Покращення результатів комплексного лікування хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок шляхом диференційованого підходу до оперативної тактики, удосконалення показів та техніки лікування. Причини ретромбозів глибоких вен та їх профілактика.
При низкой оригинальности работы "Покази та вибір методу лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наукНауковий керівник: доктор медичних наук, Нікульніков Павло Іванович, Інститут хірургії та трансплантології ім. Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Гудз Іван Михайлович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії; доктор медичних наук, професор Сморжевський Валентин Йосипович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. Захист відбудеться ”25” грудня 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім.В Україні частота проксимальних ТГВ нижніх кінцівок становить 160 випадків на 100 тис. населення в загальній популяції щороку (Саєнко В.Ф, Костилєв М.В., 2001). Не дивлячись на прогрес судинної хірургії та впровадження у клінічну практику антикоагулянтів, тромболітичних препаратів загальноприйняті методи консервативного лікування недостатньо ефективні, оскільки у 12-21% хворих розвивається тромбоемболія легеневої артерії, у тому числі у 2% випадків з летальним наслідком, а у 90-96% - ПТФС, що приводить кожного третього до інвалідності (Баешко А.А., 1997; Hull R.D., 2000). Через 5 років після лікування антикоагулянтами у 95% пацієнтів присутні ознаки венозної недостатності, у 15% мають місце венозні виразки, а інші 15% скаржаться на венозну переміжну кульгавість (Akesson H. et al., 1990). Ось чому, особливо в останні роки, визначилось хірургічне направлення в лікуванні ТГВ (Juhan C., 1999; ABURAHMA (1994) вважають, що оперативне лікування тромбозів глибоких вен повинно застосовуватись лише у виняткових випадках: у хворих з масивними флеботромбозами проксимальної локалізації та синьою флегмазією.Основою роботи для вирішення поставлених завдань став аналіз експериментального дослідження на 24 собаках (Комітетом з біоетики встановлено, що проведені дослідження не заперечують основним біоетичним нормам. Було виділено 3 групи собак по 8 тварини у кожній, яким на другу добу після моделювання тромбозу однієї задньої кінцівки видаляли гумові лігатури та виконували у першій групі - тромбектомію, у другій групі реґіонарний тромболізис, та у третій групі - поєднання тромбектомії та реґіонарного тромболізису. Для вивчення динаміки морфофункціональних змін глибоких вен у собак проводилось гістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження венозної стінки. З цією метою були вилучені сегменти глибоких вен через 7 та 14 діб після оперативного лікування, відповідно по 8 тварин у кожній групі. Для впровадження у клінічну практику отриманих в експерименті даних, а також вивчення показів і вибору методу оперативного лікування були покладені результати комплексного обстеження та лікування 102 хворих з ТГВ нижніх кінцівок.У групі тварин, яким виконували венозну тромбектомію (n=4) через 7 діб ретромбоз діагностовано у однієї тварини (25%) та через 14 діб (n=4) у однієї тварини (25%). У групі собак, яким проводили реґіонарний тромболізис через 7 діб (n=4) ретромбоз діагностовано у двох тварини (50%) та через 14 діб (n=4) у однієї тварини (25%). У нашому дослідженні 41 з 76 пацієнтів, яким проводився реґіонарний тромболізис, поступили від 1 до 3-х діб з моменту виникнення ТГВ, решта поступили на 4 - 14 добу. Незважаючи на загальноприйняті рекомендації щодо обмеження використання реґіонарного тромболізису у хворих на фоні ПТФС і результати власного досвіду лікування 12 пацієнтів свідчать про ефективність даного методу у звільненні просвіту вен від тромбів та швидкому регресу симптомів. Так, з 2 пацієнтів з стегново-підколінною локалізацією ТГВ, яким виконали тромбектомію у строках більше 5-ти діб, у 2-х розвинувся ретромбоз, в той час, як у 2-х хворих після тромбектомії у строках до 2-х діб не було відмічено ретромбозів.