекомендация обусловлена тем, что даже клинически четкая местная картина заболевания может сопутствовать общей тяжелой или заразной болезни (например, герпетические высыпания при СПИДЕ, афтоподобная бляшка при сифилисе).

4. Выявление положительных серологических реакций крови на сифилис или обнаружение бледной трепонемы в элементах поражения - показание для лечения больного в специализированном учреждении. Аналогично действовать и при наличии возбудителя туберкулеза.

5. Первичное выявление язвы с уплотненными краями или отсутствие эффекта от лечения при язвенном процессе (7-10 дней) требует консультации онколога или челюстно-лицевого хирурга с цитологическим либо гистологическим (биопсия) исследованием пораженных тканей. При обнаружении признаков опухолевого злокачественного процесса применяют хирургические методы лечения.

6. Диагноз, подтвержденный лабораторными исследованиями и исключающий онкологические или контагиозные заболевания, - основание для назначения консервативного лечения с учетом этиологии и сопутствующих факторов.

Размещено на .ru