Порівняльна оцінка методів інтенсивної терапії гепатоспланхнітичної ішемії та її наслідків у хворих на сепсис і поліорганну недостатність - Автореферат
Фактори розвитку гепатоспланхнічної ішемії у хворих на сепсис. Поліорганна недостатність та її роль у подальшому перебігу септичного процесу. Дія попередньої ентеропротекції натуральними пектиновими сорбентами на функціональний стан травного тракту.
При низкой оригинальности работы "Порівняльна оцінка методів інтенсивної терапії гепатоспланхнітичної ішемії та її наслідків у хворих на сепсис і поліорганну недостатність", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Робота є фрагментом науково-дослідницької роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА) "Розробити технологію використання негемоглобінового переносника кисню - перфторану - при критичних станах в умовах експерименту і клініки" (реєстраційний шифр договору по МОЗ України ЦФ 406) і "Розробка та оптимізація методів інтраопераційного та післяопераційного знеболювання, інтенсивної терапії, в тому числі з використанням негемоглобінового переносника кисню - перфторану, при критичних станах різного генезу (експериментально-клінічне дослідження)" (реєстраційний шифр ІН.03.99) Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження: Визначити головні фактори розвитку гепатоспланхнічної ішемії у хворих на сепсис і поліорганну недостатність та їх роль у подальшому перебігу септичного процесу. Порівняти ефективність кожного із застосованих методів інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків і визначити їх вплив на прогноз у хворих на сепсис і поліорганну недостатність. Для інтенсивної терапії гепатоспланхнічної ішемії рекомендовано використовувати емпіричну реоксигенацію загальної дії шляхом досягнення супранормальних значень DO2 - VO2 в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням, але для профілактики повторної активації системної відповіді і ПОН доцільно застосувати додаткові методи ентеропротекції, як ентеросорбцію пектиновими сорбентами або локальну внутрішньопросвіткову реоксигенацію перфтораном, яка є найбільш ефективною методикою спланхнічної реоксигенації і дозволяє знизити летальність у хворих на сепсис на 23,3 % в порівнянні з методами загального впливу, запобігати виникненню шлунково-кишкової кровотечі. Павлов В.О.) до дослідження відібрані 97 хворих на сепсис і поліорганну недостатність, із них чоловіків - 44, жінок - 36; середній вік хворих 43±11,7 років з ознаками активної системної запальної відповіді за критеріями Узгоджувальної комісії по сепсису (American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine Consesus Commitee, 1992), тяжкістю вихідного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ 20 і більше балів, проявами поліорганної недостатності за шкалою SOFA (Sepsis-related organ Failure Assesment), наявністю ознак гастроінтестінальної недостатності (парез кишок або їх динамічна непрохідність, наявність гострих ерозії та виразок, шлунково-кишкової кровотечі), що підтверджувалися візуалізацією слизової оболонки за даними ФЕГДС.ПОКАЗНИКИ І ГРУПА (n=38) ІІ ГРУПА (n=31) ІІІ ГРУПА (n=28) Хворі, що залишилися живі (n=62) Хворі, які померли (n=35) Р У хворих ІІ та ІІІ груп після відповідної ентеропротекції показники СІ - VO2 - DO2 утримувалися на досягнутому рівні на протязі наступних двох діб, в І групі вони мали тенденцію до повернення на вихідні значення. На 2-у добу залежність VO2 - DO2 у всіх хворих мала лінійний характер, коли VO2 зростало відповідно до підвищення DO2 і навпаки, низькі значення DO2 співпадали з рівнями VO2, нижчими 130 мл/хв/м2. Прояви ССЗВ у хворих І-ї групи на 3-ю добу мали тенденцію до активації, а більш стрімкі позитивні зміни були помітні після ентерального застосування перфторану. Динаміка інтегральних показників тяжкості стану хворих і ПОН також помітно відрізнялася, середні бали АРАСНЕ ІІ і SOFA на 3-ю добу у хворих І групи були вищі, ніж у ІІ і ІІІ групах (р<0,05), між групами із застосуванням ентеропротекції ці показники достовірно не відрізнялися.Головними факторами, що зумовлюють розвиток гепатоспланхнічної ішемії та її наслідків з розладом барєрної, моторної, нутрітивної функції кишок, є порушення загальної оксигенації внаслідок гострого пошкодження легень, зростання внутрішньолегеневого та периферичного шунтування кисню, які лімітують залежне від доставки споживання кисню. В умовах сепсису з 20-бальним рівнем тяжкості стану хворих за шкалою АРАСНЕ ІІ: залежне від доставки споживання кисню лімітоване подвійним шунтуванням кисню, після покращення показників загальної оксигенації лінійна залежність DO2 - VO2 відновлюється відповідно до потреб існуючого гіперметаболічного стану; Гепатоспланхнічна реоксигенація загальної дії шляхом досягнення супранормальних значень фізіологічного патерну DO2 - VO2 в поєднанні з раннім ентеральним харчуванням призводить до відновлення гепатоспланхнічного кровообігу в більшості випадків до 3-ї доби, що супроводжується тимчасовою активацією системної запальної відповіді і гострого медіатозу, рецидивним перебігом септичного процесу з наростанням тяжкості стану хворих і проявів ПОН, як результату післяішемічної реперфузії і транслокації.
