Попередження депресії дихання у хворих, оперованих на нижніх кінцівках під субарахноїдальною анестезією із застосуванням морфіну - Автореферат

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ ДЕПРЕСІЇ ДИХАННЯ У ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ НА НИЖНІХ КІНЦІВКАХ ПІД СУБАРАХНОЇДАЛЬНОЮ АНЕСТЕЗІЄЮРобота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ОБОЛЄНЦЕВ Микола Іванович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор СНІСАРЬ Володимир Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії; доктор медичних наук, професор ЗВЄРЄВ Вячеслав Васильович, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти Захист відбудеться 31 березня 2000 р. о 13-00 годині в ауд № 9 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Відома велика кількість засобів та методик продовженої аналгезії в післяопераційному періоді (наприклад, patient control analgesia - PCA, коли хворий самостійно регулює швидкість введення аналгетика; введення місцевих анестетиків та опіоїдів у епідуральний простір через катетер і т.д.), але загальним для значної більшості цих засобів є системне введення опіатів, при цьому ЦНС досягає лише 0,01% від введеної їхньої кількості (Михайлович В. А. и Игнатов Ю. Д., 1990). Техніка пункції та ідентифікації субарахноїдального простору досить проста, системна дія опіатів відсутня (Morgan M., 1989; Stoeling R. K., 1989), на відміну від епідурального шляху введення, коли концентрація в плазмі та спинномозковій рідині (СМР) залежить від міри резорбції морфіну. Ці ефекти виникають з приводу того, що частина субарахноїдально введеного морфіну (близько 15%) (Chauvin M., 1982; Yaksh T. L., 1981) поступово досягає супраспінальних структур, бо через низьку розчинність в жирах морфін довго не покидає СМР. На супраспінальному рівні, звзуючись із опіатними рецепторами, насамперед класу??, морфін і обумовлює виникнення ВДД та інших побічних ефектів. Таким чином, говорячи про стан питання про післяопераційну субарахноїдальну аналгезію морфіном, можна зробити висновок, що введення морфіну в субарахноїдальний простір викликає тривалу сегментарну аналгезію, але вона може супроводжуватися такими побічними ефектами, як відстрочена депресія дихання (ВДД), а також нудота, блювота та сонливість.На початку наших досліджень було вивчено перебіг субарахноїдальної анестезії та аналгезії морфіном у залежності від дози морфіну та баричності його розчину. A. F., 1988; Bonnet F., 1991; Ecoffey C., 1991) для вивчення були обрані наступні дози морфіну: 1 мг, 3 мг, 5 мг, які вводилися як в ізобаричному, так і в гіпербаричному розчині (8% розчин глюкози). Використання гіпербаричного розчину замість ізобаричного при однакових дозах морфіну подовжувало хірургічну стадію анестезії, але із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість хірургічної стадії зменшувався. Баричність розчину, в якому вводився морфін, також впливала на тривалість післяопераційної субарахноїдальної аналгезії, однак із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість післяопераційної аналгезії зменшувався. Застосування гіпербаричного розчину зменшувало кількість та вираженість побічних ефектів; зокрема, наприклад, при дозі морфіну у 5 мг застосування гіпербаричного розчину (у порівнянні з тою ж дозою морфіну, введеною в ізобаричному розчині) зменшувало частоту випадків відстроченої депресії дихання з 20 до 13,6%.Із збільшенням дози морфіну тривалість субарахноїдальної аналгезії зростає за законом, близьким до логарифмічного, а аналгезія краще передбачається. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє збільшенню тривалості та більшої передбаченості аналгезії. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє зменшенню частоти та вираженості побічних ефектів. Субарахноїдальне введення гіпобаричного розчину налоксону не впливає на якість субарахноїдальної аналгезії морфіном і значно знижує частоту та вираженість побічних ефектів морфіну. Порівняльна оцінка загальноприйнятих і розробленого методів попередження відстроченої депрессії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну показала, що розроблений метод, який полягає у комбінованому субарахноїдальному введенні гіпербаричного розчину морфіну та гіпобаричного розчину налоксону, є технічно простішим і ефективнішим від загальноприйнятих, не вимагає спеціальної апаратури, дозволяє знизити загальну кількість побічних ефектів у 2-4 рази та уникнути розвитку відстроченої депресії дихання.

