Предоперационные факторы риска хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких - Статья

С увеличением резистентности микобактерий туберкулеза увеличилось количество пациентов, которым проводиться хирургическое лечение. Были выявлены факторы риска хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких. Наличие 3 или 4 группы анестезиологического риска по AAA, 3 и 4 групп анестезиологического риска по ASA, резистентности микобактерий туберкулеза, мужского пола увеличивает риск хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких.После хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких достаточно часто возникают осложнения, в частности, Michael Papiashvili с соавторами показали, что из 17 пациентов, оперированных по поводу туберкулеза легких, у 6 пациентов, а это 35,3 %, возникли послеоперационные осложнения [6]. Среди исследованных у 15 пациентов был туберкулез лекарственно чувствительной формы (ЛЧ-ТБ), а 16 - с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Первая и вторая группы анестезиологического риска по ААА наблюдались у 21 пациента, третья и четвертая группы наблюдались у 10 пациентов. I и II группы анестезиологического рисков по ASA наблюдались у 21 пациента, III и IV группы наблюдались у 10 пациентов. Всех исследуемых разделили на группы по следующим признакам: по возрасту (младше 40 лет, старше 40 лет), по полу (мужской и женский), по анестезиологическому риску по AAA (первый и второй риск и третий и четвертый риск), по анестезиологическому риску по ASA (первый и второй риск и третий и четвертый риск), по длительности операции (до 3 часов и больше 3 часов), по чувствительности микобактерии туберкулеза (МЛУ-ТБ и лекарственно чувствительный ТБ), по объему операции (менее 3 часов и более 3 часов).Такие факторы как возраст, пол, длительность операции, объем операции не оказывают влияние на хирургическое лечение пациентов с туберкулезом легких.

В Республике Беларусь происходит снижение заболеваемости населения туберкулезом, в частности, с 2005 по 2012 года заболеваемость снизилась с 54,3 до 41,4 случаев на 100 000 населения. Также с 2005 по 2012 года наблюдается снижение смертности населения от туберкулеза с 12,1 до 6,8 случаев на 100 000 населения. Однако уровень МЛУ-ТБ увеличивается, как среди новых случаев, так и среди ранее леченых случаев. С 2005 по 2012 года уровень новых случаев МЛУ-ТБ среди всех случаев туберкулеза возрос с 9,3 % до 31,7 %, а уровень ранее леченых случаев МЛУ-ТБ возрос с 38,2 % до 82,6 % [1-5]. После хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких достаточно часто возникают осложнения, в частности, Michael Papiashvili с соавторами показали, что из 17 пациентов, оперированных по поводу туберкулеза легких, у 6 пациентов, а это 35,3 %, возникли послеоперационные осложнения [6]. Однако, с ростом лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, расширились показания к хирургическому лечению туберкулеза легких. Marrone M.T. с соавторами показали хорошие результаты лечения туберкулеза легких хирургическим методом, при отсутствии результатов консервативного лечения, в частности, мета-анализ результатов от 23 исследований показал, что 92 % (95 %-ный доверительный интервал 88,1-95) и 87 % (95 %-ный доверительный интервал 83-91) хирургических пациентов соответственно достигли успешных кратко- и долгосрочных исходов [7].

Цель: оценить предоперационные факторы риска хирургического лечения больных с туберкулезом.

Задачи: 1. Выбрать основные предоперационные факторы риска. 2. Сопоставить предоперационные факторы риска с результатами хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких.

Материалы и методы

Было исследовано 31 пациентов 20 мужчин и 11 женщин, со средним возрастом 31 год (min 20, max 61). Среди исследованных у 15 пациентов был туберкулез лекарственно чувствительной формы (ЛЧ-ТБ), а 16 - с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Лобэктомия проводилась 21 пациенту, сегментэктомия проводилась 10 пациентам. В среднем, операции длились 185 минут (min 105, max 535). Первая и вторая группы анестезиологического риска по ААА наблюдались у 21 пациента, третья и четвертая группы наблюдались у 10 пациентов. I и II группы анестезиологического рисков по ASA наблюдались у 21 пациента, III и IV группы наблюдались у 10 пациентов.

