Порушення ліпідного спектру та їх медикаментозна корекція у хворих на хронічний гломерулонефрит - Автореферат

Харківський державний медичний університет Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукРобота виконана в Донецькому державному медичному університеті МОЗ України. Науковий керівник - заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор ДЯДИК Олександр Іванович, Донецький державний медичний університет, завідувач кафедри терапії факультету післядипломної освіти. Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2. доктор медичних наук, професор Лапчинська Інна Ігорівна, Українська військово-медична академія МО України, м. Захист дисертації відбудеться “27” вересня 2001 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022 м.Останні роки характеризуються зростанням уваги до вивчення особливостей порушень ліпідного спектру при ХГН і встановленню можливостей їхньої корекції, оцінці впливу різних варіантів гіполіпідемічної терапії на перебіг захворювання і його прогноз (Attman P.-O. і співавт., 1999). Разом з тим, залишаються незясованими поширеність і особливості порушень ліпідного спектру при різних клінічних варіантах і морфологічних формах ХГН із нормальною функцією нирок, а також на етапах розвитку ХНН, не встановлені фактори ризику розвитку порушень ліпідного спектру при ХГН. При цьому у хворих на ХГН було передбачено: Вивчити показники ліпідного профілю при різних клінічних варіантах і морфологічних формах ХГН. Методи дослідження: визначення рівнів загального холестерину, холестерину ліпопротеїнів високої щільності та тригліцеридів за допомогою ензиматичного методу; рівнів холестерину ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності - розрахунковим засобом за формулою Фрідевальда (1972), рівнів аполіпопротеїнів А1 и В методом імунопреципітації із застосуванням специфічних антисироваток; встановлення морфологічних форм ХГН за допомогою світлової, електронної та імунофлюоресцентної мікроскопії; статистична обробка матеріалу, встановлення факторів ризику розвитку порушень ліпідного спектру та обґрунтування критеріїв прогнозування ефективності їх медикаментозної корекції із використанням програмного пакету Statistica for Windows, release 4.3 (STATSOFT, Inc. При порівнянні досліджуваних параметрів ліпідного профілю в групах хворих на ХГН, ГХ у сполученні з ІХС і здорових осіб (таблиця 1) було виявлене суттєве підвищення середніх рівнів загального ХС сироватки у хворих на ХГН і пацієнтів із ГХ у сполученні з ІХС у порівнянні зі здоровими.В дисертації проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі - встановлення особливостей порушень спектру ліпідів, ліпопротеїнів різної щільності та аполіпопротеїнів у хворих на ХГН, визначення факторів ризику розвитку гіпер-і дісліпідемій залежно від клінічного варіанту захворювання та стану функції нирок, а також розробки критеріїв прогнозування ефективності медикаментозної корекції виявлених порушень. У 78,0 % хворих на ХГН виявлені порушення ліпідного спектру сироватки крові, які були представлені різними змінюваннями рівнів і характеру ліпідів, ліпопротеїнів різної щільності й аполіпопротеїнів. Підвищення вмісту холестерину ЛПНЩ та ЛПДНЩ виявлялося в 28,0 % та 45,2 % пацієнтів відповідно, зниження вмісту холестерину ЛПВЩ - у 55,4 % пацієнтів. У хворих на ХГН середні значення тригліцеридів (2,51 ± 1,14 ммоль/л), холестерину ЛПДНЩ (1,14 ± 0,52 ммоль/л) та Апо А1 (1,33 ± 0,51 г/л) були значуще вищими, а рівні холестерину ЛПНЩ (2,83 ± 0,85 ммоль/л) - вірогідно нижче величин аналогічних показників у групі хворих на ГХ у сполученні з ІХС, що склали відповідно (2,21 ± 0,92 ммоль/л, 1,01 ± 0,42 ммоль/л, 1,15 ± 0,50 г/л і 3,29 ± 0,79 ммоль/л). Для практичного застосування в роботі загальтерапевтичних, а також спеціалізованих нефрологічних відділень у хворих на ХГН рекомендовано з метою своєчасного виявлення порушень ліпідного спектру і встановлення їх характеру, а також для профілактики серцево-судинних ускладнень проведення цілеспрямованого динамічного комплексного обстеження, що включає визначення рівнів загального холестерину, тригліцеридів, вміст холестерину в складі ліпопротеїнів різної щільності і співвідношення аполіпопротеїнів Апо В/Апо А1.

