Показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у больных с абдоминальным сепсисом - Диссертация

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ) КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ФУВ2.2 Методы обследования3.2 Сравнительная оценка клинического течения абдоминального сепсиса в группах больных на 2-3, 5-6 сутки4.1 Оценка исходных данных гемодинамики и волемического статуса пациентов в группахПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИНа сегодняшний день сепсис остается одной из ведущих причин летальности пациентов ОРИТ, которая варьирует от 30 до 70% [29, 33, 39, 56, 66, 106, 158, 161]. Так в США сепсисом заболевают около 750 тысяч человек в год [29, 81, 161]. Статистические данные эпидемиологии сепсиса в России перекликаются с международным исследованием EPIC II: 50 - 73 случая/100 тыс. населения [33]. Заболеваемость сепсисом неуклонно растет [29, 39, 130]. Сепсис удерживает позиции в регулярном обзоре Heron десяти ведущих причин смерти пациентов за год [74, 75].Наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных [5, 35, 162, 164]. Даже в условиях устранения первичного инфекционного очага сохраняется высокая степень вероятности развития септического шока и полиорганной недостаточности [33, 162]. Он представляет собой системную воспалительную реакцию организма на наличие инфекционного или деструктивного очага в брюшной полости или забрюшинном пространстве и имеет ряд особенностей своем течении и тактике ведения [22,162]. Многолетние исследования данной проблемы позволили сформулировать особенности абдоминального сепсиса: - существующие множественные или остаточные очаги инфекции; Операционная травма способна спровоцировать новую волну синдрома системной воспалительной реакции с дальнейшим развитием септического шока и полиорганной недостаточности [23, 35, 162].В ее развитии сегодня определяют несколько фаз: 1. Локальная продукция цитокинов. В основе патогенеза сепсиса лежит активация медиаторных каскадов, которые приводят к генерализованному повреждению эндотелия [12, 14, 20, 33, 35, 55, 81, 112]. Изучение и понимание различных патофизиологических механизмов сепсиса показали, что рассматриваемые признаки генерализованного воспаления (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия, нарушение гемодинамики) являются результатом действия собственных субстанций, выделяемых макроорганизмом. Провоспалительный процесс начинает превалировать, происходит «прорыв» защитных барьеров с развитием системной воспалительной реакции [1, 3, 8, 9, 12, 22, 33, 81, 96]. При этом наблюдается неспецифический симптомокомплекс, затрагивающий все органы и ткани и характеризующийся тотальными расстройствами микроциркуляции, повышением проницаемости эндотелия с развитием так называемой «капиллярной утечки», возникновением органной и тканевой гипоксии [8, 12, 14, 22, 33].В 2004 году в рамках кампании «Переживем Сепсис» были опубликованы первые рекомендации по терапевтическому контролю сепсиса и септического шока [60, 61]. В 2013 году опубликованы последняя редакция международных рекомендаций, доработанных согласно результатам проводимых клинических исследований в области всех направлений лечения пациентов сепсисом [148]. Ключевым моментом является целенаправленная интенсивная терапия первые 6 часов от верификации заболевания, что значительно повышает шансы больного на благоприятный исход [12, 45, 51, 52, 96, 104, 110, 114, 148]. Другую важную позицию занимает комплексная интенсивная терапия, направленная на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма в условиях сепсис-индуцированной дизоксии, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений [29, 33, 51, 81, 112]. Респираторная терапия проводится в рамках концепции безопасной ИВЛ при развитии острого легочного повреждения и острого респираторного дистресс-синдрома.Среди естественных детоксикационных систем организма выделяют цитохромоксидазную систему печени (окисление), иммунную систему (фагоцитоз), связывание с белками крови, экскреторную (выведение с помощью печени, почек, кишечника, кожи и легких). Применение экстракорпоральных методов в комплексной терапии абдоминального сепсиса позволяет достигнуть гемодинамической стабильности, дает возможность управления водно-электролитным равновесием, регуляцией температурного баланса, дают больше времени для принятия решений по тактике ведения пациента [4, 22, 33, 34]. Но, помимо указанных задач, ЭКПД при сепсисе имеет важное стратегическое значение, позволяя элиминировать медиаторы провоспалительной и противовоспалительной фаз, активированные факторы крови, продукты паракоагуляции и другие вещества, являющиеся результатом гиперфункционирования иммунной системы и оказывающие повреждающее действие на ткани и клетки [1, 4, 8, 12, 22, 29, 33, 34, 61]. Выявление и удаление отдельных субстанций, коррелирующих с уровнем летальности (IL-1, эндотоксин, IL-4, IL-10), не внесло значимого вклада в снижение общей летальности в рамках мощного каскада медиаторов [30].

