Предоперационная коррекция интраабдоминальной гипертензии у пациентов с экстренной хирургической патологией - Автореферат

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Предоперационная коррекция интраабдоминальной гипертензии у пациентов с экстренной хирургической патологией Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессорПри этом большинство авторов сходятся во мнении, что без специфического лечения синдром интраабдоминальной гипертензии приводит к летальному исходу в 42-68% случаев (Eddy V.A., Key S.P. с соавт., 1994; Burch J.M., Moore E.E. с соавт., 1996), а при сохраняющемся после декомпрессивной лапаротомии высоком внутрибрюшном давлении летальность составляет 100% (Ivy M.E. et al., 1999). Таким образом, синдром интраабдоминальной гипертензии, приводящий к нарушению практически всех жизненно важных функций организма, является актуальной проблемой у больных с экстренной хирургической патологией. Недостаточная изученность методов эффективного снижения внутрибрюшного давления в предоперационном периоде у больных с экстренной хирургической патологией послужила основанием для проведения диссертационного исследования, основанного на предположении существенной роли болевого напряжения передней брюшной стенки в развитии и прогрессировании синдрома интраабдоминальной гипертензии. Улучшить результаты хирургического лечения больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии путем применения эпидуральной анестезии в предоперационном периоде у пациентов с экстренной хирургической патологией. Изучить влияние эпидуральной анестезии на болевое напряжение передней брюшной стенки у пациентов с интраабдоминальной гипертензией с экстренной хирургической патологией.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе в 3 журналах, включенных ВАК в число изданий, рекомендованных для публикации основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 таблицами, 13 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 253 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Исследование проспективное, рандомизарованное. Продолжительность наблюдения - 2005-2010 гг. Исследование проходило в двух хирургических и реанимационном отделениях клинической базы кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета (УЛГУ), хирургическом и реанимационном отделениях Центральной городской клинической больницы.

Критерии включения. В исследование включались больные старше 18 лет, поступившие в ургентном порядке с острой интраабдоминальной патологией (n=1476). Среди них выделены пациенты с интраабдоминальной гипертензией (n = 988). В более подробное и полное исследование включены больные, у которых был выявлен синдром интраабдоминальной гипертензии (n=157). интраабдоминальный гипертензия хирургический брюшной

Критерии исключения. Критерием исключения явилось наличие у пациентов состояний, не позволяющих объективно оценить уровень интраабдоминального давления таких, как патология мочевого пузыря (повреждение, сдавление гематомой или опухолью), хронические обструктивные болезни легких, цирроз печени с асцитом, ожирение III степени; нарушение сердечного ритма и проводимости.

В зависимости от метода предоперационной подготовки пациентов разделили на 2 группы: группу сравнения (n=62) составили пациенты, которым в качестве анальгетического компонента в предоперационном периоде применяли промедол в стандартной дозировке, в исследуемой группе (n=95) в качестве анальгетической составляющей включен нейроаксиальный компонент с пункцией и катетеризацией эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне от Th8 до Th12 (в зависимости от диагностированной хирургической патологии) с введением тест-дозы 2% лидокаина 40 мг и далее при наличии отрицательного теста вводили 5 мл 0,75% раствора ропивакаина болюсом с последующим переходом на постоянную инфузию 0,2 % раствора ропивакаина со скоростью 10 мл/ч. Конечной точкой исследования являлось заживление лапаротомной раны.

Статистические методы. Статистическая обработка результатов произведена с помощью лицензионных пакета программ Statistica 6.0 for Windows и программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера, метод определения отношения шансов (ОШ) - отношение шансов развития данного события в одной группе к шансам возникновения этого события в другой. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента.

Общая характеристика больных.

Обследованы 1476 пациентов, поступавших в период с 2005 по 2010 гг. на лечение в ургентном порядке в Ульяновскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи и Центральную городскую клиническую больницу, имеющих нозологические причины развития интраабдоминальной гипертензии.

Пациенты с экстренной хирургической патологией подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию. В комплексе первичного обследования проводили обязательное измерение внутрибрюшного давления. При этом интраабдоминальная гипертензия была выявлена у 988 (66,9%) пациентов. Среди них выделена группа больных, состоящая из 157 (15,9%) человек, у которых интраабдоминальная гипертензия сопровождалась признаками органной недостаточности. Всем пациентам после проведения предоперационной подготовки проводилось оперативное лечение в экстренном порядке.