В дисертації проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі - встановлення особливостей порушень спектру ліпідів, ліпопротеїнів різної щільності та аполіпопротеїнів у хворих на ХГН, визначення факторів ризику розвитку гіпер- і дісліпідемій залежно від клінічного варіанту захворювання та стану функції нирок, а також розробки критеріїв прогнозування ефективності медикаментозної корекції виявлених порушень.

У 78,0 % хворих на ХГН виявлені порушення ліпідного спектру сироватки крові, які були представлені різними змінюваннями рівнів і характеру ліпідів, ліпопротеїнів різної щільності й аполіпопротеїнів. Ліпідні порушення характеризувалися переважним розвитком гіперхолестеринемії в 37,1 %, гіпертригліцерідемії в 25,2 % і їх сполученням у 20,0 % випадків. Підвищення вмісту холестерину ЛПНЩ та ЛПДНЩ виявлялося в 28,0 % та 45,2 % пацієнтів відповідно, зниження вмісту холестерину ЛПВЩ - у 55,4 % пацієнтів. Підвищення співвідношення аполіпопротеїнів Апо В/Апо А1 спостерігалося в 53,5 % випадків. У хворих на ХГН середні значення тригліцеридів (2,51 ± 1,14 ммоль/л), холестерину ЛПДНЩ (1,14 ± 0,52 ммоль/л) та Апо А1 (1,33 ± 0,51 г/л) були значуще вищими, а рівні холестерину ЛПНЩ (2,83 ± 0,85 ммоль/л) - вірогідно нижче величин аналогічних показників у групі хворих на ГХ у сполученні з ІХС, що склали відповідно (2,21 ± 0,92 ммоль/л, 1,01 ± 0,42 ммоль/л, 1,15 ± 0,50 г/л і 3,29 ± 0,79 ммоль/л).

При наявності нефротичного синдрому порушення ліпідного спектру визначалися у всіх пацієнтів і переважно характеризувалися гіперхолестеринемією у 61,9%, та сполученням гіперхолестеринемії з гіпертригліцерідемією - у 38,1 % випадків. Підвищення холестерину ЛПНЩ спостерігалося в 85,5 % пацієнтів, холестерину ЛПДНЩ - у 27,4 %, зниження холестерину ЛПВЩ - у 71,4 %. Підвищення співвідношення Апо В/Апо А1 було виявлено у 68,6 % хворих.

При зниженні функції нирок порушення ліпідного спектру відзначені в 65,4 % випадків, їхня частота і ступінь виразності зростали з прогресуванням ХНН. Переважна наявність гіперхолестеринемії була в 12,1 %, гіпертригліцерідемії - у 41,2 % та їх сполучення - у 3,1 % випадках. Підвищення холестерину ЛПНЩ спостерігалося в 15,6 %, холестерину ЛПДНЩ - у 83,2 %, зниження холестерину ЛПВЩ - у 42,8 % випадків. Підвищення співвідношення Апо В/Апо А1 було виявлено в 71 % спостережень.

Факторами ризику розвитку порушень ліпідного спектру зявилися чоловіча стать, вік більше 40 років, паління, наявність артеріальної гіпертензії, тривалість останньої більше 3 років, протеїнурії більш 1 г/доб і наявність ХНН. Суттєвого звязку порушень ліпідного спектру з різними рівнями гематурії, а також з різними морфологічними формами ХГН не було.

Призначення сімвастатіну у пацієнтів з гіперхолестеринемією було ефективним у 71,8 % спостережень. Застосування ципрофібрату у пацієнтів з гіпертригліцерідемією було ефективним у 59,3 % спостережень. Критеріями позитивних результатів гіполіпідемічної терапії стали жіноча стать, вік до 40 років, відсутність паління і супутньої артеріальної гіпертензії, протеїнурія до 1 г/доб, нормальна функція нирок, помірний ступінь виразності порушень ліпідного спектра.