У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів комплексного лікування хворих з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок шляхом диференційованого підходу до оперативної тактики, удосконалення показів та техніки лікування. На основі вивчення в експерименті динаміки характерних клітинних та внутрішньоклітинних репаративних змін при перебудові стінки вени після тромбектомії, регіонарного тромболізису та їх комбінації у лікуванні ТГВ встановлено, що комбінація тромбектомії та реґіонарного тромболізису забезпечує високу стійкість ендотелію до пошкодження. Регіонарний тромболізис показаний в якості ініціальної терапії при масивних іліофеморальних тромбозах та тромбозах, що поширюються на 2 та більше венозних сегменти, тромбозах на ґрунті ПТФС та запальних процесах малого тазу.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Прохідність вен Відсутність прохідності вен
Тромбектомія 7 діб (n=4) 75% 25%
Тромбектомія 14 діб (n=4) 75% 25%
Тромболізис 7 діб (n=4) 50% 50%
Тромболізис 14 діб (n=4) 75% 25%
Тромбектомія тромболізис 7 діб (n=4) 100% * 0% *
Тромбектомія тромболізис 14 діб (n=4) 100% * 0% *
Примітка. * - достовірність різниці між прохідністю та відсутністю прохідності у відповідних групах, р<0,05.
У групі тварин, яким виконували венозну тромбектомію (n=4) через 7 діб ретромбоз діагностовано у однієї тварини (25%) та через 14 діб (n=4) у однієї тварини (25%). Через 14 діб ретромбоз був діагностований у 6 (50%) з 12 собак.
У групі собак, яким проводили реґіонарний тромболізис через 7 діб (n=4) ретромбоз діагностовано у двох тварини (50%) та через 14 діб (n=4) у однієї тварини (25%).
У всіх тварин, у яких комбінували венозну тромбектомію з регіонарним тромболізисом через 7 діб (n=4) та через 14 діб (n=4) не було відмічено жодного випадку ретромбозу (р<0,05).
Причинами ретромбозу після тромбектомії були викликані неповним видаленням тромбів та вираженим ендотеліальним пошкодженням, яке було спричинене механічною травмою стінки вени балонним катетером.
Причинами ретромбозу після реґіонарного тромболізису були залишкові стенози клубових вен, у той час, як після тромбектомії стенози клубових вен усувались шляхом балонної дилятації.
Вивчення результатів доплерографії та висхідної флебографії після венозної тромбектомії, реґіонарного тромболізису та комбінації зазначених методів, виявило кращі віддалені результати комбінованого методу з найменшою кількістю ретромбозів. Комбінація венозної тромбектомії та реґіонарного тромболізису в лікуванні експериментального ТГВ забезпечує, наряду зі звільненням венозної системи від тромботичних мас, подальше розчинення неповністю видалених тромбів та усунення стенозів проксимальної локалізації шляхом балонної ангіопластики. Завдяки направленості на всі ланки патогенезу ТГВ останній метод забезпечує кращий захист від ретромбозу у післяопераційному періоді.
Реґіонарний тромболізис було проведено загалом у 76 (74,5%) пацієнтів, з них у 64 з іліофеморальним ТГВ, 7 з стегново-підколінним та 5 з гомілковою локалізацією тромбозу.
У нашому дослідженні 41 з 76 пацієнтів, яким проводився реґіонарний тромболізис, поступили від 1 до 3-х діб з моменту виникнення ТГВ, решта поступили на 4 - 14 добу. У першої категорії пацієнтів повного та часткового тромболізису вдалося досягти в 80%, та в 42% пацієнтів, що поступили в більш пізні строки (4 - 14 діб). Отже, зі збільшенням давності виникнення симптомів ТГВ та початком консервативного лікування значно зменшується швидкість та можливість повного лізису тромбів, що підтверджується сповільненим регресом клінічної симптоматики та відсутність характерних змін при використанні обєктивних методів дослідження. Встановлено закономірність, що зі збільшенням часу від появи симптомів збільшується кількість пацієнтів, в яких після тромболізису наступив ретромбоз, адже резидуальні тромби є основою нашарування нових.