Число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 126 (80,3%) человек, лица пожилого и старческого возраста - 31 (19,7%). Среди всех больных мужчин оказалось 86 (54,8%), женщин - 71 (45,2%).

Причиной развития синдрома интраабдоминальной гипертензии у 33 (21,0%) пациентов явились гнойно-некротические формы деструктивного панкреатита, у 26 (16,6%) - острая толстокишечная непроходимость, у 27 (17,2%) - травматическое повреждение органов брюшной полости, у 23 (14,7%) - острая тонкокишечная непроходимость, у 20 (12,7%) - перфорация тонкой/толстой кишки, у 12 (7,6%) - острый деструктивный холецистит, у 8 (5,1%) - острый деструктивный аппендицит и у 8 (5,1%) - перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от нозологической причины развития интраабдоминальной гипертензии

Нозологическая причина интраабдоминальной гипертензии Число больных %

Острая тонкокишечная непроходимость 23 14,7

Острая толстокишечная непроходимость 26 16,6

Гнойно-некротич-е формы деструкт-ого панкреатита 33 21,0

Перфоративная язва желудка и ДПК 8 5,1

Острый деструктивный холецистит 12 7,6

Острый деструктивный аппендицит 8 5,1

Перфорация тонкой/толстой кишки 20 12,7

Травматич. повреждение органов брюшной полости 27 17,2

Всего 157 100

Обследованные больные были распределены на группы в соответствии с применяемой методикой предоперационной подготовки. Сравнительный анализ исследуемой группы и группы сравнения обнаружил их сопоставимость по полу, возрасту и степени тяжести состояния по интегральной шкале оценки органной недостаточности SOFA (Sepsis-related Organ Failure).

Таблица 2

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии

Степень Группа сравнения Исследуемая группа абс. % абс. %

I 15 24,1 14 14,7

II 18 29,1 35 36,8

III 25 40,3 39 41,1

IV 4 6,5 7 7,4

Всего: 62 100 95 100

Распределение пациентов по степени интраабдоминальной гипертензии: I степень - у 15 (24,1%) пациентов группы сравнения и 14 (14,7%) пациентов исследуемой группы; II степень - у 18 (29,1%) пациентов группы сравнения и 35 (36,8%) пациентов исследуемой группы, III степень - у 25 (40,3%) и 39 (41,1%) пациентов и IV степень - у 4 (6,5%) и 7 (7,4%) пациентов соответственно (таб. 2).

Наиболее часто признаки органной недостаточности выявлялись со стороны респираторной системы - у 143 (91,1%) пациентов, со стороны сердечно-сосудистой системы - у 132 (84,1%), признаки поражения почек - у 102 (64,9%) больных, печени - у 47(29,9%) пациентов. Коагуляционные нарушения по уровню тромбоцитов - у 25 (15,9%). Нарушения со стороны ЦНС, оцениваемые по шкале комы Глазго - у 8 (5,1%) пациентов.

У всех наблюдаемых пациентов отмечались нарушения кислотно-щелочного равновесия, проявляющиеся метаболическим ацидозом с респираторной компенсацией у 58 (36,9%) больных, смешанным респираторным и метаболическим ацидозом у 99 (63,1 %) больных. При этом в группе сравнения у 27 (43,55%) пациентов выявлен метаболический ацидоз с респираторной компенсацией и у 35 (56,45%) - смешанный респираторный и метаболический ацидоз. В исследуемой группе у 31 (32,63%) и 64 (67,37%) пациентов соответственно.

Для оценки интенсивности острой боли была использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ), предназначенная для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. В качестве метода измерения интраабдоминального давления был использован непрямой метод измерения давления в мочевом пузыре. Для оценки степени напряжения передней брюшной стенки использовали два основных характеризующих показателя: упругость передней брюшной стенки и комплайнс брюшной полости.

Основные результаты исследования

При оценке эффективности эпидуральной анестезии как анальгетического компонента была выявлена высокая степень эффективности предоперационного обезболивания со статистически значимым снижением болевых ощущений у пациентов с 1 (с 6,71±0,61 до 3,07±0,62 баллов), 2 (с 6,49±0,92 до 3,37±0,55 баллов) и 3 (с 6,97±0,84 до 3,36±0,78 баллов) степенью интраабдоминальной гипертензии (таб. 3).

Таблица 3

Оценка эффективности предоперационного обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы в покое

ВАШ, баллы При поступлении После развития блока/ Обезболивании

I ст. II ст. III ст. IV ст. I ст. II ст. III ст. IV ст.