На початку наших досліджень було вивчено перебіг субарахноїдальної анестезії та аналгезії морфіном у залежності від дози морфіну та баричності його розчину.

На підставі практики, що склалася, і літературних даних (Glynn C. J., 1979; Yaksh T. L., 1981; Chauvin M., 1982; Cousins M. J., 1987; Caute B., 1988; Salem A. F., 1988; Bonnet F., 1991; Ecoffey C., 1991) для вивчення були обрані наступні дози морфіну: 1 мг, 3 мг, 5 мг, які вводилися як в ізобаричному, так і в гіпербаричному розчині (8% розчин глюкози).

Дослідження проведені у 132 дорослих хворих віком від 18 до 55 років, яким були зроблені планові операції на нижніх кінцівках.

Контрольну групу (група 1) склали 26 хворих із аналогічною патологією, яким зробили аналогічні операції під субарахноїдальною анестезією лідокаїном із доданням адреналіну.

У субарахноїдальний простір (L2-L5) усім хворим у сядчому або лежачому положенні на боці, що оперується, вводили 2 мл 5% лідокаїна (тримекаїна) з 0,2 мл 0,1% адреналіну гідрохлорида. Через 0,5-5 хвилин у хворих розвивалося відчуття тепла в нижніх кінцівках, після цього зявлялася парестезія і анестезія, що було ще одним доказом знаходження голки в субарахноїдальному просторі. Слідом за місцевим анестетиком вводили вибрану дозу морфіну в 2 мл 0,9% розчину NACL (ізобаричний розчин) або в 2 мл гіпербаричного (8%) розчину глюкози. Через 10 хвилин хворому придавали положення, необхідне для проведення оперативного втручання, причому головний кінець операційного стола протягом операції залишався піднесеним на 30-40°.

Післяопераційне спостереження проводилося до першого системного введення наркотичного аналгетика (тобто припинення субарахноїдальної аналгезії).

Предметом вивчення були: тривалість анестезії та аналгезії, розкид значень тривалості аналгезії, частота та вираженість побічних ефектів, міра потреби у системному введенні налоксону та його середні й максимальні дози.

Тривалість хірургічної стадії субарахноїдальної анестезії збільшувалася під впливом субарахноїдально введеного морфіну у порівнянні з контрольною групою хворих, але не лінійно, а за законом, близьким до логарифмічного.

Тривалість хірургічної стадії субарахноїдальної анестезії залежала також від баричності розчину, в якому вводився морфін. Використання гіпербаричного розчину замість ізобаричного при однакових дозах морфіну подовжувало хірургічну стадію анестезії, але із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість хірургічної стадії зменшувався.

Субарахноїдальне введення морфіну викликало значне збільшення тривалості післяопераційної аналгезії у порівнянні з такою у хворих контрольної групи. Залежність тривалості післяопераційної субарахноїдальної аналгезії від дози морфіну теж виявилася близькою до логарифмічного закону (рис. 1).

Рис. 1. Залежність тривалості субарахноїдальної аналгезії від дози морфіну та баричності розчину

Баричність розчину, в якому вводився морфін, також впливала на тривалість післяопераційної субарахноїдальної аналгезії, однак із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість післяопераційної аналгезії зменшувався.

Із збільшенням дози морфіну зменшувався розкид (середньоквадратичне відхилення -??? значень тривалості аналгезії у різних хворих. Той же ефект викликає і збільшення баричності розчину. Таким чином, можна сказати, що при збільшенні дози морфіну і баричності розчину аналгезія краще передбачається (рис. 2).

З підвищенням дози морфіну спостерігалося прискорення зростання кількості та вираженості побічних ефектів за законом, близьким до експоненціального (ситуація, протилежна тій, що спостерігалася при вивченні залежності тривалості аналгезії від дози морфіну).

