Порівняльна оцінка ефективності різних методів токолітичної терапії при передчасних пологах - Автореферат

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИНауковий керівник: доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор член-кореспондент НАН і АМН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології № 1. доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, керівник акушерського відділення екстрагенітальної патології вагітних Захист дисертації відбудеться “`16” березня 2006 р. о 1330 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01030, м. Проблема невиношування вагітності, поряд з медичним, має і важливе соціально-демографічне значення, що зумовлено невисоким рівнем народжуваності, низькими темпами приросту населення і стабільним рівнем показників перинатальної смертності, як у нашій країні, так і в економічно розвинутих країнах. Найчастіше для токолітичної терапії використовуються такі препарати як сульфат магнію, b-адреноміметики (партусистен, ритодрин, гініпрал), блокатори фосфодіестерази (папаверин).В 1-у групу ввійшли 47 вагітних, яким лікування загрози передчасних пологів проводили сірчанокислою магнезією. 3-ю групу склали 42 вагітні, котрим з метою припинення передчасних пологів призначали блокатор кальцієвих каналів із групи 1,4-дигідропіридинів - ніфедипін. У терміні 30-31 тиждень були госпіталізовані 18,1% (25 вагітних), 32-33 тижня - 30,5% (42 вагітні), 34-35 тижнів - 32,6% (45 вагітних) і в терміні 36 тижнів - 4,3% (6 вагітних). Для обєктивної оцінки акушерської ситуації при загрозі передчасних пологів ми використовували: шкалу розвитку передчасних пологів - “Бальна система оцінки вагітних з підвищеним ризиком розвитку передчасних пологів або з передчасними пологами, що вже розпочалися” з кількісною характеристикою змін шийки матки [Ф.Ариас, 1989] і шкалу Баумгартена-Грубера [Е.А.Чернуха, 1991] з метою визначення токолітичного індексу при передчасних пологах. До призначення токолітичної терапії ступінь виразності загрози передчасних пологів за “шкалою оцінки ризику передчасних пологів” від 0 до 3 балів був у 63,8% жінок 1-ї клінічної групи, у 61,2% жінок 2-ї клінічної групи й у 61,9% жінок 3-ї клінічної групи.Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту передчасних пологів (28-37 тижнів) - 7,7% і тенденцію до її подальшого росту. Експериментальні дослідження пригнічуючої дії токолітичних препаратів на гладенькомязеві смужки міометрія вагітних жінок з передчасними пологами, взятих під час операції кесарева розтину, показали, що їх ефективність знижується в такій послідовності: ніфедипін ® сірчанокисла магнезія ® гініпрал в співвідношенні 1:0,7:0,5. Результати допплерометрії швидкості кровотоку в артерії матки, пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода свідчать, що сірчанокисла магнезія негативно впливає на всі ланки матково-плацентарно-плодового кровообігу, гініпрал покращує матково-плацентарний кровообіг, але не впливає на гемодинаміку плода, ніфедипін покращує матково-плацентарний кровообіг і позитивно впливає на гемодинаміку плода. Сірчанокисла магнезія не змінює рівень глюкози крові у вагітних, на відміну від ніфедипіну, який знижує рівень глюкози в сироватці крові на 16,3% і гініпралу, який підвищує його на 35%. Застосування ніфедипіну в комплексній терапії загрози передчасних пологів сприяє зниженню частоти передчасних пологів на 23% і перинатальних втрат на 25%.

Основний зміст роботи

В дисертації вирішена актуальна медична задача - зниження частоти передчасних пологів і перинатальних втрат шляхом розширення клінічних можливостей лікування невиношування вагітності, розроблених на підставі порівняльної оцінки ефективності деяких токолітичних препаратів і їх впливу на вагітну і плід.

1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту передчасних пологів (28-37 тижнів) - 7,7% і тенденцію до її подальшого росту. Основними причинами виникнення передчасних пологів є запальні захворювання геніталій і сечовидільної системи вірусної і бактеріальної природи (87,5%) та внутрішньоматкові втручання з приводу штучного або мимовільного переривання попередніх вагітностей (51,4 %).

2. Експериментальні дослідження пригнічуючої дії токолітичних препаратів на гладенькомязеві смужки міометрія вагітних жінок з передчасними пологами, взятих під час операції кесарева розтину, показали, що їх ефективність знижується в такій послідовності: ніфедипін ® сірчанокисла магнезія ® гініпрал в співвідношенні 1:0,7:0,5. Виявлена відсутність дозозалежності пригнічуючої дії гініпралу на гладенькомязові клітини міометрія вагітних жінок з передчасними пологами, на відміну від сірчанокислої магнезії і ніфедипіну.

