Порівняльна клініко-параклінічна характеристика хронічних вірусних гепатитів у дітей та удосконалення їх патогенетичної терапії - Автореферат

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукНауковий керівник: доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувачка відділенням гастроентерології. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою пропедевтики дитячих хвороб доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, Національний медичний університет ім. Захист дисертації відбудеться „16 ”травня 2006 року о 15.00 годині на засіданні вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Інтоксикаційний синдром, який спостерігають клініцисти у дітей з хронічним вірусним гепатитом, по своїй суті є клінічною маніфестацією токсемії, а анатомофізіологічні особливості дитячого організму обумовлюють в багатьох випадках бурхливий його розвиток та генералізацію процесу, що веде до несприятливого виходу захворювання (М.А. Провести комплексне вивчення особливостей формування синдрому ендогенної інтоксикації у дітей з хронічними вірусними гепатитами в залежності від етіології та ступеня активності запального процесу. Проаналізувати стан мікробіоценозу кишечника у дітей з хронічними гепатитами, визначити його залежність від етіології захворювання та ступеня активності запального процесу. Вперше встановлено, що ХВГ-В та ХВГ-С у дітей характеризуються підвищенням в сироватці крові концентрації прозапального цитокіна TNF-б та його розчинних рецепторів, рівень яких корелює із ступенем активності запального процесу і має тісний звязок з рівнем токсичності цільної плазми крові. Больовий абдомінальний синдром характеризувався періодичними болями у правому підреберї або епігастрії (у 46,0 % дітей з ХВГ-В та 43,0 % дітей з ХВГ-С) і був обумовлений супутньою патологією травної системи (у 62,0 % хворих на ХВГ-В та у 55,0 % хворих на ХВГ-С) або порушеннями біоценозу кишечника (у 70,0 % хворих на ХВГ-В та 65,0 % хворих на ХВГ-С).Хронічні вірусні гепатити В та С на сучасному етапі характеризуються переважно відсутністю в дебюті захворювання гострого гепатиту, латентним перебігом та діагностуються у дітей молодшого шкільного віку та підлітків. Для ХВГ-В типовим є наявність помірної активності запального процесу в печінці, в клінічній картині превалює синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, малі печінкові ознаки та помірна гепатомегалія, ХВГ-С характеризується безсимптомним перебігом зі стійко нормальними показниками трансаміназ, або помірним їх підвищенням навіть під час маніфестації клінічних проявів. Провідним у клінічній картині хронічних вірусних гепатитів є синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, ступінь тяжкості якого не завжди відповідає ступеню тяжкості лабораторної маніфестації токсемії, що обумовлено як компенсованим станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, так і функціональною достатністю фізіологічних елімінаційних систем організму. Механізми формування та реалізації токсемії у хворих на хронічні вірусні гепатити поряд із спільними рисами (компенсований стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, переважно міцний звязок токсинів з фракціями крові) мають відмінності, які залежать від ступеня активності запального процесу в печінці. Хронічні вірусні гепатити супроводжуються значними порушеннями мікробіоценозу кишечника за рахунок зниження рівня біфідо-та лактобактерій, формування асоціацій патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, висіву грибів роду Candida у підвищених концентраціях.

У дисертаційній роботі наведені теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення патогенетичної терапії ХВГ у дітей шляхом вивчення особливостей клініко-параклінічного перебігу, механізмів формування та реалізації ендотоксикозу, стану мікрофлори кишечника, цитокінового профілю та корекції їх порушень.

1. Хронічні вірусні гепатити В та С на сучасному етапі характеризуються переважно відсутністю в дебюті захворювання гострого гепатиту, латентним перебігом та діагностуються у дітей молодшого шкільного віку та підлітків. Клінічні варіанти ХВГ залежать як від етіологічного чинника захворювання, так і від стану організму дитини (реактивність, стать, супутні захворювання). Для ХВГ-В типовим є наявність помірної активності запального процесу в печінці, в клінічній картині превалює синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, малі печінкові ознаки та помірна гепатомегалія, ХВГ-С характеризується безсимптомним перебігом зі стійко нормальними показниками трансаміназ, або помірним їх підвищенням навіть під час маніфестації клінічних проявів.

