Порушення функціонального стану нирок та можливості його корекції у дітей, хворих на пієлонефрит - Автореферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наукРобота виконана на кафедрі педіатрії №4 Національного медичного університету ім. Науковий керівник: членкореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Офіційні опоненти: доктор медичних наук Борисенко Михайло Іванович, Національний медичний університет ім. доктор медичних наук, професор Набухотний Терентій Кирилович, Українська військовомедична академія МО України, професор кафедри військової загальної практикисімейної медицини (дитячі хвороби) Захист відбудеться “15 ”червня 2006 р. о 13 год 30 хв на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім.Субєктивність клінічних проявів, що супроводжують перебіг пієлонефриту у дітей, відсутність достовірних клінічних ознак конкретної стадії процесу, особливо у хворих раннього віку, обумовлюють необхідність проведення комплексного клініколабораторного та функціонального дослідження для встановлення не тільки локалізації патологічного процесу, але й ступеня морфологічних змін, їх поширення (Н.О. Дані літератури вказують на досить значні порушення осмо та йонорегулюючої діяльності нирок у хворих на пієлонефрит (Р.В. В доступній літературі ми не знайшли повідомлень про порівняльне вивчення цієї функції у дітей з пієлонефритом та іншими нефропатіями. Удосконалити діагностику та підвищити ефективність лікування пієлонефриту у дітей на основі вивчення особливостей функціонального стану нирок і визначення можливостей корекції виявлених порушень. Вирішення поставлених завдань дозволило одержати нові дані про функціональний стан нирок у дітей, хворих на пієлонефрит, які відображають особливості перебігу захворювання і мають діагностичне значення.Гаммасцинтиграфія була проведена у 25 дітей, хворих вторинним обструктивним ПН, 5 хворим із вторинним дизметаболічним ПН, у 25 дітей із первинним ураженням нирок. Еритропоетична функція вивчена у 77 хворих з нирковою патологією, серед яких були пацієнти з пієлонефритом (у 16 - гострий і у 19 - хронічний), гломерулонефритом (у 13 - гострий і 17 - хронічний), а також 12 хворих в термінальній стадії ХНН на програмному гемодіалізі. Серед обстежених були хворі на гострий ПН (перша група, n=20), в активній стадії хронічного ПН (друга група, n=24), з латентним перебігом хронічного ПН (третя група, n=24) та в стадії клініколабораторної ремісії (четверта група, n=16). При індукованій гідропенії у хворих із запальним процесом в нирковій паренхімі, у порівнянні з дітьми контрольної групи, відмічались достовірно менші значення максимальної осмолярності сечі: 706,4±38,7 мосм/л (p<0,05) в 1ій групі; 741,2±77,4 мосм/л (p<0,05) - в 2ій; 784,7±56,2 (p<0,05) мосм/л - в 3ій; 830,4±26,3 мосм/л (p<0,05) - в 4ій (проти 1150,2±86,8 мосм/л у дітей з ІСШ). Найбільше зниження здатності нирок до екскреції вільної води у порівнянні з цим показником у контрольній групі (СН2O - 9,8±0,34 мл/хв на 100 мл F), спостерігалось у хворих з гострим пієлонефритом (СН2O - 4,2±0,16 мл/хв на 100 мл F), та активною стадією хронічного пієлонефриту (СН2O - 4,97±0,08 мл/хв на 100 мл F).Нами проведено теоретичне обґрунтування i запропоновано нове вирішення проблеми підвищення ефективності діагностики пієлонефриту у дітей на основі аналізу осмо, йонорегулюючої та кислотновидільної функції нирок в умовах навантажувальних проб, рентгенпланіметрії, двоіндикаторної реносцинтиграфії, дослідження еритропоетичної функціїї та визначення стану ехоморфології серця, центральної та ниркової гемодинаміки. При звичайному воднохарчовому режимі показник реабсорбції осмотично вільної води достовірно відрізнявся від аналогічного показника у дітей контрольної групи - більшою мірою у пацієнтів з гострим пієлонефритом (р<0,01) та при хронічному пієлонефриті в активній стадії (р<0,01), менше у випадку латентного перебігу процесу (р<0,05) і в стані ремісії (р<0,05). У 63,6% хворих з вторинним і у 52,4% з первинним функціонально компенсованим хронічним пієлонефритом при використанні навантажувальних проб виявляються чіткі зміни в стані кислотнорегулюючої діяльності нирок у вигляді недостатньої реакції на вживання хлориду амонія. У хворих з хронічним пієлонефритом без азотемії спостерігається тенденція до збільшення порожнини лівого шлуночка, помірне збільшення маси міокарда і статистично достовірне (р<0,05) збільшення ступеня потовщення задньої стінки лівого шлуночка, відповідне високому рівню індексу внутрішньоміокардіального напруження. У хворих з хронічним пієлонефритом і азотемією помірна дилятація лівого шлуночка (р<0,05) і достовірне (р<0,05) збільшення маси міокарду поєднується з неадекватним підвищенням індексу внутрішньоміокардіального напруження, що вказує на збільшення постнавантаження на міокард.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Нами проведено теоретичне обґрунтування i запропоновано нове вирішення проблеми підвищення ефективності діагностики пієлонефриту у дітей на основі аналізу осмо, йонорегулюючої та кислотновидільної функції нирок в умовах навантажувальних проб, рентгенпланіметрії, двоіндикаторної реносцинтиграфії, дослідження еритропоетичної функціїї та визначення стану ехоморфології серця, центральної та ниркової гемодинаміки.