3. При виражених симптомах загрози передчасних пологів і наявності структурних змін шийки матки токолітична ефективність ніфедипіну на 35,5% вища ніж сірчанокислої магнезії і на 32,9% вища ніж гініпралу.

4. Результати допплерометрії швидкості кровотоку в артерії матки, пуповини, аорті і середній мозковій артерії плода свідчать, що сірчанокисла магнезія негативно впливає на всі ланки матково-плацентарно-плодового кровообігу, гініпрал покращує матково-плацентарний кровообіг, але не впливає на гемодинаміку плода, ніфедипін покращує матково-плацентарний кровообіг і позитивно впливає на гемодинаміку плода.

5. Застосування сірчанокислої магнезії, гініпралу і ніфедипіну в терапевтичних дозах не впливає суттєво на основні показники гемодинаміки вагітних (АТ та ЧСС).

6. Сірчанокисла магнезія не змінює рівень глюкози крові у вагітних, на відміну від ніфедипіну, який знижує рівень глюкози в сироватці крові на 16,3% і гініпралу, який підвищує його на 35%.

7. Клінічна ефективність токолітичної терапії ніфедипіном, за кількістю доношених вагітностей, складає 83,3%, гініпралом - 59,2% і сірчанокислою магнезією - 51,1%. Застосування ніфедипіну в комплексній терапії загрози передчасних пологів сприяє зниженню частоти передчасних пологів на 23% і перинатальних втрат на 25%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для припинення передчасних пологів, поряд з традиційними токолітичними препаратами - сірчанокислою магнезією і гініпралом, рекомендується застосовувати блокатор кальцієвих каналів з групи 1,4-дигідропіридинів - ніфедипін.

2. При наявності ознак загрози передчасних пологів без структурних змін шийки матки препаратами вибору є сірчанокисла магнезія або гініпрал. У вагітних з вираженими симптомами загрози передчасних пологів і наявністю структурних змін шийки матки (вкорочення, розмякшення шийки матки, проходження цервікального каналу для 1 п/п і більше) слід застосовувати ніфедипін.

3. Ніфедипін може використовуватися як для проведення гострого токолізу загрози передчасних пологів, так і для тривалої підтримуючої терапії. Для проведення гострого токолізу ніфедипін призначається по 20 мг кожні 30 хвилин 3-4 прийоми під язик в горизонтальному положенні на фоні інфузійної та седативної терапії. Підтримуюча терапія проводиться шляхом призначення препарату по 10 мг кожні 3-4 години, яку розпочинають через 4-5 годин після гострого токолізу. Остання добова доза ніфедипіну становить 20 мг. При наявності ознак запальних процесів геніталій і сечовидільної системи, необхідно проводити антибактеріальну терапію. Після досягнення стійкого клінічного ефекту, відміняти препарат необхідно шляхом зниження добової дози ніфедипіну на 10 мг кожного дня.

4. Після проведення ніфедипіном токолізу загрози передчасних пологів в стаціонарі, підтримуючу терапію можливо продовжувати в амбулаторних умовах під контролем лікаря жіночої консультації.

5. Ніфедипін доречно призначати вагітним з захворюваннями серця, артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, прееклампсією, хронічною плацентарною недостатністю та хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода.

6. Гініпрал не рекомендується призначати вагітним жінкам з артеріальною гіпертензією, захворюваннями серця та порушенням вуглеводного обміну.

7. Враховуючи негативний вплив сірчанокислої магнезії на матково-плацентарно-плодовий кровообіг, її не рекомендується застосовувати у жінок, вагітність яких ускладнилася хронічною плацентарною недостатністю і хронічною гіпоксією плода.

1. Дрозд О.О., Чорна О.О., Чубатий А.І., Тимченко Б.С., Орчаков В.О. Наш досвід застосування блокаторів кальцієвих каналів при лікуванні загрози передчасних пологів // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, Київ, 2001.- С. 239-241 (здійснено відбір хворих, клініко-інструментальні обстеження, обробка та узагальнення даних).

2. Орчаков В.А., Дрозд О.А. Применение блокаторов кальциевых каналов в акушерской практике // Український медичний часопис, 2001.-№6 (26).-С.99-107 (особисто виконано набір матеріалу та оформлення до друку).

3. Орчаков В.О., Дрозд О.О. Нові напрямки в терапії передчасних пологів // Вісник наукових досліджень, 2002.- № 2 (26).- С. 61-63 (особисто автором проведено забір матеріалу, обробка та узагальнення даних експериментальних досліджень).

4. Орчаков В.О., Дрозд О.О. Порівняльна оцінка токолітичної ефективності сірчанокислої магнезії, b-адреноміметиків і ніфедипіну // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, 2003.- С. 229-233 (проведено відбір вагітних, клініко-інструментальні обстеження, аналіз та оформлення даних).