2. Провідним у клінічній картині хронічних вірусних гепатитів є синдром хронічної неспецифічної інтоксикації, ступінь тяжкості якого не завжди відповідає ступеню тяжкості лабораторної маніфестації токсемії, що обумовлено як компенсованим станом антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, так і функціональною достатністю фізіологічних елімінаційних систем організму.

3. Механізми формування та реалізації токсемії у хворих на хронічні вірусні гепатити поряд із спільними рисами (компенсований стан антитоксичних адаптаційних систем плазми крові, переважно міцний звязок токсинів з фракціями крові) мають відмінності, які залежать від ступеня активності запального процесу в печінці. При ХВГ-В процеси продукції токсинів відбуваються за резорбтивним механізмом, найбільш високий потенціал пошкоджуючих властивостей мають токсини з розміром молекули > 200 нм. Процеси токсиноутворення при ХВГ-С характеризуються двома рівнозначними механізмами - інфекційним та резорбтивним, найбільш високий потенціал пошкоджуючих властивостей притаманний токсинам з розмірами молекул 10-200 нм.

4. Хронічні вірусні гепатити супроводжуються значними порушеннями мікробіоценозу кишечника за рахунок зниження рівня біфідо- та лактобактерій, формування асоціацій патогенної та умовно-патогенної мікрофлори, висіву грибів роду Candida у підвищених концентраціях. Більш виразні зміни кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника встановлені у хворих на ХВГ-С. Ступінь дисбіозу кишечника корелює із ступенем активності запального процесу в печінці та із рівнем токсичності цільної плазми крові.

5. Перебіг хронічних вірусних гепатитів у дітей характеризується підвищеним вмістом TNF-б та його розчинних рецепторів в сироватці крові, обумовлюючи такі характерні клініко-параклінічні прояви гапатитів, як гепатомегалія, диспротеїнемія, синдроми цитолізу та інтоксикаційний. Відмічений тісний кореляційний звязок рівня TNF-б та STNF-БR1 зі ступенем активності запального процесу та з рівнем токсичності цільної плазми крові.

6. Застосування у складі базисної терапії хронічних вірусних гепатитів натурального детоксиканту „Мультисорб”, мультикомпонентного пробіотика „Симбітер концентрований” та, за показаннями, протигрибкового препарату „Пімафуцин”, сприяє відновленню мікрофлори кишечника, що значно зменшує рівень ендогенної інтоксикації та позитивно впливає на клініко-параклінічний перебіг захворювання. Зазначені ефекти підтверджуються більш швидкою нормалізацією показників трансаміназ, токсикометричних показників та рівня прозапальних цитокінів.

7. Лікування дітей з хронічним вірусними гепатитами повинно бути індивідуальним, комплексним та тривалим і базуватися на принципах перманентності проведення лікувально-реабілітаційних заходів на етапі стаціонар-поліклініка. Використання модифікованого комплексу лікування та профілактики дозволило підвищити частоту ремісії у хворих на ХВГ через три місяці в 2,5 рази, через шість місяців - в 1,6 рази.

Практичні рекомендації

Для впровадження у практику охорони здоровя запропоновано удосконалену схему реабілітаційних заходів для дітей з хронічними вірусними гепатитами, яка включає: Визначення поруч з показниками клінічних та біохімічних синдромів, рівня токсичності цільної плазми крові, як дотаткового критерію оцінки ефективності проведеної терапії та повноти клініко-параклінічної ремісії.