Вывод
За нульовою гіпотезою вихідні кількісні характеристики основних показників, які були аналізовані, достовірно не відрізнялися між собою, що підтверджує адекватність рандомізації хворих у групах порівняння. Передбачалося, що наступні їх зміни в значній мірі детерміновані застосуванням відповідних методів на тлі базисного лікарського формуляру.
Таблиця 1. Вихідні показники оксигенації, фізіологічного патерну у групах порівняння та у хворих, що залишилися живі і померлих
ПОКАЗНИКИ І ГРУПА (n=38) ІІ ГРУПА (n=31) ІІІ ГРУПА (n=28) Хворі, що залишилися живі (n=62) Хворі, які померли (n=35) Р
Однією з умов дослідження було досягнення показниками фізіологічного патерну VO2 - DO2 значень, близьких до зверх нормальних, що отримано засобами інтенсивної терапії на 2-у добу в більшості хворих трьох груп.
У хворих ІІ та ІІІ груп після відповідної ентеропротекції показники СІ - VO2 - DO2 утримувалися на досягнутому рівні на протязі наступних двох діб, в І групі вони мали тенденцію до повернення на вихідні значення. На 2-у добу залежність VO2 - DO2 у всіх хворих мала лінійний характер, коли VO2 зростало відповідно до підвищення DO2 і навпаки, низькі значення DO2 співпадали з рівнями VO2, нижчими 130 мл/хв/м2. Коефіцієнт парної кореляції між VO2 - DO2 на 2-у добу становив 0,876±0,054 (р<0,01) для всіх хворих, що були включені до аналізу.
Динаміка показників загальної оксигенації свідчить про достовірне зростання РАО2/Fi O2 у всіх хворих, в той час як позитивні зміни ІУО2, a-v DO2 мали недостовірний характер. Одним із факторів, що суттєво впливав на динаміку РАО2/Fi O2, був показник внутрішньолегеневого шунтування Qs/Qt, який достовірно знижався на 2-у добу у хворих 3-х груп, але залишався вищим від його фізіологічного значення.
Показник периферичного шунтування кисню ПШО2 відн.од. мав тенденцію до зниження в усіх хворих, проте більш наочною є динаміка ПШО2 % у хворих з гіпердинамічним станом кровообігу, який достовірно спадав з 39,33±4,12 до 7,13±1,33 % (р<0,001) разом із відновленням зверхнормальних значень VO2.
Таким чином, зясована роль подвійного шунтування кисню в обмеженні лінійної залежності VO2 - DO2, яка представляється так: підвищене внутрішньо-легеневе шунтування кисню викликає артеріальну гіпоксемію і знижує DO2; периферичне шунтування призводить до обкрадання тканин і обмежує тканинне поглинання кисню. Після усунення збиткового шунтування кисню його поглинання зростає до рівня, що відповідає метаболічним потребам тканин і залежність VO2 - DO2 приймає лінійний характер.
Прояви ССЗВ у хворих І-ї групи на 3-ю добу мали тенденцію до активації, а більш стрімкі позитивні зміни були помітні після ентерального застосування перфторану. Достовірні відміни за числом серцевих скорочень на 3-ю і 4-у доби мали місце між І та ІІ і ІІІ групами (р<0,05), такі ж відміни були і за кількістю дихальних рухів. Також достовірною виявилася різниця в кількості лейкоцитів периферичної крові між І та ІІІ групами на 4-у добу.