1. Для хворих пієлонефритом характерним є ушкодження як концентраційної здатності нирок, так і порушення здатності до осмотичного розведення сечі, найбільш чіткі - в осіб з активним запальним процесом (у хворих з гострим пієлонефритом та активною стадією хронічного пієлонефриту). При звичайному воднохарчовому режимі показник реабсорбції осмотично вільної води достовірно відрізнявся від аналогічного показника у дітей контрольної групи - більшою мірою у пацієнтів з гострим пієлонефритом (р<0,01) та при хронічному пієлонефриті в активній стадії (р<0,01), менше у випадку латентного перебігу процесу (р<0,05) і в стані ремісії (р<0,05). У тих же хворих в умовах водного навантаження не забезпечується необхідний рівень сечовиділення, що може бути повязане з помітними змінами тубулотубулярного балансу і, перш за все, зі зростанням реабсорбції осмотично активних речовин в проксимальному відділі нефрона. Зміни осморегулюючої діяльності нирок при пієлонефриті можуть відбиватися і на стані осмотичного гомеостазу в цілому. Останнє, зокрема, проявляється в наявності відносної гіперосмії у таких пацієнтів і більших, порівняно зі здоровими, варіаціях загальної осмотичної концентрації крові при різких коливаннях споживання рідини.

2. У 63,6% хворих з вторинним і у 52,4% з первинним функціонально компенсованим хронічним пієлонефритом при використанні навантажувальних проб виявляються чіткі зміни в стані кислотнорегулюючої діяльності нирок у вигляді недостатньої реакції на вживання хлориду амонія. Не отримано переконливих доказів превалювання пошкоджень амоніогенезу над ацидогенезом у пацієнтів з хронічним пієлонефритом.

3. При пієлонефриті відмічається порушення ниркової гемодинаміки в залежності від перебігу захворювання i наявності ниркової недостатності. Для гострого процесу більш характерно збільшення кровонаповнення нирок на рівні всіх судин, як прояв гострого процесу, а для хронічного - значне погіршення ниркової гемодинаміки, за типом зниження кровонаповнення переважно в дрібних судинах, особливо виражене в групі дітей з ХНН.

4. Показники ехоморфології серця у хворих з гострим пієлонефритом не відрізняються від аналогічних показників у здорових. У хворих з хронічним пієлонефритом без азотемії спостерігається тенденція до збільшення порожнини лівого шлуночка, помірне збільшення маси міокарда і статистично достовірне (р<0,05) збільшення ступеня потовщення задньої стінки лівого шлуночка, відповідне високому рівню індексу внутрішньоміокардіального напруження. У хворих з хронічним пієлонефритом і азотемією помірна дилятація лівого шлуночка (р<0,05) і достовірне (р<0,05) збільшення маси міокарду поєднується з неадекватним підвищенням індексу внутрішньоміокардіального напруження, що вказує на збільшення постнавантаження на міокард. У хворих на гострий піелонефрит показники ЦГ не відрізнялись від норми, що дозволило визначити тип ЦГ як нормоволемічний, еукінетичний. У хворих на хронічний піелонефрит без порушення функціі визначався нормоволемічний і, виходячи зі швидкісних показників, гіпокінетичний типи ЦГ. У хворих з ХНН тип ЦГ можна визначити як гіповолемічний, помірно гіпокінетичний.