Приблизний вік тромбів визначали за допомогою дуплексного сканування глибоких вен на основі визначення щільності тромбів та виявленні процесів реканалізації. Дані труднощі у діагностиці пояснюють, чому часто не вдається отримати повного тромболізису у пацієнтів з гострим початком захворювання та невеликим терміном початку виникнення симптомів.
У 5 хворих з масивними іліофеморальними ТГВ виконували розроблену методику реґіонарного тромболізису, що полягала у введенні катетера через підключичну вену у ретроградному напрямку через імплантований кава-фільтр та тромботичні маси у клубовий сегмент до гирла глибокої вени стегна. Введений катетер використовувався для введення тромболітиків та флебографічного контролю. У всіх пацієнтів мав місце повний та частковий тромболізис та відсутність венозних рефлюксів у віддаленому періоді.
Незважаючи на загальноприйняті рекомендації щодо обмеження використання реґіонарного тромболізису у хворих на фоні ПТФС і результати власного досвіду лікування 12 пацієнтів свідчать про ефективність даного методу у звільненні просвіту вен від тромбів та швидкому регресу симптомів. Повний тромболізис досягнуто у 6 (50%) з 12 пацієнтів. У решти 6 хворих мав місце частковий тромболізис, причому проведення ультрасонографії та флебографії безпосередньо після тромболізису ми виявили реканалізацію тромбів глибоких вен. Ретромбоз було діагностовано у 4 з 6 пацієнтів з ТГВ у стадії реканалізації ПТФС.
У 9 пацієнтів з іліофеморальними ТГВ проведено реґіонарний тромболізис на фоні післяпологового ендометриту. Повний та частковий тромболізис було досягнуто у 6 пацієнтів з повною відсутністю ХВН у віддаленому періоді.
Таким чином, нами встановлено покази до застосування реґіонарного тромболізису: ініціальна терапія ТГВ у пацієнтів з довгоочікуваною тривалістю прийдешнього життя, тобто осіб молодого віку, поширення ТГВ на 2 та більше венозних сегменти, розвиток ТГВ на фоні ПТФС та запальних захворюваннях тазу.
Вважаємо, що перевагами регіонарної тромболітичної терапії є: по-перше, доставка препарату безпосередньо до місця тромбозу, по-друге, більш швидкий та повноцінний тромболізис, по-третє, той факт, що низькі дози ліків можуть досягнути такого ж ступеню тромболізису, як і системні дози із-за високої місцевої концентрації; і, нарешті, локальна терапія супроводжується меншим ризиком кровотеч, так як використовуються низькі дози препарату. Це проявлялося у зменшенні загальної дози препарату, зменшенні часу введення, зменшення вартості та покращенні відповіді на отримане лікування.
Аналіз виконаних нами венозних тромбектомій у 2-х пацієнтів при венозній ішемії кінцівки та літературні дані (Затевахин И.И. и соавт., 2005; Eklof B., 1992; Plate G., 1984; Juhan C.M., 1997; Comerota A.J., 2006; Douglas B.H. et al., 1993) дозволяють стверджувати, що абсолютними показами до ранньої тромбектомії є розвиток синьої флегмазії. Повне відновлення кровотоку від кінцівки досягли у 2-х хворих, хоча у 1 пацієнтки з синьою флегмазією після попереднього видалення тромбів з глибоких вен, у звязку з посиленням больового синдрому та прогресуванням некротичних змін у дистальних відділах кінцівки та погіршенням загального стану було виконано ампутацію на рівні середньої третини гомілки.
Результати венозної тромбектомії у 15 хворих з гострим ТГВ нижніх кінцівок з тривалістю тромбозу від 2 до 7 діб та дані експериментальних досліджень Сударєва І.І. (1980) вказують на те, що видалення тромбів з глибоких вен недоцільно у строки більше 7 діб від початку тромбоутворення із-за руйнування клапанного апарату вен.