Таблиця 2. Динаміка показників системної запальної відповіді у хворих 3-х груп
ПОКАЗНИКИ Групи ЕТАПИ ДОСЛІДЖЕННЯ
1-а доба 2-а доба 3-я доба 4-а доба
Температура, град. С І ІІ ІІІ 38,37±1,01 38,78±1,13 38,29±1,13 38,1±1,03 37,9±1,12 37,83±1,23 39,3±1,31 37,81±0,91 37,5±1,01 37,83±1,23 37,4±0,98 36,85±0,78
Число серцевих скорочень, хв-1 І ІІ ІІІ 111,9±3,24 111,9±3,24 111,4±3,15 108,4±4,21 107,7±2,81 110,75±7,11 123,6±4,9** 106,1±4,9 86,3±2,62 * 112,3±4,7 95,6±3,65 * 81,3±1,07
Число дихальних рухів, хв-1 І ІІ ІІІ 27,3±0,82 30,6±1,14 25,6±1,02 24,4±0,86* 26,08±1,06 * 21,6±1,31 * 26,3±1,13 24,48±1,1 18,15±0,78* 17,87±0,74** 22,1±1,3 17,1±1,03
Кількість лейкоцитів, 1?10 9/л І ІІ ІІІ 16,12±1,57 18,18±2,1 16,29±1,01 16,23±1,02 15,83±1,78 9,91±1,1 * 19,58±1,13** 17,63±1,91 9,65±0,93 12,7±1,1** 9,88±1,44 * 8,76±0,79
Незрілих форм, % І ІІ ІІІ 16,28±1,01 15,36±1,93 16,4±1,31 10,1±1,71* 12,76±1,66 12,15±1,13* 10,9±0,97 10,1±1,34 * 10,65±1,01 9,9±1,13 8,2±1,03 8,55±0,34
* р<0,05 за Т-критерієм Стюдента в порівнянні з вихідним рівнем.
** р<0,05 в порівнянні з попереднім етапом дослідження.
Динаміка інтегральних показників тяжкості стану хворих і ПОН також помітно відрізнялася, середні бали АРАСНЕ ІІ і SOFA на 3-ю добу у хворих І групи були вищі, ніж у ІІ і ІІІ групах (р<0,05), між групами із застосуванням ентеропротекції ці показники достовірно не відрізнялися.
За клінічними проявами гастроінтестінальної недостатності відміни між І та ІІІ групами були достовірні лише на 4-у добу, тоді як за показниками РНІ такі відміни були очевидні вже на 2-у добу (р<0,05) і зберігалися на протязі наступних днів.
Показник інтрамукозного РН перевищував 7,30 на 4-у добу лише після застосування перфторану. Інтенсивність внутрішньопросвіткового поглинання кисню достовірно зростала з 13,7±3,9 до 35,2±4,7 мл/год/л після відновлення VO2 у всіх хворих (р<0,001), значної різниці між групами на відповідних етапах дослідження не спостерігалося. Слід зазначити, що цей показник за своєю динамікою випереджав відповідні зміни РНІ, що не виключає вплив деяких загальних факторів на результат обчислення останнього за рівнянням Henderson-Hasselbach.
Всупереч окремим повідомленням (Pastor C.M. et al., 1997; Menger M.D., 1998) про значну роль печінкової недостатності в розвитку ПОН, її прояви були присутні лише в поодиноких випадках, тоді як ознаки печінкової дисфункції мали місце у більшості хворих за наявністю відповідних маркерів цитолітичного, гепатопривного, холестатичного синдромів та гострофазової реакції печінки на запалення.
Динаміка Алт, Аст з тенденцією до нормалізації на 4-у добу була більш виразною у хворих після застосування перфторану, коли рівень трансаміназ був достовірно нижчий, ніж у інших хворих. Позитивні зміни концентрацій білірубіну, протромбінового індексу спостерігалися у всіх хворих, достовірної різниці між групами не виявлено. Рівень фібриногену залишався підвищеним і свідчив про наявність гостро фазової реакції печінки до 4-ї доби. Концентрації імуноглобулінів A, G, M залишалися підвищеними до 3-ї доби за виключенням достовірного зниження IGA із 3,29±0,141 до 2,24±0,17 г/л (р<0,001) після застосування перфторану, що не виключає його участі в імунній відповіді на рівні слизової оболонки травного тракту.
