Постановка диагноза и разработка курса лечения терапевтических заболеваний - Задача

Задачи№1

Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°.

Вопросы

1. Какой возможный возбудитель пневмонии?

2. Требуется ли бактериологическое исследование?

3. Обязательна ли госпитализация?

4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментозные назначения)?

5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать?

6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения?

7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль?

8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня?

1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы.

Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение.

2. Не обязательно.

Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозрении на непневмококковую этиологию (заболевание в стационаре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может помочь в выборе антибиотика.

3. Не обязательна.

Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, осложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при плохих жилищных условиях.

4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воздуха, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных антибиотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который активен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств.

5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая желтуха. Все симптомы проходят через 2-3 дня при отмене препарата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание.

6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 10- 14 дней.

7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмонии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4-6 дней, когда должно быть полное разрешение.

8. Госпитализация или переход на парентеральное введение антибиотиков. артериальный диабет гастрит синдром

№2

Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ.

Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное.

Вопросы

1. Что произошло?

2. Тактика неотложной помощи?

3. Назначения на первые сутки по лечению шока?

4. Тактика лечения пневмонии?

5. Механизм действия адреналина: а) на -рецепторы сосудов, г) на и - рецепторы, б) на ?? рецепторы миокарда, д) на Hi - рецепторы. в) на рецепторы бронхов, 6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина: а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления, б) брадикардия, в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция.

7. Какие противопоказания для применения адреналина при лечении анафилактического шока?

1. Анафилактический шок на пенициллин.

2. Неотложные мероприятия: горизонтальное положение больного;

адреналин 0,1%-0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно;

гидрокортизон 100-200 мг в/в;

кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препараты не имеют значения.

3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!).

4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным контролем.

5. г.

6. в.

7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является относительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля.

№3

Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно эксп