Поперекова симпатектомія при реконструкції атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента - Автореферат

Міністерство охорони здоровя України Тернопільська державна медична академія ім. РЕКОНСТРУКЦІЇ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ ОКЛЮЗІЇ АОРТО-СТЕГНОВОГО СЕГМЕНТАНауковий керівник: доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касіянович, Тернопільська державна медична академія ім. Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Василюк Михайло Дмитрович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії; лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України, керівник відділу хірургії судин, головний судинний хірург МОЗ України. Захист відбудеться “25 ”квітня 2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім.Переваги хірургічного лікування атеросклеротичної оклюзії аорто-стегнового сегмента на сьогоднішній день не являються предметом дискусії. Передопераційний відбір хворих для гангліоектомії в залежності від типу центральної гемодинаміки та вегетативної нервової системи дасть можливість підвищити ефективність реконструкцій аорто-стегнового сегмента і зменшити кількість операцій, які не приносять хворим відчутного полегшення. Покращити функціональні результати реконструктивних операцій при атеросклеротичній оклюзії аорто-стегнового сегмента шляхом диференційованого доповнення їх поперековою симпатектомією. Дослідити особливості вегетативної нервової системи у хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента та підтвердити чи заперечити її взаємозвязок із центральною гемодинамікою. Вперше встановлено критерії передопераційного відбору хворих для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента, які базуються на комплексному вивченні особливостей вегетативної нервової системи, центральної та периферичної гемодинаміки.Сегментарну оклюзію аорто-стегнового сегмента виявили у 52 (18,37 %) пацієнтів, багатоповерхове ураження артерій нижніх кінцівок - у 231 (81,63 %). Всім хворим, представленим в даній роботі виконано реконструкцію аорто-стегнового сегмента. Під час виконання реконструктивних операцій на аорто-стегновому сегменті при відновленні кровобігу по магістральних артеріях нижніх кінцівок виникає зрив адаптації центральної гемодинаміки (ЦГ), яка встановилася в період роботи міокарда в умовах порушеного периферичного кровообігу, що обумовлює не завжди прогнозовану відповідь серцево-судинної системи на реконструкцію черевного відділу аорти і її термінальних гілок. Досліджуючи центральну гемодинаміку в першому періоді спостереження у 134 хворих, ми встановили переважання частки пацієнтів з гіперкінетичним типом, який діагностовано у 36,57 % випадках, що у 2,9 рази частіше, ніж у групі контролю (12,50 %). Таким чином, тип вегетативної нервової системи бере участь у формуванні певного післяопераційного типу центральної гемодинаміки і повинен враховуватися при виборі обєму операції перед реконструкцією аорто-стегнового сегмента.У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у встановленні критеріїв передопераційного відбору хворих для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента, яка вирішена на основі комплексного вивчення особливостей вегетативної нервової системи, центральної та периферичної гемодинаміки і призначена для вибору оптимального обєму хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Атеросклеротична оклюзія аорто-стегнового сегмента приводить до збільшення частки пацієнтів з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки. На формування післяопераційного типу центральної гемодинаміки впливає стан серцевого мяза, ємкість периферичного артеріального русла нижніх кінцівок та особливості вегетативної нервової системи. Тип вегетативної нервової системи при реконструкції аорто-стегнового сегмента не змінюється і відіграє ведучу роль у формуванні певного післяопераційного типу центральної гемодинаміки. Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок у хворих із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи протікає злоякісніше, ніж у пацієнтів з ваготонічним типом, що обумовлено підвищеною проникливістю судинної стінки, ІІА і ІІБ типами гіперліпідемії та активізацією на фоні пригніченої опірності організму аутоімунних реакцій, направлених на руйнування стінок артерій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що полягає у встановленні критеріїв передопераційного відбору хворих для виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента, яка вирішена на основі комплексного вивчення особливостей вегетативної нервової системи, центральної та периферичної гемодинаміки і призначена для вибору оптимального обєму хірургічного лікування облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок.

Атеросклеротична оклюзія аорто-стегнового сегмента приводить до збільшення частки пацієнтів з гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки. Реконструкція аорто-стегнового сегмента в 54,48 % випадків змінює тип центральної гемодинаміки. На формування післяопераційного типу центральної гемодинаміки впливає стан серцевого мяза, ємкість периферичного артеріального русла нижніх кінцівок та особливості вегетативної нервової системи.

Показники венозної оклюзійної плетизмографії в значній мірі відображають ступінь ураження атеросклеротичним процесом артеріального русла нижніх кінцівок, вказують на тісний взаємозвязок з певним типом центральної гемодинаміки і характеризують зміни кровобігу в гомілці після реваскуляризації нижніх кінцівок.

Тип вегетативної нервової системи при реконструкції аорто-стегнового сегмента не змінюється і відіграє ведучу роль у формуванні певного післяопераційного типу центральної гемодинаміки. Для пацієнтів з післяопераційним гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки характерний симпатотонічний тип вегетативної нервової симтеми, а для хворих з післяопераційним гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки - ваготонічний тип вегетативної нервової системи.

У хворих із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і післяопераційним гіперкінетичним типом центральної гемодинаміки наявна добре розвинена колатеральна артеріальна сітка з великою кількістю функціонуючих капілярів, а для пацієнтів з ваготонічним типом вегетативної нервової системи і післяопераційним гіпокінетичним типом центральної гемодинаміки характерна бідна колатеральна сітка артерій з малою кількістю функціонуючих капілярів.

Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок у хворих із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи протікає злоякісніше, ніж у пацієнтів з ваготонічним типом, що обумовлено підвищеною проникливістю судинної стінки, ІІА і ІІБ типами гіперліпідемії та активізацією на фоні пригніченої опірності організму аутоімунних реакцій, направлених на руйнування стінок артерій.

Поперекову симпатектомію при реконструкції аорто-стегнового сегмента слід виконувати пацієнтам із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і гіпер- та еукінетичним типами центральної гемодинаміки.

Доповнення реконструкції аорто-стегнового сегмента поперековою симпатектомією у хворих із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і гіпер- та еукінетичним типами центральної гемодинаміки сприяє зростанню збереження прохідності алошунта (протеза) у віддаленому післяопераційному періоді (5 років) на 13 %, зменшенню кількості ампутацій нижніх кінцівок на 13,79 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для покращення хірургічного лікування хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента і зменшення рівня післяопераційних ускладнень реконструктивні операції необхідно доповнювати поперековою симпатектомією.

Критерії передопераційного відбору хворих для гангліоектомії базуються на визначенні у пацієнтів типу вегетативної нервової системи та центральної гемодинаміки. При цьому в першу чергу слід орієнтуватися на показники вегетативного гомеокінезу, які не змінюються при реконструкції аорто-стегнового сегмента.

Десимпатизація судинного русла нижніх кінцівок показана пацієнтам із симпатотонічним типом вегетативної нервової системи і гіпер- та еукінетичним типами центральної гемодинаміки, оскільки у даної категорії хворих: - по-перше, для виконання гангліоектомії існують сприятливі передумови у вигляді розвинених колатералей і мікроциркуляторного русла та адекватних гемодинамічних показників;

- по-друге, десимпатизація судинного русла нижніх кінцівок сприятиме зниженню агресивності атеросклеротичного процесу.

Поперекову симпатектомію слід виконувати як підготовчу маніпуляцію перед формуванням проксимального анастомозу аорто-стегнової реконструкції.

1. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Центральна гемодинаміка та вегетативний гомеостаз у визначенні показів до поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента // Шпитальна хірургія.-2000.-№2.-С.13-16.

Особистий внесок автора полягає у визначенні особливостей центральної гемодинаміки і вегетативної нервової системи у хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента та в обґрунтуванні показів до виконання поперекової симпатектомії при аорто-стегнових реконструкціях.

2. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Роль вегетативної нервової системи в агресивності перебігу атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок // Вісник наукових досліджень.-2000.-№3.-С.40-42.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу результатів дослідження холестерино-ліпідного обміну, проникливості капілярної стінки та імунологічного статусу в залежності від типу вегетативної нервової системи у хворих з атеросклеротичною оклюзією аорто-стегнового сегмента.

3. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Кадубець В.Я. Вплив поперекової симпатектомії на результати реконструкцій аорто-стегнового сегмента // Шпитальна хірургія.-2000.-№4.-С.7-12.

Особистий внесок автора полягає у проведенні аналізу впливу поперекової симпатектомії на безпосередні та віддалені результати реконструкцій аорто-стегнового сегмента.

4. Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гощинський В.Б., Кадубець В.Я. Реконструкція аорто-стегнового сегмента при атеросклеротичній оклюзії у хворих з цукровим діабетом // Шпитальна хірургія.-2001.-№3(додаток).-С.45-47.

Особистий внесок автора полягає в розробці та обгрунтуванні диференційованого підходу до виконання поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента у хворих з цукровим діабетом.

5. Береговий О.В., Гончарук А.К., Кадубець В.Я. Транскапілярний обмін у хворих облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок з різним типом вегетативної нервової системи // Галицький лікарський вісник.-1999.-№3.-С.84.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні рівня проникливості капілярної стінки у хворих з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

6. Реваскуляризація нижніх кінцівок при атеросклеротичній оклюзії стегно-підколінного сегмента / Ковальчук Л.Я., Венгер І.К., Гончарук А.К., Левицький А.В., Венгер О.І., Кадубець В.Я. // Шпитальна хірургія.-1998.-№4.-С.18-22.

Особистий внесок автора полягає в обґрунтуванні показів до виконання поперекової симпатектомії при реконструкції стегно-підколінного сегмента.

7. Кадубець В.Я. Поперекова симпатектомія при реконструкції магістральних артерій нижніх кінцівок (огляд літератури) // Шпитальна хірургія.-1999.-№2.-С.137-142.

8. Венгер І.К., Кадубець В.Я. Особливості ліпідного обміну, вегетативного гомеостазу та тривалість функціонування алошунта (протеза) аорто-стегнового сегмента у віддаленому післяопераційному періоді // Вестник проблем биологии и медицины.-1997.-№8.-С.60-64.

Особистий внесок автора полягає у дослідженні вегетативної нервової системи і показників ліпідного обміну та проведенні аналізу результатів реконструкції аорто-стегнового сегмента у віддаленому післяопераційному періоді.

9. Кадубець В. Тип центральної гемодинаміки та післяопераційні ускладнення після реконструкції аорто-стегнового сегмента // Тези доповідей 1-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,1997.-С.185-186.

10. Кадубець В. Шляхи покращення реконструкції стегно-підколінного сегмента в залежності від типу центральної гемодинаміки та вегетативного гомеостазу // Тези доповідей 3-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,1999.-С.145.

11. Кадубець В. Критерії передопераційного відбору хворих для поперекової симпатектомії при реконструкції аорто-стегнового сегмента // Тези доповідей 5-ого Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.-Тернопіль,2001.-С.38.