Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой - Автореферат

Повреждения печени и селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмойРабота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич, Российский государственный медицинский университет Защита состоится «10» марта 2009 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул.Доля повреждений печени и селезенки в структуре закрытой абдоминальной травмы составляет не менее 30%. Необходимо подчеркнуть, что в современной медицинской литературе происходит смена понятия о травме как о травматическом шоке на понятие травматической болезни, что диктует необходимость комплексного подхода к лечению таких больных (Абакумов М.М. с соавт., 2005; Исаев А.Ф. с соавт., 2005; Савельев В.С., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005; Черкасов М.Ф. с соавт., 2005). Таким образом, определение хирургической тактики при ЗТЖ с повреждением печени и селезенки в настоящее время является предметом оживленных дискуссий: до сих пор не установлены роль и место консервативного лечения у данной категории больных, не конкретизированы критерии для возможности его проведения. Уточнить показания и противопоказания к проведению консервативного лечения повреждений печени и селезенки у пациентов с закрытой травмой живота. Анализ результатов проведенного исследования и сравнительных результатов различных методик лечения повреждений печени и селезенки при закрытой травме живота позволил определить группы больных для проведения консервативного лечения, лапароскопического гемостаза, выполнения «открытых» хирургических вмешательств.В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на 4 группы: 1-я группа: умершие неоперированные больные с ТСТ и с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (84 пациента). При проведении диагностических исследований у 177 (45,5%) больных выявлена травма печени, у 155 (40%) больных - селезенки, и у 57 (14,5%) пациентов имелось одновременное повреждение обоих органов. Еще у 4 пациентов с травмой печени и селезенки УЗИ дало ложноотрицательный результат изза низкой степени органной травмы (пациенты, умершие в результате ТСТ, у которых повреждения печени и селезенки зафиксированы только на вскрытии, объем гемоперитонеума у них не превышал 100 мл). На первом этапе был проведен ретроспективный анализ историй болезней и результатов аутопсий пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ, которые по тем или иным причинам не были оперированы (1-я группа), а также анализ историй болезней всех оперированных пациентов с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ (2-я группа). Гемостаз путем ушивания раны селезенки выполнен у 4 пациентов, а путем коагуляция раны селезенки - у 3 пациентов; перевязка селезеночной артерии и ушивание ран селезенки выполнена у 16 пациентов.При наличии стабильной гемодинамики, сознания, отсутствии тяжелой сочетанной травмы (APACHE II менее 10 баллов), гемоперитонеуме до 500 мл и незначительной степени органной травмы у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ возможно проведение консервативного лечения. Дифференцированный лечебно-диагностический подход при повреждениях печени и селезенки у 15% больных с ЗТЖ позволяет избежать лапаротомного вмешательства и в конечном итоге снизить показатели летальности и количество осложнений. В качестве скринингового метода диагностики пациентам с ЗТЖ при подозрении на повреждения печени и селезенки показано проведение экстренного ультразвукового исследования, а при его неинформативности - компьютерной томографии. При наличии сознания, гемоперитонеуме не более 500 мл, травме органа не более III ст. по шкале OIS, отсутствии тяжелых сочетанных повреждений (в случае травмы селезенки при возрасте старше 55 лет степень травмы не более II ст. по шкале OIS), отсутствии признаков спленопатии, показано проведение консервативного лечения с динамическим УЗ-контролем и наблюдением.

Основное содержание работы

1. Основными причинами летальных исходов у больных с ЗТЖ в первые сутки от получения травмы являются шок и кровопотеря; а в более поздние сроки - бронхолегочные осложнения.

2. Скрининговым методом диагностики при подозрении на повреждения печени или селезенки у больных с закрытой абдоминальной травмой является УЗИ. При неинформативности ультразвукового исследования показано выполнение КТ.

3. При наличии стабильной гемодинамики, сознания, отсутствии тяжелой сочетанной травмы (APACHE II менее 10 баллов), гемоперитонеуме до 500 мл и незначительной степени органной травмы у больных с повреждениями печени и селезенки при ЗТЖ возможно проведение консервативного лечения.

4. Дифференцированный лечебно-диагностический подход при повреждениях печени и селезенки у 15% больных с ЗТЖ позволяет избежать лапаротомного вмешательства и в конечном итоге снизить показатели летальности и количество осложнений.

Практические рекомендации

1. В качестве скринингового метода диагностики пациентам с ЗТЖ при подозрении на повреждения печени и селезенки показано проведение экстренного ультразвукового исследования, а при его неинформативности - компьютерной томографии.

2. При признаках продолжающегося кровотечения, гемоперитонеуме более 500 мл. нестабильной гемодинамике и степени органной травмы более III по шкале OIS, а также при наличии клиники перитонита показано выполнение лапаротомии.

3. При наличии сознания, гемоперитонеуме не более 500 мл, травме органа не более III ст. по шкале OIS, отсутствии тяжелых сочетанных повреждений (в случае травмы селезенки при возрасте старше 55 лет степень травмы не более II ст. по шкале OIS), отсутствии признаков спленопатии, показано проведение консервативного лечения с динамическим УЗ-контролем и наблюдением.

4. Динамический УЗ-контроль осуществляется при консервативном лечении дважды в первые сутки: тотчас при поступлении и через 30 - 60 минут после первичного исследования, далее - 1 раз в сутки (при условии стабильной гемодинамики). Прекращение стационарного лечения показано при уменьшении гемоперитонеума до 100 мл, а органной гематомы - в 2 раза при наличии признаков ее организации.

5. В программу комплексного лечения пациентов с ЗТЖ необходимо включать профилактическую антибактериальную терапию и профилактику стресс-кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

1. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Возможность неоперативного лечения больных с повреждениями печени и селезенки при изолированной и сочетанной абдоминальной травме.// Материалы седьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2006, с. 154-156.

2. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Закрытая абдоминальная травма: тактика хирурга при повреждениях печени и селезенки.// Лечебное дело, № 3, 2007г., с. 73-78.

3. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Повреждения печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы второго конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Москва, 17-18 мая 2007 г.- М.: ГЕОС, 2007, с. 15-16.

4. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Современный подход к лечению повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 27-28 сентября 2007г. - ГОУ ВПО РОСТГМУ Росздрава, 2007, с. 81-82.

5. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Лазаревич А.В., Марущак Е.А., Азимова Ю.Н. Тактика лечения пациентов с закрытой абдоминальной травмой в условиях ОРИТ.// Сборник тезисов всероссийского конгресса «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации», Москва, 25-27 октября 2007г., с. 183-184.

6. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Тактика хирурга при закрытых повреждениях печени и селезенки.// Материалы восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области. М.: ИКАР, 2007, с. 292-298.

7. Джаппуев М.М., Щеголев А.А., Марущак Е.А., Когут О.Б., Аллахвердиева Г.К. Применение кеторола в послеоперационном периоде у хирургических больных.// Врач, № 4, 2008, с. 40-42.

8. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Хирургическая тактика при закрытой травме живота с повреждением печени и селезенки.// Вестник РГМУ, № 6, 2008г., с. 20-23.

Размещено на .ru