Практичні рекомендації

Для практичного застосування в роботі загальтерапевтичних, а також спеціалізованих нефрологічних відділень у хворих на ХГН рекомендовано з метою своєчасного виявлення порушень ліпідного спектру і встановлення їх характеру, а також для профілактики серцево-судинних ускладнень проведення цілеспрямованого динамічного комплексного обстеження, що включає визначення рівнів загального холестерину, тригліцеридів, вміст холестерину в складі ліпопротеїнів різної щільності і співвідношення аполіпопротеїнів Апо В/Апо А1.

У хворих на ХГН факторами ризику розвитку порушень ліпідного спектру є чоловіча стать, вік старше 40 років, паління, наявність артеріальної гіпертензії, тривалість останньої більш 3 років, протеїнурія більш 1 г/доб та наявність ХНН.

Хворим на ХГН із нормальною функцією нирок незалежно від клінічного варіанту захворювання при наявності порушень ліпідного спектру рекомендується призначення гіполіпідемічної дієти тривалістю не менш 3 міс, а при її неефективності - проведення медикаментозної корекції вказаних порушень.

Для хворих на ХГН із наявністю ІХС при нормальній функції нирок, а також при помірній, вираженій і важкій ХНН критеріями призначення гіполіпідемічних препаратів класу статінів є рівні загального холестерину більш 5,6 ммоль/л і/або підвищення рівнів холестерину ЛПНЩ більш 3,4 ммоль/л, у пацієнтів із ХГН без ІХС призначення статінів показане при рівнях холестерину ЛПНЩ більш 4,1 ммоль/л. У хворих на ХГН із нормальною функцією нирок чи при наявності помірної ХНН при рівнях тригліцеридів більш 2,3 ммоль/л варто призначати гіполіпідемічні препарати класу фібратів.

Прийом гіполіпідемічних препаратів класів статінів та фібратів вимагає проведення клініко-лабораторного контролю побічних ефектів терапії (зокрема, міо- і гепатотоксичності), що включає визначення рівнів калію сироватки крові, трансаміназ крові, креатінфосфокінази.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Черний В.В. Применение симвастатина для коррекции дислипидемий у больных хроническим гломерулонефритом // Прил. к журн. “Архив клин. эксп. мед”. - 2000. - Том 9, № 3. - С. 9-13.

Дядик О.І., Багрій А.Е. Черній В.В. Застосування ципрофібрату для корекции дисліпідемій у хворих на хронічній гломерулонефрит // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наук.праць (вип..4). - К., 2000. - С. 85-89. Автор забезпечував підбір та обстеження хворих, брав участь у проведенні лабораторних досліджень, літературно оформив статтю, проводив статистичну обробку отриманих результатів.

Черний В.В. Характеристика изменений липидного профиля у больных хроническим гломерулонефритом // Прил. к журн. “Архив клин. эксп. мед”. - 2000. - Том 9, № 2. - С. 8-14.

DYADYKA.I., Bagriy A.E., Yarovaya N.F., Cherniy V.V., Shpilevaya N.I., Dyadyk I.A. Hmg-COA reduktase inhibitor treatment of high LDL cholesterol in patients with chronic renal insufficiency // 7th Meeting on Cardionephrology. - Assisi, 1999.-P. 519-520. Автор забезпечував підбір та обстеження хворих, літературно оформив статтю.

Черний В.В. Особенности нарушений липидного обмена у больных хроническим гломерулонефритом на разных стадиях почечной недостаточности // Матер.XIV зїзду терапевтів України.- К., 1998.-С.519-522.

Черний В.В. Оценка липидного профиля у больных первичным хроническим гломерулонефритом с выраженной и терминальной хронической почечной недостаточностью // Сб. тр. Молодых ученых и специалистов, посвящ. 65-летию Донецк. мед. ун-та / Под ред. Северина Г.К. - Донецк, 1995. - 288 с.