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА. РОЛЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В ТЕРАПИИ СЕПСИСА

1.1 Эпидемиология и экономика сепсиса

1.2 Определение и особенности абдоминального сепсиса

1.2.1 Иммунологические аспекты патогенеза сепсиса

1.3 Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

1.4 Современные аспекты применения экстракорпоральной детоксикации в терапии абдоминального сепсиса

1.4.1 Патофизиологическое обоснование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе

1.4.2 Сепсис-индуцированная острая почечная недостаточность

1.4.4 Актуальность раннего начала экстракорпоральной детоксикации при сепсисе

1.5 Объективная оценка прогностических факторов сепсиса

1.6 Оценка диагностической ценности инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (PICCO технология) для прогнозирования течения и исхода сепсиса

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВВГД - вено-венозный гемодиализ

ВВГДФ - вено-венозная гемодиафильтрация ВВГФ - вено-венозная гемофильтрация

ВУО - вариабельность ударного объема

ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического объема ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИФС - индекс функции сердца

КДО - конечно-диастолический объем ОПЛ - острое повреждение легких

ОПН - острая почечная недостаточность

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПОН - полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

ССВР - синдром системной воспалительной реакции ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление ЭКПД - экстракорпоральная детоксикация IL - интерлейкин

PAO2/FIO2 - индекс оксигенации TNF? - фактор некроза опухоли ?

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на многолетнюю историю изучения, множество накопленных данных о патогенезе, клинических проявлениях, диагностических подходах и терапевтической стратегии, сепсис остается одной из самых изучаемых патологий. Абдоминальный сепсис до сих пор остается одной из ведущих причин летальности пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [29, 33, 39,56, 66, 106, 158,161].

Ключевыми моментами терапии абдоминального сепсиса являются хирургическая санация очага инфекции и антибактериальная терапия. Устранение инфицированного/деструктивного очага является важнейшим детоксикационным мероприятием, адекватность которого является залогом выздоровления больного в большинстве случаев [12, 23, 32, 68, 90, 99]. Адекватная антибактериальная терапия, проводимая в раннем периоде заболевания, вкупе с устранением очага оказывает выраженный деконтаминационный эффект, что также важным образом способствует благоприятному исходу заболевания [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Однако не всегда данные мероприятия гарантируют стабилизацию состояния пациента. Запуск системных воспалительных каскадов и их повреждающее действие на органы и ткани организма требует проведения комплексной интенсивной терапии в раннем периоде заболевания, направленной на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений даже при условии устранения инфекционного/деструктивного очага [33,45, 51, 52, 96,104].

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКПД) занимает достаточно взвешенное место в современной медицине. На сегодняшний день ЭКПД входит в международные рекомендации терапии сепсиса и септического шока [60, 148]. Ее применение в комплексе лечения абдоминального сепсиса способствует устранению системной дизоксии, нивелированию последствий тотальныхнарушений микроциркуляции, стабилизации собственных систем гомеостаза организма [7, 24, 28, 29, 30, 33, 39, 160, 165]. Это благоприятно сказывается на течении заболевания.

Исследователи в клинических и экспериментальных наблюдениях отмечают улучшение респираторной, миокардиальной, экскреторной, детоксикационной функций, стабилизацию волемического статуса среди пациентов с сепсисом на фоне проведения ЭКПД [4, 24, 34, 39, 48, 152, 160,165, 169].

Однако, несмотря на огромное количество исследований в этой области, четких данных о влиянии ЭКПД на снижение летальности пациентов с абдоминальным сепсисом до сих пор не получено. Авторы рассматривают различные методики гемокоррекции, а в научных работах нет единства выбора конечных точек исследования [172].

Тем не менее, единая концепция применения ЭКПД у септических пациентов существует и сводится к удалению факторов, запускающих септические каскады, и поддержанию функции жизненно-важных органов [26, 29, 30, 113].

Несмотря на достаточно большой накопленный опыт применения ЭКПД в комплексе лечения пациентов с сепсисом, четкие рекомендации в отношении сроков начала данной операции не разработаны. Не вызывает сомнений проведение заместительной почечной терапии у больных с острой почечной недостаточностью (ОПН). Но на современном этапе такой подход является нерациональным ввиду потери почечной функции, что заведомо утяжеляет прогноз [9, 30, 37]. Возможность сохранения функции почек, так же как и поддержания адекватной работы других органов и систем привело к появлению тактики раннего начала ЭКПД по так называемым «внепочечным» показаниям.