Группа сравнения, n=62 M 6,53 6,44 6,68 7,04 5,60 5,56 6,56 6,1 m 0,64 0,86 0,75 0,82 0,63 0,62 0,58 0,82

Исследуемая группа, n=95 M 6,71 6,49 6,97 6,86 3,07* 3,37* 3,36* 4,14 m 0,61 0,92 0,84 0,90 0,62 0,55 0,78 0,69

* р < 0,05

При оценке уровня интраабдоминальной гипертензии в исследуемой группе выявлено статистически значимое снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов со II и III степенями интраабдоминальной гипертензии с 18,96±0,71 до 14,79±0,82 и с 24,3±0,73 до 18,73±0,69 баллов (р<0,05) соответственно на фоне применения эпидуральной анальгезии (рис. 1).

* р < 0,05

Рис.1. Динамика уровня интраабдоминальной гипертензии в исследуемой группе

Результатов, свидетельствующих о статистически значимом снижении уровня интраабдоминальной гипертензии у пациентов группы сравнения, получено не было.

При оценке изменения упругости передней брюшной стенки выявлена достоверная разница между группами у пациентов со 2 степенью интраабдоминальной гипертензии (с 4,4±0,49 до 2,3±0,38 мм рт. ст.).

Для оценки изменений в брюшной полости, происходящих под влиянием интраабдоминальной гипертензии нами предлагается для введения в клиническую практику понятие «комплайнс брюшной полости» (Cas - compliance abdominal system), как интегрального показателя, характеризующего податливость брюшной полости.

При характеристике динамики комплайнса брюшной полости в исследуемой группе наблюдается статистически достоверный прирост данного показателя у пациентов со II (от 23±2,65 до 44,8±6,76 мл/мм рт.ст.) и III (от 18,0±1,9 до 26,5±2,57 мл/мм рт.ст.) степенями интраабдоминальной гипертензии (таб. 4).

Таблица 4

Оценка динамики комплайнса брюшной полости

Комплайнс, мл/мм рт.ст. При поступлении После развития блока/ Обезболивании

I ст. II ст. III ст. IV ст. I ст. II ст. III ст. IV ст.

Группа сравн-я, n=62 M 60,2 24,1 17,4 10,7 63,8 26,1 18,6 10,9 m 9,9 2,85 1,5 0,31 5,85 2,2 1,3 0,17

Исследуемая группа, n=95 M 57,1 23,0 18,0 10,5 77,9 44,8* 26,5* 11,0 m 10,06 2,65 1,90 0,41 13,2 6,76 2,57 0,28

* р < 0,05

Необходимо отметить, что применяемые для нейроаксиального компонента дозировки местного анестетика вызывают развитие исключительно сенсорного блока, не воздействуя на тонус мышц (моторный блок).

Таким образом, можно заключить, что увеличение комплайнса брюшной полости связаны с уменьшением болевого напряжения передней брюшной стенки.

Для оценки органной дисфункции нами использовалось определение дыхательного коэффициента как показателя респираторной функции легких, входящий в шкалу оценки органной недостаточности SOFA. При этом наблюдается увеличение данного показателя уже в период развития максимума анальгетического эффекта эпидуральной анестезии статистически достоверное у пациентов со 2 и 3 степенями интраабдоминальной гипертензии (460,9±20,15 в исследуемой группе в сравнении с 335,7±20,62 в группе сравнения; 287,9±19,74 и 160,5±14,09 соответственно), сохраняющийся на всем протяжении предоперационной подготовки.

При бальной оценке компрометации функции внешнего дыхания по дыхательному коэффициенту у пациентов исследуемой группы констатировано снижение баллов по шкале SOFA с 3-х до 2-х у 29 из 36 пациентов (р < 0,01), с 2-х до 1-го балла у 10 из 20 пациентов (р = 0,023), с 1-го до 0 баллов у 33 из 33 пациентов (р = 0,0056). При этом в группе сравнения отмечена менее выраженная положительная динамика: снижение с 3-х до 2-х баллов у 1 из 21 пациента, с 2-х до 1-го балла у 3 из 19 пациентов, с 1-го до 0 баллов у 10 из 14 пациентов.

В процессе динамического контроля за характером нарушений кислотно-основного равновесия на фоне предоперационной подготовки в исследуемой группе выявлена статистически значимая трансформация смешанного метаболического и респираторного ацидоза у 29 (45,3%) (р=0,031) в метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. В группе сравнения аналогичная трансформация выявлена у 8 (22,9 %) пациентов.