5. Проведення рентгенпланіметричного аналізу екскреторних урограм дозволяє не тільки виявити ранні ознаки ураження верхніх сечових шляхів - збільшення ренокортикального індексу, зміна індексу Ходсона, мисковохребцевого коефіцієнту, індексу ураження ниркової паренхіми, - але і проводити диференціальну діагностику між органічним ураженням миски та диспропорцією росту. Застосування планіметрії дозволяє реєструвати зміну показників нирок, що характеризують морфофункціональний стан, у 2,2 рази частіше, ніж при вимірі лінійних параметрів, підвищити чутливість і точність рентгенологічного методу обстеження. Водночас, низка планиметричних показників (індекс паренхіми, обєм ниркової паренхіми, обєм збірної системи) можуть знайти обмежене застосування, оскільки достовірна зміна зазначених параметрів спостерігається тільки у хворих, що тривало страждають ПН.

6. Дані щодо діагностичних можливостей гамасцинтиграфії з І131гіппураном і Тс99MDTPA, свідчать про порушення секреторноекскреторних процесів при ПН, асиметричне ураження однієї з нирок при вторинному обструктивному ПН і симетричному ураженні нирок при первинному і вторинному дизметаболічному ПН. Достовірних розходжень між показниками первинного і загостренням хронічного ПН в наших дослідженнях не отримано. Відсутність змін модельних констант К1О і КО1, а також зменшення швидкості переходу РФП із плазми в клітину канальцевого епітелію, дозволяє думати про вибіркове порушення канальцевого апарату нефрона. Водночас, більш ніж у половини хворих (57%) при ПН відмічено зниження швидкості клубочкової фільтрації, що при низькому відсотку виведення пентатеху вказує на порушення фільтрації радіонукліду і його фіксації на базальной мембрані клубочка. Зниження у 20% хворих фільтраційної фракції при незміненому ефективному нирковому кровоплину може розглядатися як прогностичний критерій ХПН.

7. Визначальною причиною анемії при захворюваннях нирок є відносна або абсолютна нестача еритропоетину. У хворих з гострим ПН та анемією показники сироваткового еритропоетину виявилися достовірно підвищеними (р<0,05) у порівнянні зі здоровими дітьми, а у пацієнтів з хронічним ПН та анемією - достовірно зниженими (р<0,05) проти показників у здорових дітей. Таким чином, у анемізованих дітей з гострим ПН мав місце відносний, а у паціентів з хронічним ПН - абсолютний дефіцит ендогенного ЕПО. У пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю зберігається механізм зворотного відємного звязку між величинами Нв та рівнями ЕП в сироватці, в той же час відповідь на РЛЕПО є індивідуальною (позитивний ефект від ЕПОТЕРАПЇ отримано у 80% хворих, котрим був призначений препарат). Концентрації ЕПО, які досягаються при його внутрішньовенному введенні хворим на програмному гемодіалізі, забезпечують доволі високий та тривалий антианемічний ефект.

Таким чином, результати наших досліджень свідчать про доволі чіткі зміни функціонального стану нирок у хворих навіть функціонально компенсованим хронічним пієлонефритом. В доазотемічному періоді порушення тубулярних процесів у таких хворих переважають над гломерулярними, хоча і зміни ниркової гемодинаміки у них виражені достатньо чітко.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Значний поліморфізм клінічних проявів пієлонефриту у дітей, високий процент хронізації, латентний перебіг захворювання, часті рецидиви, а також складність діагностики і не завжди ефективне лікування вимагають застосування комплексного клініколабораторного та інструментальних методів дослідження.