Застосування гіпербаричного розчину зменшувало кількість та вираженість побічних ефектів; зокрема, наприклад, при дозі морфіну у 5 мг застосування гіпербаричного розчину (у порівнянні з тою ж дозою морфіну, введеною в ізобаричному розчині) зменшувало частоту випадків відстроченої депресії дихання з 20 до 13,6%.

Рис. 2. Залежність розкиду значень тривалості аналгезії (?/M) від дози морфіну та баричності розчину.

Єдиний побічний ефект, який ніяк не залежав ні від дози морфіну, ні від баричності розчину, в якому він вводився, це шкіряний свербіж, що збігається з літературними даними (Bengtsson M., 1988; Chauvin M., 1982). Шкіряний свербіж супроводжувався гіперемією і містився найчастіше на кінчику носа, обличчі та шиї, тобто не відповідав сегментам, які підлягли знеболюванню. Зявлявся шкіряний свербіж, як правило, через 2-4 години після субарахноїдального введення морфіну та продовжувався від 0,5 години до 3 годин.

Мінімальна доза морфіну, яка викликає розвиток ВДД, дорівнює 3 мг. Застосування гіпербаричного розчину знижує ймовірність розвитку депресії дихання приблизно у 2 рази.

Перші ознаки ВДД розвивалися через 4-12 годин після субарахноїдального введення морфіну, найчастіше через 6-9 годин при використанні ізобаричного розчину і через 8-11 годин при використанні гіпербаричного розчину. Як правило, в той же час розвивалася і сонливість, дещо раніше - нудота та блювота. При зменшенні ЧДР до 12-14 хв-1 спостерігалися гіперкапнія до 55-58 мм рт. ст., зниження дихального обєму менш 340 мл. У таких випадках вживали системне введення чистого антагоніста всіх опіатних рецепторів - налоксону. У випадку розвитку сонливості без брадіпное порушень газового складу крові не відмічалося.

Залежність частоти розвитку ВДД від дози морфіну та баричності розчину показана на рис. 3. Подібним чином від дози морфіну та баричності розчину залежали й інші побічні ефекти (крім шкіряного свербіжу). Застосування гіпербаричного розчину зменшувало частоту розвитку побічних ефектів, однак цілком не виключало їхнього розвитку.

Про ступінь вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну можна судити за необхідною для купірування цих ефектів дозою системно введеного налоксону. Збільшення дози морфіну призводить до збільшення числа випадків системного введення налоксону, його середньої та максимальної доз.

Рис. 3. Залежність частоти розвитку ВДД від дози морфіну та баричності розчину

Таким чином, вивчення перебігу субарахноїдальної анестезії та аналгезії із застосуванням морфіну показало наступне: при малих дозах морфіну відмічається великий розкид у значеннях тривалості субарахноїдальної аналгезії у різних хворих (аналгезія погано прогнозується); із зростанням дози морфіну передбаченість аналгезії збільшується;

збільшення дози морфіну призводить до швидкого зростання кількості побічних ефектів без помітного збільшення тривалості післяопераційної аналгезії;

оптимальною дозою морфіну є доза, близька до 3 мг, яка введена в гіпербаричному розчині; при цій дозі відзначається задовільна передбаченість результатів субарахноїдального введення морфіну і нечастий розвиток серйозних ускладнень (помірна депресія дихання розвивається всього у 4,2% випадків);

загальноприйняті засоби попередження побічних ефектів є складними та недостатньо ефективними;

зниження ЧДР є інформативною ознакою розвитку депресії дихання.

З метою надійного попередження побічних ефектів морфіну нами запропоновано комбіноване субарахноїдальне введення морфіну в гіпербаричному і налоксону в гіпобаричному розчинах.

Уведений у гіпербаричному розчині морфін надійно звязується з переважною більшістю опіатних??-рецепторів (концентрація яких у задньому розі спинного мозку висока - Chauvin M., 1982; Yaksh T. L., 1981), бо спорідненість морфіну до опіатних???рецепторів надто велика (Yaksh T. L., 1981). Гіпербаричність розчину, в якому вводиться морфін, тривалий час попереджає його ростральне розповсюдження. За цей час введений субарахноїдально після морфіну налоксон у гіпобаричному розчині досягає супраспінальних структур і там блокує опіатні рецептори. Деяка частина морфіну (15%) (Chauvin M., 1982; Yaksh T. L., 1981), що потрапляє туди після цього, знаходить ці рецептори блокованими та ніяк на них не впливає. На сегментарному ж рівні (в області субарахноїдального введення), навпаки, налоксон не може реалізувати свого антагоністичного ефекту, бо вводиться після морфіну і, через високу щільність опіатних рецепторів у задньому розі спинного мозку і високого афінитету морфіну до опіатних??-рецепторів, не може витіснити морфін.