Анализ нарушений сердечного ритма и проводимости в течение ближайших 10 минут после лапаротомии выявил статистически значимое снижение частоты различных аритмий у пациентов исследуемой группы: нарушения ритма и проводимости зафиксированы у 37 (59,7%) пациентов, в то время как в исследуемой группе - у 30 (31,6%) пациентов (р = 0,0008).

Оценка ранних послеоперационных осложнений проводилась на основании выявления ишемических и гнойно-деструктивных повреждений в зоне послеоперационного шва и показала более частое развитие как поверхностных, так и глубоких повреждений кожи и мягких тканей в группе сравнения. При чем шанс развития изолированного ишемического или гнойно-деструктивного некроза кожи и подкожно-жировой клетчатки, более чем в 2,5 раза (ОШ - 2,758; 95% ДИ от 1,004 до 7,576; р = 0,0491), ишемического или гнойно-деструктивного краевого некроза апоневроза в 9 раз (ОШ - 8,846; 95% ДИ от 1,006 до 77,77; р = 0,0494), сочетанного поражения в 10 раз (ОШ - 10,036; 95% ДИ от 1,177 до 85,58; р = 0,0349) выше, чем в исследуемой группе (таб. 5).

Таблица 5

Частота развития ранних послеоперационных осложнений.

Изолированный ишемический или гнойно-деструктивный некроз кожи и ПЖК Флегмона влагалища прямых мышц Ишемический или гнойно-деструктивный краевой некроз апоневроза Сочетанное поражение

Группа сравнения, n=61 11 (18,0%) 1 (1,6%) 5 (8,2%) 6 (9,8%)

Исследуемая группа, n=93 7 (7,5%) - 1 (1,1%) 1 (1,1%) р 0,0432 0,396 0,0362 0,0157

Данные осложнения развиваются на фоне статистически значимо более высоких показателей интраабдоминального давления и упругости передней брюшной стенки в группе сравнения на 2-е (II степень - 16,39±0,79 мм рт.ст. в группе сравнения и 12,83±0,64 мм рт.ст. в исследуемой группе) и 3-е (II степень - 18,39±0,91 мм рт.ст. и 13,41±0,86 мм рт.ст.; III степень - 22,18±0,62 мм рт.ст. и 15,92±0,77 мм рт.ст.; IV степень - 23,41±0,79 и 18,36±0,82 мм рт.ст. соответственно) сутки послеоперационного периода.

Полученные данные дают основание полагать, что, эффективная коррекция интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде позволяет достоверно снизить степень напряжения передней брюшной стенки, что в свою очередь клинически значимо снижает частоту ишемических и гнойно-некротических осложнений в области хирургического шва передней брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде, позволяя в 6 раз снизить шанс развития послеоперационных вентральных грыж в позднем послеоперационном периоде (ОШ - 5,898; 95% ДИ от 1,182 до 29,424; р = 0,0304).

С целью улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам с интраабдоминальной гипертензией и на основании результатов, полученных в научном исследовании, разработан алгоритм эффективной предоперационной подготовки данной группы пациентов. Согласно данному алгоритму при выявлении пациентов с нозологической формой, способной привести к повышению интраабдоминального давления (тяжелая травмы живота, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения, операций на крупных сосудах забрюшинного пространства, панкреонекроз, кишечная непроходимости или распространенный перитонит с явлениями выраженной энтеральной недостаточности) в обязательном порядке необходимо провести определение уровня интраабдоминальной гипертензии. Пациенты, не имеющие интраабдоминальной гипертензии, а также пациенты с гипертензией I степени, с отсутствием нарушения функции внешнего дыхания, получают стандартную предоперационную подготовку. При выявлении пациентов с IV степенью интраабдоминальной гипертензии показано экстренное хирургическое вмешательство, направленное на декомпрессию брюшной полости после проведения минимально необходимой предоперационной подготовки, включающей протезирование функции внешнего дыхания и инотропную поддержку. При выявлении пациентов со II степенью интраабдоминальной гипертензии, сопровождающейся нарушением функции внешнего дыхания, а также пациентов с III степенью гипертензии в комплекс предоперационной подготовки должен быть включен нейроаксиальный компонент, представленный болюсным введением 0,75% раствора ропивакаина в объеме 5 мл с последующим переходом на постоянную инфузию 0,2% раствора ропивакаина в эпидуральное пространство со скоростью 10 мл/ч, в сочетании с инфузионной терапией в объеме 40 мл/кг (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм предоперационной коррекции синдрома интраабдоминальной гипертензии

ВЫВОДЫ

1. Применение эпидуральной анестезии в предоперационном периоде у больных с экстренной хирургической патологией с синдромом интраабдоминальной гипертензии в 1,5 раза снижает степень выраженности болевого напряжения передней брюшной стенки, что имеет прямую корреляционную зависимость со степенью выраженности болевого синдрома (коэффициент корреляции r = 0,756).

