Порушення функцій каудальної групи черепних нервів та їх профілактика при хірургічному лікуванні позамозкових пухлин задньої черепної ями - Автореферат

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукРобота виконана в Інституті нейрохірургії ім. акад. Науковий керівник: доктор медичних наук, Трош Рустем Меметович, Інститут нейрохірургії ім. акад. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. Шупіка, завідувач кафедри нейрохірургії, доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський державний медичний університет ім. Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра анестезіології, реаніматології, нейрохірургії та післядипломної підготовки, МОЗ України (м.Під час хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями особлива увага приділяється на збереження каудальної групи черепних нервів, функціональні порушення яких призводять до грубої інвалідизації хворих, ускладнюють хід оперативних втручань, біг післяопераційного періоду, а в деяких випадках призводять до летальних наслідків (Ebersold M. J., 1992; Eiras J., 1984; Ojemann R. G., 1992; Pellet W., 1987; Samii M., 1997; Sekhar L. N., 1984; Sollmann W. P., 1995). Знання різних варіантів взаємовідношень каудальної групи черепних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями дозволяє використовувати більш адекватні хірургічні доступи та методику видалення цих новоутворень. Ось чому вдосконалення мікрохірургічної техніки та детальна оцінка методики видалення новоутворень з метою профілактики функціональних порушень каудальної групи черепних нервів дозволить оптимізувати умови радикального видалення пухлин задньої черепної ями та поліпшити результати хірургічних втручань. Мета дослідження: покращити результати хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, які супроводжуються функціональними порушеннями каудальної групи черепних нервів. Провести аналіз результатів хірургічного лікування хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями при різних мікротопографічних взаємовідношеннях новоутворень з каудальною групою черепних нервів.Основу роботи склав аналіз функціональних порушень каудальної групи черепних нервів у 606 хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, які лікувались в Інституті нейрохірургії ім. акад. В залежності від гістоструктури пухлин та місця її виходного росту хворі розподілені по нозологічних групах: невріноми VIII нерву - 408 хворих (з них 10 хворих з 2-бічними невріномами), яким проведено 476 операцій; Однак в деяких випадках (45 спост.) внаслідок анатомічних особливостей будови задньої черепної ями (розташуванні яремного отвору практично на одному рівні з внутрішнім слуховим проходом та переважно передньо-нижньому розповсюдженні пухлини) корінці IX-X нервів зміщуються пухлиною в дорзо-каудальному напрямку. При виходному місці росту пухлини від внутрішнього слухового проходу до вирізки Грубера (26 спост.), ділянці між вирізкою Грубера та передніми відділами нижнього камянистого синуса (11 спост.), між внутрішнім слуховим проходом та задніми відділами верхнього камянистого синуса (8 спост.), ділянці верхніх відділів скату (2 спост), передньому варіанті росту менінгіом в ділянці великого потиличного отвору (2 спост.), виходу пухлини з передніх відділів мозочкового намету (11 спост.), по мірі свого збільшення пухлина повністю виповнює мосто-мозочковий кут та зміщує корінці IX-X-XI черепних нервів донизу, як правило, останні звязані з капсулою пухлини нещільно, та тільки незначно розтягнуті на ній. В залежності від взаємовідношень каудальної групи нервів з гломусною пухлиною, виділено чотири групи хворих: 1-пухлина розташована у барабанній порожнині і не виходить за її межі (2 спост.) ; 2-пухлина розташована в ділянці нижньої стінки барабанної порожнини, виповнює її та руйнує оточуючи структури (2 спост.) ; 3-пухлина виходить з яремного вузла та розповсюджується по зовнішній поверхні основи черепу в ділянку нижній поверхні піраміди скроневої кістки (3 спост.) ; 4-пухлина виходить з яремного гломусу і розповсюджується в двох напрямках: ділянку зовнішньої основи черепу, а також інтракраніально (4 спост.).Позамозкові парастовбурові пухлини задньої черепної ями у 45, 9% випадків викликають дисфункцію IX-XII нервів. Найбільш щільний звязок IX-XII нервів з пухлиною із значною деформацією та дислокацією корінців, включенням їх до кісткових структур піраміди скроневої кістки помічені при новоутворенні в ділянці яремного отвору, що потребує використання спеціальної методики видалення цих пухлин. З урахуванням клінічних особливостей функціональних порушень IX-XII нервів виділено 4 групи хворих: 1-без функціональних порушень; 2-з порушенням функцій IX-XII нервів легкого ступеню; 3-із помірно вираженим розладом каудальних нервів; 4-значною дисфункцією.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Позамозкові парастовбурові пухлини задньої черепної ями у 45, 9% випадків викликають дисфункцію IX-XII нервів.

Встановлені чотири варіанти взаємовідношень каудальної групи черепних нервів з позамозковими пухлинами задньої черепної ями для вирішення подальших завдань: 1-з переважним зміщенням їх корінців вентрально; 2-каудально; 3-дорзально; 4-розташуванням корінців усередені пухлини.

Характерна особливість невріном VIII нерву середніх розмірів з каудальним розповсюдженням, та невріном великих розмірів (більш 3, 5 см) - переважне зміщення корінців IX-XI нервів у каудальному напрямку, а також значні зміни топографії оточуючих каудальні нерви артеріальних та венозних судин.

Характерна особливість менінгіом в ділянці ската, задньої поверхні пірамідки скроневої кістки, а також холестеатом мосто-мозочкового кута - зміщення IX-XII нервів у різних напрямках, або обростання корінців новоутворенням. Найбільш щільний звязок IX-XII нервів з пухлиною із значною деформацією та дислокацією корінців, включенням їх до кісткових структур піраміди скроневої кістки помічені при новоутворенні в ділянці яремного отвору, що потребує використання спеціальної методики видалення цих пухлин.