В исследовании оценивались влияния таких показателей как пол, возраст, группы анестезиологического риска по ААА и ASA, объем операции, длительность операции, чувствительность или резистентность микобактерий туберкулеза. В качестве результатов хирургического лечения были взяты смертность, повторное поступления в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) и прекращение бактериовыделения.

Всех исследуемых разделили на группы по следующим признакам: по возрасту (младше 40 лет, старше 40 лет), по полу (мужской и женский), по анестезиологическому риску по AAA (первый и второй риск и третий и четвертый риск), по анестезиологическому риску по ASA (первый и второй риск и третий и четвертый риск), по длительности операции (до 3 часов и больше 3 часов), по чувствительности микобактерии туберкулеза (МЛУ-ТБ и лекарственно чувствительный ТБ), по объему операции (менее 3 часов и более 3 часов). В качестве результатов хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких были выбраны смертность, прекращение бактериовыделения и повторное поступление в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР).

Исследование было проведено на базе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии г. Минска. Дизайн исследования: когортное, открытое, ретроспективное, с использованием стационарных карт пациента. Хирургическое лечение было проведено в период с января 2011 года по январь 2014 года.

Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программы Microsoft Excel 2010 и калькулятора odd ratio.

Результаты и обсуждение

При исследовании предоперационных факторов риска у пациентов с туберкулезом легких были получены следующие результаты, представленные в таблицах 1-3.

