Предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST - Автореферат

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукРабота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им.И. И. Научный руководитель: Шабров Александр Владимирович, академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты: Ситникова Мария Юрьевна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный университет", кафедра госпитальной терапии, заведующий. Защита состоится 16 декабря 2013 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д208.054.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Не только состояние коронарного русла, но и собственно миокарда, во многом предопределяет исходы ИБС, что обуславливает актуальность изучения структурных и функциональных характеристик состояния миокарда, особенно у пациентов, перенесших ИМ, которые входят в группу высокого риска неблагоприятных исходов, в том числе развития неблагоприятного ремоделирования миокарда (Kaandorp T. A., 2005). Выявлены предикторы неблагоприятного ремоделирования миокарда и определена их значимость для прогноза у больных ИМПST при различных сроках реваскуляризации миокарда. Разработанная модель прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных ИМПST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, включает показатели контрастной магнитно-резонансной томографии сердца, клинические и ангиографические предикторы. Морфофункциональными предикторами неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных ИМПST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, являются увеличение индексов конечного диастолического, систолического размеров и объемов левого желудочка, большая масса пораженного миокарда, наличие периинфарктной зоны и микроваскулярной обструкции, определяемых с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки ИМПST. Таким образом, все пациенты были разделены на две группы в зависимости от течения постинфарктного ремоделирования миокарда.1 группа включала пациентов с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) (n=46), 2 группа - с отсутствием неблагоприятного постинфарктного ремоделирования ЛЖ (n=85); из исследования выбыло 6 пациентов.В настоящей работе представлены результаты собственных клинических исследований изучения предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий. В ходе нашего исследования было уточнено прогностическое значение в отношении развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда известных факторов, таких как: сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки ИМПST, многососудистого поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии, отсроченной реваскуляризации миокарда.Увеличение индекса конечного систолического объема более 30,6 мл/м2, снижение фракции выброса менее 55%, определяемые на 9-11 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с помощью магнитно-резонанасной томографии сердца, обуславливают развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования. Наличие периинфарктной зоны, определяемой с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, ассоциировано с развитием желудочковых нарушений ритма высоких градаций к третьему месяцу наблюдения. На формирование неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда влияют развитие сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (p=0,03), многососудистое поражение коронарных артерий (p=0,0005), а также поздняя реваскуляризация (p=0,02).

В настоящей работе представлены результаты собственных клинических исследований изучения предикторов развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий.

В ходе нашего исследования было уточнено прогностическое значение в отношении развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда известных факторов, таких как: сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки ИМПST, многососудистого поражения коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии, отсроченной реваскуляризации миокарда.

Определены новые предикторы развития неблагоприятного ремоделирования миокарда, определяемые с помощью МРТ сердца с контрастированием на 9-11 сутки ИМПST: повышение индекса КДР (более 2,91 см/м2), увеличение массы пораженного миокарда (более 27,1 г/м2), наличие зон микроваскулярной обструкции, трансмуральное поражение. Выявленные морфофункциональные, клинические и ангиографические предикторы развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных ИМПST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, легли в основу эффективной модели прогнозирования неблагоприятного ремоделирования миокарда у данной категории больных.

Выявленные в настоящем исследовании предикторы развития неблагоприятного ремоделирования миокарда у больных ИМПST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, позволяют на ранних этапах прогнозировать развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда. Разработанная модель дает возможность уже на 9-11 сутки ИМПST прогнозировать развитие неблагоприятного ремоделирования миокарда, а, следовательно, способствует разработке новых и усовершенствованию существующих методов профилактики и лечения.

Таким образом, при оценке прогноза пациентов с ИМПST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, необходимо обращать внимание на особенности клинического течения ИМ, ангиографические данные, на 9-11 сутки ИМПST проводить и в дальнейшем учитывать показатели МРТ сердца с контрастированием.К концу первого года наблюдения у 46 больных (35%) зарегистрировано неблагоприятное ремоделирование левого желудочка, которое развивалось постепенно с максимальным приростом в первые 3 месяца после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Увеличение массы пораженного миокарда более 27,1 г/м2, трансмуральное поражение миокарда, наличие зон микроваскулярной обструкции являются предикторами развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

Увеличение индекса конечного систолического объема более 30,6 мл/м2, снижение фракции выброса менее 55%, определяемые на 9-11 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с помощью магнитно-резонанасной томографии сердца, обуславливают развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

У пациентов с проксимальным поражением инфаркт-связанной коронарной артерии отмечается большая масса пораженного миокарда (p=0,04).

Наличие периинфарктной зоны, определяемой с помощью магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, ассоциировано с развитием желудочковых нарушений ритма высоких градаций к третьему месяцу наблюдения.

На формирование неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда влияют развитие сердечной недостаточности высоких классов по Killip в первые сутки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (p=0,03), многососудистое поражение коронарных артерий (p=0,0005), а также поздняя реваскуляризация (p=0,02).

Ранняя реваскуляризация миокарда обеспечивает благоприятное течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и постинфарктного периода. В тоже время поздняя реваскуляризация миокарда не сдерживает более тяжелое течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и развитие неблагоприятного постинфарктного ремоделирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления предикторов развития неблагоприятного постинфарктного ремоделирования миокарда у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки.

С целью прогнозирования развития неблагоприятного ремоделирования миокарда в течение первого года у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся ангиопластике и/или стентированию коронарных артерий, рекомендуется использовать разработанную математическую модель, включающую показатели магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием на 9-11 сутки (индекс массы пораженного миокарда, индекс конечного диастолического размера, трансмуральное поражение, наличие зоны микроваскулярной обструкции), клинические показатели, сроки реваскуляризация миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий по данным селективной коронароангиографии.