З урахуванням клінічних особливостей функціональних порушень IX-XII нервів виділено 4 групи хворих: 1-без функціональних порушень; 2- з порушенням функцій IX-XII нервів легкого ступеню; 3- із помірно вираженим розладом каудальних нервів; 4-значною дисфункцією.

Хворі без функціональних порушень та значною дисфункцією IX-XII нервів, а також із супутньою серцево-судинною патологією віднесені до групи найбільшого ризику післяопераційних функціональних порушень IX-XII нервів, що потребує спеціального підходу на усіх етапах хірургічного лікування.

З метою мінімальної травматизації корінців IX-XII нервів видалення пухлин на сучасному рівні повинно проводитись тільки з використанням мікрохірургічної техніки та адекватного хірургічного доступа, з урахуванням усіх варіантів мікротопографічних взаємовідношень між нервами та пухлиною. Особливе прагнення повинно бути скероване на збереженні артеріальних і венозних судин мосто-мозочкового кута, а також піальної сітки корінців каудальної групи нервів.

Аналіз результатів хірургічного лікування свідчить, що застосування спеціальної доопераційної підготовки у хворих з позамозковими пухлинами задньої черепної ями, та видалення новоутворень з урахуванням їх взаємовідношень з каудальною групою нервів дозволило зменшити в 1, 5 рази кількість хворих з післяопераційною дисфункцією IX-XII нервів, знизити післяопераційну летальність в 1, 7 разів.

Трош Р. М., Шамаев М. И., Гудков В. В. « Микрохирургическая анатомия менингиомы задней черепной ямки». Київ, «Клін. Хірургія», 1993, №7-8, с. 49-52.

Трош Р. М., Шамаев М. И., Гудков В. В. «Причины нарушения жизненноважных функций при хирургическом лечении внемозговой парастволовой опухоли задней черепной ямки». Київ, «Клін. Хірургія», 1998, №2, с. 28-29.

Сушко Ю. О., Заболотний Д. І., Трош Р. М., Борисенко О. М., Гудков В. В., Сребняк І. А. Особливості діагностики і хірургічного лікування хворих з пухлинами основи черепа. Журнал вушних, носових і горлових хвороб, Київ- «Просвіта», 1999, №2, с. 1-6.

Шамаев М. И., Трош Р. М., Гудков В. В., Лисяный А. Н. « Микрохирургическая анатомия холестеатомы задней черепной ямки». Київ, «Клін. Хірургія», 1999, №2, с. 40-42.

Трош Р. М., Шамаев М. И., Гудков В. В., Онищенко П. М. «Микрохирургическая анатомия опухоли преддверно-улиткового нерва большого размера». Київ, «Клін. Хірургія», 1999, №2, с. 38-40.

Заболотний Д. І., Сушко Ю. О., Трош Р. М., Борисенко О. М., Гудков В. В. «Хірургічне лікування хворих з гломусними пухлинами основи черепу». «Журнал вушних, носових і горлових хвороб», 1997, №3, с. 75-76.

Лисяный А. Н., Гудков В. В. Особенности хирургического лечения эпидермоидных опухолей задней черепной ямки. II - ий зїзд нейрохірургів України. Одеса. 14-18 вересня 1998, Бюлетень Української Асоціації нейрохірургів, Вип. 5, Київ, 1998, с. 135-136.

Трош Р. М., Шамаев М. И., Гудков В. В., Онищенко П. М., Лисяный А. Н. Причины и механизмы нарушений жизненноважных функций при хирургическом лечении внемозговых парастволовых опухолей задней черепной ямы. II - ий зїзд нейрохірургів України. Одеса. 14-18 вересня 1998, Бюлетень Української Асоціації нейрохірургів, Вип. 5, Київ, 1998, с. 117-118.

Гудков В. В. «Опыт лечения больных с невриномой VIII нерва больших размеров (особенности клинической картины). Журнал вушних, носових і горлових хвороб (додаток до №3), Київ- «Просвіта», 1999, с. 300-303.

Шамаев М. И., Трош Р. М., Гудков В. В., Сушко Ю. А., Борисенко О. Н., Сребняк И. А. «Опыт хирургического лечения больных с невриномой яремного отверстия». Журнал вушних, носових і горлових хвороб (додаток до №3), Київ - «Просвіта», 1999, с. 484-487.

Зозуля Ю. О., Трош Р. М., Долгова М. І., Оніщенко П. М., Гудков В. В. «Метилурацил - новий чинник у підготовці хворих з парастовбуровими пухлинами до операції». Перший зїзд нейрохірургів України /24-26 листопада 1993 р. / Тез. доп. - Київ, 1993, с170-171.

Гудков В. В. «Динамічні спостереження за допомогою електроміографічного тестування у нейрохірургічних хворих з порушенням функцій IX-X нервів». -В кн. : «Український вісник психоневрології», Харків, 1996, том №4, Вип. 3 (10), с. 401-402.

Сребняк И. А., Сушко Ю. А., Заболотный Д. И., Борисенко О. Н., Гудков В. В., Трош Р. М. Особенности диагностики и хирургического лечения опухолей основания черепа. В кн. -: «Матеріали ювілейної науково-практичної конференції присвяченої 100-річчю видатного вченого проф. О. С. Коломійченко, 30 березня-2 квітня, 1998, Київ, с. 624-632.