5. Дрозд О.А., Волык Н.К., Орчаков В.А. Влияние нифедипина на маточное, маточно-плацентарное и плодовое кровообращение при лечении угрозы преждевременных родов // Здоровье женщины, 4(16). 2003.- С. 41-43 (особисто здійснено відбір вагітних, статистична обробка та узагальнення результатів).

6. Патент 56902 А, Україна, А61К31/00. Спосіб лікування загрози передчасних пологів / В.О. Орчаков, О.О. Дрозд; Заявлено 30.10.02; Опубл. 15.05.03, Бюл. № 5, кн. 1. - С. 4.38 (розроблено та запропоновано спосіб лікування, визначена його висока ефективність).

7. Орчаков В.О., Дрозд О.О., Марущенко Ю.Л., Манащук С.І. Наш досвід застосування блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипіну) при лікуванні передчасних пологів // Українські медичні вісті. VI зїзд Всеукраїнського лікарського товариства, Чернівці, 2001.-С. 36-37 (виконано набір матеріалу, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів).

8. Дрозд О.О., Кожухар О.В., Гніца Т.В. Блокатори кальцієвих каналів як ефективний засіб в профілактиці та лікуванні передчасних пологів // Тези 56 наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю, присвяченої 160-річчю НМУ імені О.О.Богомольця (частина І), 17-20 квітня 2001. С. 6-7 (особисто здійснено набір матеріалу, аналіз та оформлення даних експериментальних досліджень).

9. Дрозд О.О., Велічко Н.С., Керімова Л.Г. Вплив ніфедипіну на скоротливу активність міометрію // Тези 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, 2002 р. С. 5 (здійснено набір матеріалу, статистична обробка отриманих даних).

10. Дрозд О.О., Керімова Л.Г., Велічко Н.С. Вплив ніфедипіну на стан плоду при лікуванні загрози передчасних пологів // Тези 57 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, 2002. - С. 5 (здійснення відбір вагітних, проведення статистичної обробки та узагальнення результатів).

11. Дрозд О.А., Величко Н.С. Результаты клинического применения нифедипина в терапии преждевременных родов// материалы Пироговской студенческой научной конференции - Москва. 2003. - С. 86 (здійснено набір матеріалу, клініко-інструментальні обстеження, статистична обробка даних).

12. Дрозд О.А., Величко Н.С. Клиническое применение нифедипина в терапии преждевременных родов // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції студентів та молодих вчених - Донецьк. 2003.- С. 120 (проведено набір матеріалу, аналіз та оформлення даних).

13. Дрозд О.О., Волик Н.К., Орчаков В.О. Зміни кровотоку в судинах матково-плацентарно-плодового кровообігу під впливом ніфедипіна (фенігідіна) // Українські медичні вісті - 2003, том 5, число 1 (63).- С. 39 (здійснено відбір вагітних, аналіз та оформлення даних).

14. Дрозд О.О., Шакун Т.В., Журавльова М.Л. Токолітична ефективність сірчанокислої магнезії, гініпралу і ніфедипіну при лікуванні загрози передчасних пологів // Тези 59 науково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини”, 2005 р. C. 15 (проведено набір матеріалу, клініко-інструментальні обстеження, аналіз даних та узагальнення результатів).

анотація

Дрозд О.О. Порівняльна оцінка ефективності різних методів токолітичної терапії при передчасних пологах. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - акушерство і гінекологія. Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, Київ, 2006.

Дисертація присвячена актуальній в науковому та практичному аспекті темі - невиношуванню вагітності. Представлені результати клініко-статистичного аналізу історій передчасних пологів і встановлено, що частота передчасних пологів за цей період склала 7,7%.

За результатами електрофізіологічних досліджень встановлено, що ніфедипіну, на відміну від сірчанокислої магнезії і гініпралу, притаманна більш виражена пригнічуюча дія на гладенькомязові смужки міометрія .

Встановлена зворотнопропорційна залежність токолітичної ефективності сірчанокислої магнезії і гініпралу відносно ступеня виразності загрози передчасних пологів.

Дані допплерометричного дослідження кровотоку в матково-плацентарно-плодовому комплексі вказують на покращення кровообігу під впливом ніфедипіну, на відміну від сірчанокислої магнезії і гініпралу.

Розроблений диференційований підхід до токолітичної терапії при передчасних пологах у вагітних з наявністю екстрагенітальної патології і акушерських ускладнень.

Ключові слова: передчасні пологи, допплерометрія, індекс токолізу, індекс пролонгації, сірчанокисла магнезія, гініпрал, ніфедипін.