З власного досвіду слід відмітити великі технічні труднощі під час виконання тромбектомії у пізні строки тромбозу, особливо у місцях розміщення клапанів. Для стегново-підколінного сегменту у строки більше 5 діб технічно важко виконати тромбектомію у повному обсязі, що приводить до ретромбозів. Так, з 2 пацієнтів з стегново-підколінною локалізацією ТГВ, яким виконали тромбектомію у строках більше 5-ти діб, у 2-х розвинувся ретромбоз, в той час, як у 2-х хворих після тромбектомії у строках до 2-х діб не було відмічено ретромбозів.
У 2-х пацієнтів, коли тромболітична терапія протипоказана і була неефективною виконання венозної тромбектомії було єдиним методом відновлення прохідності.
Досвід 2-х успішних венозних тромбектомій у вагітних жінок підтвердили ефективність даного методу без ускладнень для матері та плоду. Хоча, Pillny M., Sandmann W. (2003) повідомляють про ПТФС у 40% жінок після тромбектомії.
Таким чином, хірургічне втручання у випадку емболонебезпечного ТГВ або емболії у кава-фільтр стає єдиним можливим методом лікування. Важливим є момент якомога ранньої імплантації тимчасових кава-фільтрів для попередження емболії під час транспортування хворих з інших лікувальних закладів. У 90% пацієнтів було імплантовано кава-фільтр, в звязку з чим ми не відмічали жодного випадку ТЕЛА.
Що стосується протипоказів до оперативного лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок, то вивчення власного клінічного матеріалу та даних літератури, показали, що до них відносяться злоякісні новоутворення з метастазуванням, туберкульоз легень в стадії розпаду, загально важкий стан хворого, обумовлене серцевою недостатністю, цироз печінки, септичні тромбози. Відносним протипоказом є похилий вік хворих.
Відсутність профілактики ретромбозу може значно погіршити результати навіть самих ефективних методів лікування. У звязку з чим формування АВФ після венозної тромбектомії нами виконано у 2-х пацієнтів з строками давності тромбозу 7-8 діб, яким були протипоказані тромболітики. Ми вважаємо, що недоліками артеріовенозної фістули були збільшення часу оперативного втручання, неможливість її виконання в осіб з серцевою недостатністю, потреба закриття фістули через 2-3 місяці після операції. Тому, на нашу думку, необовязковим є формування артеріовенозної фістули при виконанні операції у строках до 5 діб від виникнення ТГВ. Це пояснюється можливістю радикального видалення тромбів з глибоких вен та ймовірного проведення корекції стенозів клубових вен, як основних причин ретромбозу у післяопераційному періоді.
Прийняття рішення щодо показів до застосування базується на збалансованому аналізі двох факторів - характеристиці тромбу та характеристиці пацієнтів. По-перше, анатомічна локалізація ТГВ повинна бути точно встановлена, що зазвичай досягається за допомогою флебографії, але іноді в деяких випадках може бути достатньо навіть ультрасонографії. По-друге, визначення розповсюдженості та емболонебезпечності тромбів. По-третє, встановлення “віку” тромбів, завдяки аналізу анамнестичних та інструментальних даних.
Аналізуючи ці дані, зрозуміло, що на шляху повного видалення тромбів та профілактики ретромбозу зустрічаються труднощі, вирішення яких становить серйозну проблему для хірурга. Йдеться про хронічні організовані тромби, внутрішньопросвітні перегородки, екстравазальну компресію клубових вен тощо. Ми радимо використовувати балонну дилятацію або стентування вен, а при неможливості усунення стенозів - протезування клубових вен.