2. Эпидуральная анестезия в комплексе предоперационной подготовки позволяет достоверно снизить клинические проявления дисфункции респираторной системы по шкале SOFA у больных с I, II и III степенью синдрома интраабдоминальной гипертензии в 1,6 раза.

3. Применение эпидуральной анестезии в предоперационной подготовке пациентов синдромом интраабдоминальной гипертензии позволяет снизить степень выраженности интраоперационных гемодинамических нарушений связанных с развитием аритмий в среднем на 28,1%, связанных с развитием синдрома «реперфузии» на 19,9%.

4. Коррекция интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде приводит к улучшению заживления послеоперационной раны, снижая количество ишемических и гнойно-деструктивных повреждений в зоне послеоперационного шва в раннем послеоперационном периоде на 19,0% и образование вентральных грыж в отдаленном периоде на 51,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью эффективного обезболивания, коррекции нарушений функции внешнего дыхания и кислотно-основного равновесия у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии II и III степени рекомендуется применение эпидуральной анестезии 0,75% раствором ропивакаина болюсно в объеме 5 мл с последующим переходом на постоянную инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 10 мл/ч в комплексе интенсивной терапии предоперационного периода.

2. Больным с интраабдоминальной гипертензией IV степени в сочетании с признаками полиорганной дисфункции рекомендуется проведение минимально необходимой предоперационной подготовки, включающей максимально раннее протезирование функции внешнего и инотропную поддержку, в сочетании с лапаротомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцева О.Б. Методы профилактики и интенсивной терапии синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом / Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева // Вестник новых медицинских технологий, 2008. - Т. XV, № 1. - С. 205-207.

2. Зайцева О.Б. Постоянная инфузия ропивакаина в лечение интестинальной недостаточности у больных с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, О.В. Мидленко // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. - Рязань, 2009. - №3. - С. 122-125.

3. Зайцева О.Б. Оптимизация комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с применением нейроаксиальных методов / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева // Медицинский альманах, 2011. - № 2 (15). - С. 94-96.

4. Зайцева О.Б. Способы воздействия на течение патологического процесса при абдоминальном сепсисе / В.И Мидленко, Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева // Десятый съезд федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург, 2008. - С. 448-449.

5. Зайцева О.Б. Опыт внедрения в практику протокола КСЭА в травматологии и ортопедии / Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева // Вестник интенсивной терапии, 2007. - № 6. - С. 58.

6. Зайцева О.Б. Длительная перидуральная инфузия ропивакаина в лечении послеоперационной интестинальной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина // Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. - Ульяновская область, 2008. - С. 41-44.

7. Зайцева О.Б. Использование системы мультимодальной послеоперационной реабилитации при экстренных онкохирургических вмешательствах / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина // Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике. Материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи». - Ульяновск, 2009.- С.151.

8. Зайцева О.Б. Роль ропивакаина в лечении больных с распространенным перитонитом / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина // Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике. Материалы Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи». - Ульяновск, 2009.- С.156.

9. Зайцева О.Б. Современные способы профилактики и лечения интестинальной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев // Материалы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». - Ульяновск, 2009. - С. 145-149.

10. Зайцева О.Б. Применение ропивакаина в лечении распространенного перитонита / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина // Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия Клиническая Медицина - Выпуск 1(15). - Ульяновск, 2009. - С. 76-78.

11. Зайцева О.Б. Применение нейроаксиальных методов обезболивания в комплексном лечения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.В. Смолькина // Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия Клиническая Медицина. - Выпуск 1(15). - Ульяновск, 2009. - С. 67-69.

12. Зайцева О.Б. Применение длительной перидуральной инфузии ропивакаина при лечении больных с перитонитом / В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, А.В. Смолькина // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». - Саранск, 2010. - С.149-151.

Размещено на .ru