Ведутся дискуссии на предмет что именно считать ранним началом ЭКПД, какие маркеры считать опорными для начала гемокоррекции. Выявление таких маркеров, которые позволяли бы на раннем этапе прогнозировать течение и исход сепсиса, является главной задачей для своевременного старта экстракорпоральной терапии. Крах системы микроцируляции при сепсисе запускает и замыкает множество «порочных кругов», парализуя нормальное функционирование всех органов и систем. Комплекс мероприятий интенсивной терапии на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности (ПОН) сам по себе может провоцировать усугубление дисфункции организма. Достаточно агрессивная тактика ведения септических пациентов продиктована степенью выраженности тех или иных нарушений гомеостаза. Однако, учитывая сложный патогенез тканевых и органных нарушений при сепсисе, невозможно себе представить проведение полноценной терапии без полноценной системы мониторинга. Очевидным является тот факт, что динамика факторов, отражающих течение септического процесса, позволит правильно оценивать состояние больного и менять терапевтическую стратегию, согласно течению заболевания у данного конкретного пациента.

Детекция маркеров ранней чувствительности требует не менее чувствительного мониторинга.

Технология инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга - (модифицированная термодилюция PICCO), заняла прочные позиции в современном ОРИТ в качестве системы мониторинга. Высокая чувствительность и динамичность измерений, прямо и опосредованно отражающая вариации макро- и микрогемодинамики, волемического статуса пациента, делает данную систему весьма ценной для пациентов с абдоминальным сепсисом. Более того, показатели системы PICCO можно рассматривать как факторы, характеризующие течение заболевания. Соответственно, они могут служить критериями к изменению терапевтической стратегии, включая начало ЭКПД [16, 70, 97, 165, 167].

Представляется возможным ориентироваться на динамику показателей гемодинамического мониторинга PICCO для старта ЭКПД (а именно веновенозной гемодиафильтрации (ВВГДФ) для данного исследования) у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Цель работы

Определить показания к проведению экстракорпоральной детоксикации у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Задачи исследования

1. Выявить прогностические критерии тяжелого течения абдоминального сепсиса.

2. Провести сравнительный анализ установленных критериев с маркерами системной воспалительной реакции.

3. На основании полученных данных разработать показания к началу экстракорпоральной гемокоррекции (веновенозной гемодиафильтрации).

4. Оценить эффективность различных временных подходов начала проведения веновенозной гемодиафильтраци у больных с абдоминальным сепсисом.

Научная новизна

Впервые динамика показателей инвазивного гемодинамического и волюметрического мониторинга (технология PICCO) рассматривается как диагностический метод, который отражает течение септического процесса еще до появления выраженной клинической симптоматики.

Впервые, рассматривая данную методику в качестве предиктора тяжелого течения сепсиса, его данные применены в качестве показания для начала проведения экстракорпоральной гемокоррекции.

Впервые разработан подход к выбору времени начала проведения ВВГДФ у пациентов с абдоминальным сепсисом.

Практическая значимость

Выявлены чувствительные маркеры тяжелого течения абдоминального сепсиса в системе термодилюционного мониторинга PICCO, которые могут быть применены в качестве критериев для раннего начала ЭКПД (ВВГДФ) у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эффективность ВВГДФ в комплексе интенсивной терапии абдоминального сепсиса зависит от своевременного начала ее проведения.

2. Данные инвазивного гемодинамического мониторинга PICCO являются высокочувствительными и отражают отрицательную динамику состояния пациента еще до появления выраженной клинической картины.

3. Проведение ВВГДФ при выявлении отрицательной динамики данных гемодинамического и волюметрического мониторинга PICCO имеет лучшую клиническую эффективность по сравнению с началом ЭКПД по “почечным” показаниям.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный и исследованный подход к определению времени начала ЭКПД у пациентов с абдоминальным сепсисом внедрен в практику работы отделений анестезиологии и реанимации ГБУЗ ГКБ №12 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ № 7 ДЗМ.

Апробация работы

Материалы доложены на Х научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2012), 8-й международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови» (Москва, 2012), XI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (13-14 декабря 2012), IX международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 22-23 мая 2014).

Диссертация апробирована 16 апреля 2014 г. на совместной научно- практической конференции коллектива сотрудников кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников отделений анестезиологии и реанимации ГКБ № 1, ГКБ № 12, ГКБ № 7.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, содержит результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 110 страницах, иллюстрирована 13 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 172 источника. сепсис абдомальный гемодиафильтрация