У 11 пацієнтів з метою профілактики ретромбозу у післяопераційному періоді поєднували венозну тромбектомію та реґіонарний тромболізис. У даному випадку перевагами реґіонарного тромболізису є по-перше, продовження розчинення тромбів, які не вдалось видалити механічним шляхом, що є потенційним підґрунтям для виникнення ретромбозу; по-друге - зменшення коагуляційного потенціалу крові, як основної з складових частин тріади Вірхова. Такий захист від ретромбозу у післяопераційному періоді здається ідеальним беручи до уваги той факт, що вроджені та набуті стенози клубового сегменту, як можливе джерело ретромбозу, усунені під час венозної тромбектомії.
Аналіз результатів оперативного лікування хворих з ТГВ нижніх кінцівок свідчить про достатню ефективність агресивної тактики лікування у порівнянні з традиційною антикоагулянтною терапією, при якій повний лізис тромбів зустрічається у 5% пацієнтів.
Безпосередні результати лікування нами вивчені у 102 пацієнтів, тоді як у віддаленому періоді від 6 до 36 місяців (в середньому 6 місяців) було обстежено лише 72 пацієнти. Критеріями оцінки ефективності проведеного лікування служили інструментальні дані прохідності венозного сегменту та регрес клінічної симптоматики. Варто відмітити, що навіть у пацієнтів, у яких мав місце ретромбоз після проведеного лікування, післяопераційний період протікав з менш вираженим больовим та набряковим синдромом. Для більш точної визначення достовірності показників клінічну групу розділено по статі в залежності використаного методу лікування та прохідності венозного русла (табл. 2).
Таблиця 2
Безпосередні та віддалені результати лікування пацієнтів з ТГВ
Чоловіки Жінки прохідність відсутність прохідності n прохідність відсутність прохідності n
Тромбектомія і тромболізис (віддалений) 66,7% 33,3% 40,0% 0%
Примітка. * - достовірність різниці між прохідністю та відсутністю прохідності у відповідних групах, р<0,05.
У групі пацієнтів після реґіонарного тромболізису (n=76) повий і частковий тромболізис досягнуто у 50 (66%), ретромбоз у 26 (34%), у віддаленому періоді оглянуто 52 пацієнти, з яких у 26 (50%) виявлено прохідність глибоких вен.
У групі пацієнтів після венозної тромбектомії (n=15) повну прохідність вен у безпосередньому періоді досягнуто у 11 (74%) пацієнтів, з них у віддаленому періоді оглянуто 12, з яких 7 (58%) відсутні ознаки ПТФС. Один випадок летальності на 9-ту добу після операції внаслідок інфаркту міокарда. У однієї пацієнтки з синьою флегмазією виконано економну ампутацію у середній третині гомілки у звязку з незворотніми некротичними змінами.
У групі після комбінації реґіонарного тромболізису та тромбектомії (n=11) повну прохідність у 9 (82%), у віддаленому періоді повну прохідність виявлено у 6 (75%) пацієнтів. У ранньому післяопераційному періоді було відмічено 2 випадки ретромбозу, що були повязані з неповністю виконаною тромбектомією внаслідок невірної оцінки давності ТГВ та синдромом Мейо-Тернера - стенозом загальної клубової вени.
Відсутність достовірних різниць між деякими групами пацієнтів пояснюється невеликою кількістю спостережень, при збільшенні яких зростуть показники достовірності результатів. Хоча дані безпосередньої та віддаленої прохідності глибоких вен виражені у відсотках свідчать про ефективність оперативних методів лікування. Але навіть, користуючись абсолютними числами можна стверджувати про ефективність агресивних методів, у порівнянні з антикоагулянтною терапією. Збільшення кількості ретромбозів у віддаленому періоді у всіх групах пацієнтів пояснюються неадекватною антикоагулянтною терапією та впливом прихованих факторів ризику ТГВ.
Таким чином, результати проведених нами досліджень переконують у тому, що оперативні методи у лікуванні гострих ТГВ нижніх кінцівок є патогенетично обґрунтованими, застосування яких приводить до відновлення кровотоку по глибокій венозній системі та попереджує подальше поширення тромботичного процесу, зменшуючи ризик виникнення ТЕЛА та ПТФС.
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