2. Величина кожного з досліджуваних показників функціонального стану нирки у так званому нормальному стані, навіть якщо вона відповідає стандарту, ще не є достовірним критерієм висновку про цілісність та збереженість органу. Великі резервні можливості дозволяють їй підтримувати фізикохімічні константи крові навіть при значному ураженні. Тому важливе значення мають навантажувальні проби, застосування яких допомагає визначити функціональні можливості окремих сторін діяльності нирок.

3. Дітям, хворим на пієлонефрит, поряд із класичними (кліренсовими) методами оцінки функціонального стану нирок доцільно дослідження визначення ниркової гемодинаміки, що допомагає в оцінці перебігу та визначенні прогнозу захворювання.

4. Застосування планіметрії дозволяє підвищити чутливість і точність рентгенологічного методу дослідження. Для діагностики пієлонефриту у дітей можна використовувати два ізотопи - гломеруло та тубулотропний. Водночас відсутність достовірної різниці в показниках при гострому і загостренні хронічного ПН знижує діагностичне значення радіонуклідних методів дослідження.

5. Основною причиною анемії при хронічних захворюваннях нирок є недостатність еритропоетину. З метою її корекції рекомендовано введення препаратів рекомбінантного людського еритропоетину. Концентрація ЕП, яка досягається при його внутрішньовенному введенні хворим під час програмного гемодіалізу, забезпечує досить високий та тривалий антианемічний ефект.

1. Оцінка функціонального стану нирок у дітей, хворих на пієлонефрит // Актуальні проблеми нефрології (збірник наукових праць (випуск 3)). - Київ, 1999. - с. 113122 (Співавт.: Мороз О.В.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.

2. Осмо та йонорегулююча функція нирок у дітей, хворих на пієлонефрит // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №4. - С. 1316.

3. Ехокардіографічна характеристика стану серцевосудинної системи у хворих з хронічною серцевосудинною недостатністю на фоні хронічного гемодіалізу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - №3. - с. 59. (Співавт.: Майданник В.Г., Ґлєбова Л.П., Макаренков О.А.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.

4. Значення еритропоетину в патогенезі ранньої анемії у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №2. - с. 2224 (Співавт.: Майданник В.Г., Маркевич В.Е., Лоза С.М., Пилипець І.В.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.

5. Якість життя хворих з хронічною нирковою недостатністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - №3. - с.1517 (Співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В., Троїцька І.В.). Автор забезпечував підбір i обробку клінічного матеріалу.

6. Оцінка ефективності застосування еритропоетину у хворих на хронічну ниркову недостатність // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000.- №6.- С. 85. (Співавт.: Майданник В.Г., Іваха М.М., Вороніна Є.В., Макаренков О.А.). Автор забезпечував підбір i обробку клінічного матеріалу.

7. Стан серцевосудинної системи у хворих на хронічну ниркову недостатність за даними ехокардіографії // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000.- №6.- С. 8384. (Співавт.: Майданник В.Г., Ґлєбова Л.П., Макаренков О.А.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.

8. Сучасні принципи та ефективність антибактеріальної терапії пієлонефриту у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000.- №3.- С.68. (Співавт.: Майданник В.Г., Кундіна Н.О.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.

9. Морфофункціональна характеристика серця у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №5. - с. 30-34. (Співавт.: Майданник В.Г., Ґлєбова Л.П., Макаренков О.А.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.

10. Інтенсифікація процесів ліпопероксидації у хворих з хронічною нирковою недостатністю // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001. - №6. - с. 24-27. (Співавт.: Майданник В.Г., Хайтович М.В., Сидорик Є.П., Бурлака А.П., Макаренков О.А.). Автором проведено статистичну обробку та узагальнення отриманих результатів.

11. Эритропоэтинсинтезирующая функция почек у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Материалы конгресса педиатров с международным участием «Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования» (2225 октября 2001, г. Киев). - К., 2001. - С. 145.

12. Стан еритропоетичної функції при патології нирок у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2003. - №1. - с. 28-30. (Співавт.: Макаренков О.А.). Автором зібрано та оформлено клінічний матеріал, проведено статистичну обробку отриманих результатів, підготовлено роботу до друку.