Дослідження проведені у 51 хворого, вивчалися описані вище параметри.

Методика анестезії доповнювалася тим, що через 7-8 хвилин після субарахноїдального введення 3 або 5 мг морфіну в гіпербаричному розчині вводився 1 мл 0,04% гіпобаричного розчину налоксону (0,4 мг). Через 10 хвилин хворому придавали положення, необхідне для проведення оперативного втручання, причому головний кінець операційного стола протягом всієї операції залишався піднятим на 30°. Дози морфіну у 3 та 5 мг обрані як ті, що забезпечують передбачену і тривалу аналгезію.

Тривалість субарахноїдальної аналгезії під впливом інтратекального введення налоксону зменшувалася незначно (рис. 4).

Рис. 4. Вплив субарахноїдального введення налоксону на тривалість субарахноїдальної аналгезії морфіном.

Частота та вираженість побічних ефектів значно зменшувались під дією субарахноїдально введеного в гіпобаричному розчині налоксону (рис. 5 і 6).

Зниження потреби в системному введенні налоксону свідчить про зменшення вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну (рис. 7).

Результати наших досліджень свідчать про те, що запропонований метод дозволяє з допомогою субарахноїдального введення антагоніста опіатних рецепторів налоксону попереджати або зводити до мінімуму (як за частотою, так і за вираженістю) всі ефекти морфіну, крім основного - аналгетичного. Оптимальною дозою морфіну треба вважати 3 мг, бо при використанні запропонованого методу така доза морфіну дозволяє досягнути достатньої тривалості післяопераційної аналгезії (21,24±2,77 години), побічні ефекти зводяться до мінімуму, а депресія дихання не розвивається зовсім.

Рис. 5. Вплив субарахноїдального введення налоксону на частоту побічних ефектів після субарахноїдального введення 3 мг морфіну.

Рис. 6. Вплив субарахноїдального введення налоксону на частоту побічних ефектів після субарахноїдального введення 5 мг морфіну.

Рис. 7. Вплив субарахноїдального введення налоксону на необхідность системного введення налоксону.Із збільшенням дози морфіну тривалість субарахноїдальної аналгезії зростає за законом, близьким до логарифмічного, а аналгезія краще передбачається. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє збільшенню тривалості та більшої передбаченості аналгезії.

Частота та вираженість побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну зростає із збільшенням дози за законом, близьким до експоненціального. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє зменшенню частоти та вираженості побічних ефектів.

Загальноприйняті засоби попередження відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну складні та недостатньо ефективні.

Субарахноїдальне введення гіпобаричного розчину налоксону не впливає на якість субарахноїдальної аналгезії морфіном і значно знижує частоту та вираженість побічних ефектів морфіну.

Порівняльна оцінка загальноприйнятих і розробленого методів попередження відстроченої депрессії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну показала, що розроблений метод, який полягає у комбінованому субарахноїдальному введенні гіпербаричного розчину морфіну та гіпобаричного розчину налоксону, є технічно простішим і ефективнішим від загальноприйнятих, не вимагає спеціальної апаратури, дозволяє знизити загальну кількість побічних ефектів у 2-4 рази та уникнути розвитку відстроченої депресії дихання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для досягнення передбаченої та тривалої (до 21 години й більше) аналгезії після операцій на нижніх кінцівках доцільне введення у субарахноїдальний простір гіпербаричного розчину 3 мг морфіну із наступним введенням гіпобаричного розчину 0,4 мг налоксону. Протягом доби головному кінцю ліжка повинно бути придане піднесене положення (кут підйому 30-40°).