Бактеріологічне дослідження складу мікрофлори товстої кишки та, при необхідності, її корекція за допомогою використання у складі базисної терапії ХВГ слідуючих препаратів: „Пімафуцин” по 50 мг 2 рази на день на протязі 7 днів, дітям 6-16 років; на восьмий день „Мультисорб” по 1 десертній ложці 2 рази на день на протязі 20 днів, дітям 6-16 років та „Симбітер концентрований” по 1 флакону 1 раз на день на протязі 20 днів, дітям 6-16 років. Профілактика загострень за допомогою лікувального комплексу повинна проводитись кожні три місяці протягом року.

Дотримання принципів етапності та безперервності у лікуванні дітей з хронічними вірусними гепатитами на госпітальному та постгоспітальному етапах.

1. Стан біоценозу товстої кишки у дітей з хронічними вірусними гепатитами // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №2. - С.47-50 (співавтори Денисова М.Ф., Лисяна Т.О.) Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз отриманих результатів.

2. Застосування мультикомпонентного пробіотика „Симбітер” в лікуванні хронічних гепатитів у дітей // Перинатологія та педіатрія. - 2003. - №4. - С.80-84 (співавтори Денисова М.Ф., Лисяна Т.О.). Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз даних, оформлення статті.

3. Опыт применения противогрибкового антибиотика “Пимафуцин”в колмплексном лечении хронических гепатитов у детей // Сучасна гастроентерологія. - 2004. - №1(15). - С.74-79. (співавтори Денисова М.Ф., Лисяна Т.О., Матяшова О.І.). Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз даних, оформлення статті.

4. Порівняльна клініко-параклінічна характеристика дітей з хронічними вірусними гепатитами // Пединатологія та педіатрія. - 2005. - №4. - С.92-94 (співавтор Денисова М.Ф.). Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз даних, оформлення статті.

5. Сравнительная характеристика параметров эндотоксикоза у детей с хроническими вирусными гепатитами //Современная педиатрия. - 2005. - №4. - С. 147-151 (співавтори Денисова М.Ф., Шейман Б.С.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка статті до друку.

6. Механизмы формирования и реализации токсемии у детей с хроническими гепатитами /Матеріали У науково-практичної конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України „Актуальні питання захворювань печінки та нирок у дітей, асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями”. - Сімеїз. - 2002. - С.47-48 (співавтори Денисова М.Ф., Шейман Б.С.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

7. Клинико-патогенетические аспекти хронических вирусных гепатитов у детей /Матеріали ХІ Конгресу дитячих гастроентерологів Росії. - Москва. - 2004. - С.375-376 (співавтори Лук”янова О.М., Денисова М.Ф., Березенко В.С.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

8. Особенности механизмов формирования токсемии у детей с хроническими вирусными гепатитами / Матеріали ХІ Конгресу дитячих гастроентерологів Росії. - Москва. - 2004. - С.379-380 (співавтори Денисова М.Ф., Шейман Б.С.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

9. Ефективність етапної реабілітації дітей з хронічними вірусними гепатитами / Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції „Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків. - Одеса. - 2005. - С.87-88 (співавтори Лукянова О.М., Денисова М.Ф., Березенко В.С.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

10. Особливості цитокінового статусу (на прикладі прозапальних цитокінів) у дітей з хронічними гепатитами /Матеріали конференції „Актуальні питання дитячої імунології” - Форос. - 2005. - С.32-33 (співавтори Лук”янова О.М., Денисова М.Ф., Чернишов В.П.). Автором особисто проведено аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

11. Досвід використання натурального де токсиканту „Мультисорб” в лікуванні дітей з хронічними гепатитами / Матеріали науково-практичної конференції: „Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення”, Київ, 2003. - С.24-25 (співавтори Денисова М.Ф., Лисяна Т.А., Хомицкая О.А.). Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз даних, підготовка тезисів до друку.

12. Використання симбіонтного бактеріального препарату „Симбітер” в лікуванні дітей з хронічними гепатитами” / Матеріали науково-практичної конференції: „Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення”, Київ, 2003.- С.58-59 (співавтори Денисова М.Ф., Лисяна Т.А., Хомицкая О.А.). Автором особисто проведено набір матеріалу, аналіз даних, підготовка тезисів до друку.