Таблица 1. Смерть после хирургического лечения, %

Варианта Смерть (%) OR 95 % CI p<

Пол Мужской (n=3) 15 4.6 0.217 to 97.64 0.33

Женский (n=0) 0

Возраст (лет) До 40 (n=1) 5,26 0.316 0.026 to 3.87 0.37

После 40 (n=2) 16,67

Группы по ААА 1,2 (n=0) 0 0.05 0.002 to 1.082 0,05

3,4 (n=3) 30

Группы по ASA 1,2 (n=0) 0 0.05 0.002 to 1.082 0,05

3,4 (n=3) 30

Длительность операции (часов) До 3 (n=1) 7,69 0.692 0.057 to 8.47 0.77

Более 3 (n=2) 11,11

Объем операции Любэктомии (n=2) 9,52 0.952 0.077 to 11.788 0.97

Сегментэктомии (n=1) 10

Чувствительность ТБ ЛЧ-ТБ (n=0) 0 0.124 0.006 to 2.632 0.18

МЛУ (n=3) 18,75

Таблица 2. Повторное поступление в ОИТР, %

Варианта Возврат в ОИТР, (%) OR 95 % CI p<

Пол Мужской (n=6) 30 10.3 0.524 to 202.743 0.12

Женский (n=0) 0

Возраст (лет) До 40 (n=2) 10,53 0.24 0.035 to 1.564 0.13

После 40 (n=4) 33,33

Группы по ААА 1,2 (n=0) 0 0.02 0.001 to 0.34 0.01

3,4 (n=6) 60

Группы по ASA 1,2 (n=0) 0 0.02 0.001 to 0.34 0.01

3,4 (n=3) 60

Длительность операции (часов) До 3 (n=2) 15,38 0.64 0.098 to 4.138 0.64

Более 3 (n=4) 22,22

Объем операции Любэктомии (n=5) 23,81 2.81 0.283 to 27.972 0.38

Сегментэктомии (n=1) 10

Чувствительность ТБ ЛЧ-ТБ (n=1) 6,67 0.16 0.016 to 1.548 0.11

МЛУ (n=5) 31,25

Таблица 3. Прекращение бактериовыделения, %

Варианта Конверсия мокроты, (%) OR 95 % CI p<

Пол Мужской (n=13) 65 12.78 0.656 to 248.775 0.09

Женский (n=11) 100

Возраст (лет) До 40 (n=14) 73,68 1.786 0.287 to 11.128 0.53

После 40 (n=10) 83,33

Группы по ААА 1,2 (n=20) 95,24 0.033 0.003 to 0.358 0.01

3,4 (n=4) 40

Группы по ASA 1,2 (n=19) 90,48 0.1053 0.016 to 0.713 0.02

3,4 (n=5) 50

Длительность операции (часов) До 3 (n=11) 84,62 0.4727 0.076 to 2.935 0.42

Более 3 (n=13) 72,22

Объем операции Любэктомии (n=16) 76,19 1.2500 0.197 to 7.922 0.81

Сегментэктомии (n=8) 80 -

Чувствительность ТБ ЛЧ-ТБ (n=15) 100 0.0409 0.002 to 0.8 0.04

Смерть после хирургического лечения составила 9,68 % (3 пациента). У пациентов в первой и второй группах анестезиологического риска по ААА смерть достоверно ниже, чем в третей и четвертой группах (0 % против 30 %, Р0,1). Смерть среди мужчин составила 15 %, а среди женщин смерть составила 0 %. У пациентов с МЛУ-ТБ смерть составила 18,75 %, при ЛЧ-ТБ смерть составила 0 % (Р>0,1). Смерть длительность операции до 3 часов составила 7,7 %, при длительности более 3 часов - 11,1 % (Р>0,1), при проведении лобэктомии - 9,5 %, сегментэктомии - 10 % (Р>0,1).

Возврат в ОИТР среди всех пациентов составил 19,35 % (6 пациентов). У пациентов, имеющий первую или вторую группы по ААА возврат в ОИТР достоверно ниже, по сравнению с пациентами, имеющими третью или четвертую группы по AAA (0 % против 60 %, Р0,1), чувствительмости микобактерий туберкулеза (с МЛУ-ТБ 31,25 %, с ЛЧ-ТБ 6,67 %, Р>0,1), объема операции (при лобэктомии - 23 %, при сегментэктомии - 10 %, P>0,1), длительности операции (менее 3 часов 15,38 %, более 3 часов 2,22 %, Р>0,1).

Прекращение бактериовыделения среди всех пациентов составило 77,42 % (24 пациента), Причем все пациенты были мужчинами: мужчины - 65 % (13 пациентов), женщины 100 % (11 пациентов), Р0,1), объем операции (при лобэктомии 76,19 %, при сегментэктомии 80 %, Р>0,1), возраст (младше 40 лет 73,68 %, старше 40 лет 83,33 %, P>0,1) не влияли на прекращение бактериовыделение.

1. Такие факторы как возраст, пол, длительность операции, объем операции не оказывают влияние на хирургическое лечение пациентов с туберкулезом легких.

2. Присутствие третей или четвертой групп анестезиологического риска по ААА и ASA является достоверный фактором риска: происходит увеличение смерти, повторного поступления в ОИТР и продолжения бактериовыделения после хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких.

3. Присутствие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью достоверно повышает вероятность повторного поступления в ОИТР после хирургического лечения пациентов с туберкулезом легких.

1. Kliiman, K. Predictors and mortality associated with treatment default in pulmonary tuberculosis / K. Kliiman, A. Altraja // Int J Tuberc Lung Dis. - 2010. - №14. P. 454-63. туберкулез хирургическое лечение анестезиологическое

2. Drivers of tuberculosis epidemics: the role of risk factors and social determinants / K. Lonnroth, E. Jaramillo, B.G. Williams et al. // Soc Sci Med. - 2009. - №68. - P. 2240-2246.

3. Global tuberculosis control. Geneva: World Health Organization. - 2012. - 100 Р.

4. Alarming levels of drug-resistant tuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk / A. Skrahina, H. Hurevich, A. Zalutskaya et al. // Eur Respir J. - 2012. - № 39. P. 1425-1431.

5. Overview of possible infection control measures to reduce nosocomial transmission of TB in hospitals. Presented at the: Conference on modern health care technologies in diagnosis, treatment and follow up of patients with tuberculosis / A.M. Skrahina, A.P. Astrauko, O.M. Kalechic et al. // 7-8 June 2012. - Minsk, Belarus. Russian.

6. Pulmonary resection for multidrug-resistant tuberculosis: the israeli experience (1998-2011) / M. Papiashvili, I. Bar, L. Sasson et al. // IMAJ. - 2012. - Vol. 14. - P. 733-736.

7. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis / M.T. Marrone, V. Venkataramanan, M. Goodman et al. // The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. - 2013. - Vol. 17. - P. 6-16.

Размещено на .ru