Характерні відміни між групами порівняння спостерігалися в перебігу гострого медіатозу. Зростання концентрацій прозапальних цитокінів TNF?, INF? на 3-ю добу у хворих І групи співпадав з погіршенням стану хворих, рецидивом синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) і ПОН. Достовірне зниження TNF?, INF? і зростання IL-4 на 3-ю добу мали місце після застосування перфторану, в той час як достовірних змін у концентраціях цитокінів під впливом НПС не спостерігалося. Хвилеподібний перебіг ССЗВ і ПОН був характерною ознакою після застосування емпіричної реоксигенації загальної дії. Природу цього явища пояснюють феноменом післяішемічної реперфузії (Breslow M.J., 1998; Takala J., 1998), а також підсиленням дії ендотоксину внаслідок зростання його транслокації в умовах порушеної барєрної функції кишечнику (Гельфанд Б.Р., 1998; Rowlands B.J. at al.,1999). Застосування ентеропротекції пектиновими сорбентами та перфтораном попереджало повторну активацію медіаторного вибуху з рецидивом ССЗВ і ПОН, що свідчить про їх вплив на транслокацію ендотоксину. Але деякі відміни, що спостерігалися між ІІ і ІІІ групами, вказують на те, що позитивний вплив перфторану не зводиться тільки до його сорбційної дії. За пробою з навантаженням глюкозою і водневим тестом відновлення всмоктуючої функції травного тракту під впливом перфторану спостерігалося у 87,5 % хворих, а його моторної функції - у 79,1 % на 4-у добу на відміну від І групи, де результати вказаних тестів не перевищували 41,9 % (р<0,01) за тетрахоричним коефіцієнтом звязку. В порівнянні з І групою у хворих після застосування НПС показники були достовірно вищі (р<0,05), але не досягали результатів, отриманих у ІІІ групі.
Найбільш переконливі переваги застосування перфторану виникають з результатів клінічних порівнянь. В усіх випадках перфторан запобігав розвиткові шлунково-кишкової кровотечі, тоді як застосування емпіричної оксигенації та НПС такими властивостями не володіли, незважаючи на призначення Н2 - блокаторів та раннього ентерального харчування. Отже, позитивна дія перфторану на слизову оболонку кишечнику зумовлена не тільки підсиленням її оксигенації, а деякими іншими механізмами, зокрема, протизапальним ефектом (Осипов А.П., Гусенко М.В., 1999; Клигуненко Е.Н. и соавт., 1999; ODONNELI K.A., 1997), що обмежує активацію макрофагів і нейтрофілів, утворення вільних кисневих радикалів, цитокінів і таким чином згладжує прояви післяішемічної реперфузії.
Результати дослідження дають підстави визначити хвилеподібний клінічний перебіг сепсису і ПОН після відновлення загальної і тканинної оксигенації, як феномен гепатоспланхнітичної післяішемічної реперфузії і транслокації.
Нарешті, відміни між групами за показником летальності теж свідчать про переваги застосування додаткової ентеропротекції. Так, у хворих, що отримували перфторан, померлих 4, летальність складає 16,6 %; із застосуванням пектинових сорбентів померлих 8, летальність 32 %; в групі з емпірічною реоксигенацією померлих 13, летальність 41,9 %.
Для обєктивної оцінки застосованих методів враховані всі хворі, що початково відібрані для дослідження (intention - to - treat analysis), в результаті летальність зростає відповідно до 25 % в ІІІ групі, 35,5 % в ІІ групі і 44,7 в І групі, а в цілому на 97 хворих, включених до дослідження, - 37,1 %.
В порівнянні з апріорним рівнем летальності 50% для вихідного стану хворих в 26 балів АРАСНЕ ІІ, за z - критерієм Flora вона достовірно нижча як в цілому для всіх хворих (р<0,05), так і для окремих груп хворих. Особливо значні відміни в летальності між І та ІІІ групами (р<0,01), коли в останній групі вона на 19,7 % нижча, ніж в контрольній.
Побічних явищ та реакцій при застосуванні пектинових сорбентів і перфторану не спостерігалося.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