1. Морозова (Павлова) А.М. Анализ случаев внезапной смерти от инфаркта миокарда по данным СПБ ГУЗ БСМЭ за 2005 год / А.М. Морозова (Павлова) // Человек и его здоровье - 2007: Материалы 80-ой конференции студенческого научного общества СПБГМА им.И. И. Мечникова. - СПБ, 2007. - C.162-163.

2. Морозова (Павлова) А.М. Влияние реваскуляризации миокарда на развитие хронической сердечной недостаточности у больных инфарктом миокард с подъемом сегмента ST / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова), И.В. Константинова, Ю.В. Реймова, К.Г. Политов, Н.Н. Нестерова // Сердечная недостаточность 2008. Тезисы III конгресса. - М., 2008. - C.50.

3. Морозова (Павлова) А.М. Эффективность, безопасность и взаимодействие лекарственных препаратов при лечении больных с острым коронарным синдромом / Г.А. Кухарчик, Л.Б. Гайковая, А.М. Морозова (Павлова), К.Г. Политов, А.Т. Бурбелло, Т.В. Вавилова, А.В. Шабров // Человек и лекарство: сборник материалов конгресса. - М., 2010. - С.161.

4. Морозова (Павлова) А.М. Степень повреждения миокарда у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от варианта лечения в остром периоде / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова), И.В. Константинова, Н.А. Митрофанов // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям". - СПБ, 2010. - С.49-50.

5. Морозова (Павлова) А.М. Использование шкалы GRACE для определения прогноза у пациентов, перенесших острый коронарный синдром / Н.Н. Нестерова, Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова) // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №1. - С.355-356.

6. Морозова (Павлова) А.М. Преимущества контрастной МРТ в оценке повреждения миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST / Н.А. Митрофанов, А.М. Морозова (Павлова), Г.А. Кухарчик // Невский радиологический форум 2011. Сборник научных трудов - СПБ, 2011. - С.150-151.

7. Морозова (Павлова) А.М. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца при инфаркте миокарда / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова), Н.А. Митрофанов // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. - 2012. - Вып.2. - С.73-81.

8. Морозова (Павлова) А.М. Влияние омега - 3 полиненасыщенных жирных кислот на содержание липидов крови, маркеров воспаления и ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда / Г.А. Кухарчик, Л.Б. Гайковая, А.Т. Бурбелло, Н.Н. Нестерова, А.М. Морозова (Павлова), Н.А. Крапивка, Л.Б. Сичинава // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им.И. И. Мечникова. - 2012. - Т.4, № 3. - С.64-68.

9. Морозова (Павлова) А.М. Роль ингибирования системы матриксных металлопротеиназ в процессе ремоделирования миокарда у пациентов с Q-инфарктом миокарда / Г.А. Кухарчик, Н.Н. Нестерова, А.М. Морозова (Павлова), Л.Б. Гайковая // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии". - М., 2012. - С.252-253.

10. Морозова (Павлова) А.М. Содержание биомаркеров у пациентов с осложненным течением Q-инфаркта миокарда / Н.Н. Нестерова, Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова), Л.Б. Гайковая // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии". - М., 2012. - С.326-327.

11. Морозова (Павлова) А.М. Влияние ранней реваскуляризации миокарда у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на развитие ремоделирования левого желудочка / А.М. Морозова (Павлова), Г.А. Кухарчик, Н.Н. Нестерова // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов "Интеграция знаний в кардиологии". - М., 2012. - С.345-346.

12. Morozova (Pavlova) A. Prognostic significance of the biomarkers levels for evaluation of progressive ventricular remodeling in patients after acute coronary syndrome / G. Kukharchik, N. Nesterova, A. Morozova (Pavlova), I. Konstantinova // Cardiovascular Research. - 2012. - Vol.93, suppl.1. - P. S86.

13. Morozova (Pavlova) A. Correlation between biomarkers levels and types of postinfarction remodeling according to cardiac magnetic resonance imaging / G. Kukharchik, A. Morozova (Pavlova), N. Nesterova // European Journal of Heart Failure Supplements. - 2012. - Vol.11, suppl 1. - P.1118.

14. Морозова (Павлова) А.М. Взаимосвязь между содержанием биомаркеров и течением постинфарктного ремоделирования миокарда / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова (Павлова), Н.Н. Нестерова, Н.А. Митрофанов, Л.Б. Гайковая // Российский кардиологический журнал. - 2013. - Т.99, №1. - С.65-69.

15. Морозова А.М. Влияние уровня окклюзии инфаркт-связанной коронарной артерии на объем поражения миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST / А.М. Морозова, Г.А. Кухарчик, Н.А. Митрофанов // Под ред. И.А. Карловой // Невский радиологический форум 2013. - СПБ, 2013. - С.114.

16. Морозова А.М. Гендерные особенности течения первичного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т.12. - С.103.

17. Морозова А.М. Оценка результатов магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием при инфаркте миокарда / Г.А. Кухарчик, А.М. Морозова, Н.А. Митрофанов // Радиология-практика. - 2013. - №3. - С.15-23.

18. Морозова А.М. Влияние реваскуляризации на объем пораженного миокарда и периинфарктную зону у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / А.М. Морозова, Г.А. Кухарчик, Н.А. Митрофанов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: от науки - к практике". - СПБ, 2013. - С.383.

19. Морозова А.М. Прогнозирование ремоделирования миокарда у больных первичным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / А.М. Морозова, Г.А. Кухарчик, Н.А. Митрофанов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: от науки - к практике". - СПБ, 2013. - С.384.