Розчини морфіну та налоксону доцільно вводити безпосередньо після субарахноїдального введення місцевих анестетиків (5% розчин лідокаїна або тримекаїна у 8% глюкозі) з 0,2 мл 0,1% адреналіну. Після появи познак субарахноїдальної анестезії вводять приготовлений extempore гіпербаричний розчин 3 мг морфіну. Гіпербаричний розчин готують у шприці ємністю 5 мл шляхом розведення 0,5 мл 40% глюкози водою для інєкцій (1,7 мл) і розчином морфіну (0,3 мл), доводячи загальний обєм розчину до 2,5 мл. Через 7-8 хвилин у субарахноїдальний простір уводять 1 мл офіцінального 0,04% гіпобаричного розчину налоксону (0,4 мг). Через 10 хвилин хворому придають положення, необхідне для проведення оперативного втручання, причому головний кінець операційного стола протягом всієї операції повинен залишатися піднятим на 30-40°.

Пунктиювати субарахноїдальний простір краще всього тонкими голками (типу Antony або конструкції Харківського НДІ ортопедії та травматології), бо це запобігає розвитку постпункційного головного болю.

Пункцію здійснюють у положенні хворого лежачи на тому боці, що оперується. Допустимо й положення сидячи, особливо при білатеральних операціях на гомілках та стопах.

Найбільш ранніми й інформативними познаками відстроченої депресії дихання є зниження ЧДР нижче рівня у 12-14 хв-1, дихального обєму нижче 300 мл і розвиток сонливості. Хоча при використанні запропонованого методу ми не спостерігали відстроченої депресії дихання, моніторінг цих параметрів повинен бути постійним, для його проведення не потрібна складна і дорога апаратура.

Для купірування гіповентиляції і гіперкапнії у випадку їхнього розвитку, про що свідчить зниження ЧДР менш рівня у 12-14 хв-1, дихального обєму нижче 300 мл та розвиток сонливості, ефективно внутрішньовенне введення 0,4 мг налоксону, що відновлює роботу “дихального водія ритму”, не впливаючи на якості аналгезії. Введення налоксону купірує також інші побічні ефекти морфіну (нудота, блювота, сонливість). Потреба у введеннях налоксону при використанні запропонованого методу анестезії виникає рідко.

К.Г. Михневич. Применение морфина после операций на нижних конечностях под субарахноидальной анестезией. // Клиническая хирургия. - 1996. - № 4. - С. 33-35.

К.Г. Михневич. Предупреждение депрессии дыхания у больных, оперированных на нижних конечностях под субарахноидальной анестезией с применением морфина. // Врачебная практика. - 1999 - №1. - С. 89-93.

К.Г. Михневич. Предупреждение побочных эффектов субарахноидального введения морфина. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1999. -№2. - С. 41-44.

К.Г. Михневич. Влияние комбинированного интратекального введения морфина и налоксона на течение послеоперационной аналгезии у больных с травмами нижних конечностей. // Материалы пленума ассоциации анестезиологов "Травма, анестезия и интенсивная терапия". - Луганск-Луцк. - 1994. - С. 103.

Д. Д. Битчук, С. И. Ковалев, А. Г. Истомин, К.Г. Михневич, В.К. Чернобай. Комбинированный остеосинтез таза. // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Витебск. - 1996. - С. 103-105.

М.І. Оболєнцев, К.Г. Михневич, В.В. Бишенко. Попередження депресії дихання після субарахноїдального уведення морфіну. // Матеріали VI Конгресу Світової федерації українських лікарських товариств. - Одеса. - 9-14.09.96. - С.162.

К.Г. Михневич, В.В. Бышенко. Влияние комбинированного интратекального введения морфина и налоксона на течение послеоперационной анальгезии у больных с травмами нижних конечностей. // Материалы 2 национального конгресса анестезиологов Украины. - 24-27.09.96. - С. 87.

К.Г. Михневич. Влияние комбинированного интратекального введения морфина и налоксона на течение послеоперационной анальгезии у больных после операций на нижних конечностях. // Анестезиология и реаниматология на рубеже ХХІ века. - Днепропетровск. - 1998. - С. 90.