Психологические особенности пограничных психических расстройств, которые рассматриваются в таких аспектах: отсутствие здоровья; наличие страдания; патология, имеющая соматическую, психическую форму. Профилактические мероприятия невротических расстройств.
Контрольная работа по дисциплине «Клиническая психология» на тему «Пограничные нервно-психические расстройства»В Китае депрессия чаще соматизирована, больные предъявляют жалобы на расстройства со стороны внутренних органов, а в Америке и Европе - характеризуется как потеря энергии и эмоций. Невротические расстройства (неврозы) - психогенные заболевания, возникающие изза различных факторов, травмирующих психику, при которых происходит “срыв” деятельности головного мозга без каких-либо признаков его анатомического повреждения. При неврозах происходят нарушения в психической сфере у людей, чаще всего имеющих определенную предрасположенность, а травматизирующее внешнее воздействие провоцирует возникновение психического заболевания. Вторая стадия невротического заболевания - стадия собственно невроза, психогенного расстройства, в основе которого лежит нарушение значимых отношений личности. Одним из наиболее существенных вопросов, касающихся психогенеза неврозов, является понимание основных клинических форм неврозов как зафиксированных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком, попытки соотношения форм неврозов с типами внутриличностных конфликтов.Пограничная психиатрия, несмотря на многовековую историю выявления отдельных проявлений повышенной «нервности» и разработку в последующем различных классификационно-диагностических подходов к их оценке, может быть отнесена к условно «новым» и активно развивающимся в наше время областям медицины. Это связано как с формированием теоретических обоснований сущности непсихотических психических нарушений и определяемыми ими новыми ракурсами дифференциально-диагностических оценок и терапевтических подходов, так и с появлением пограничных состояний, обусловленных новыми этиологическими и патогенетическими факторами. В результате этого в последние годы появились так называемые посттравматические и социально-стрессовые расстройства, панические состояния, различные интоксикационные нарушения, обусловленные воздействием вредных факторов современных промышленных производств, ряд других относительно новых, ранее не выделявшихся групп нарушений. С их изменением меняются клинические формы и варианты течения многих пограничных состояний при практической неизменности стержневой феноменологической психопатологической структуры состояний дезадаптации и болезненных нарушений.
Введение
Человек - существо психосоциальное. В нем нет ни единой функции не связанной с социальными процессами. Социальные условия определяют развитие, формирование и функционирование человека.
Психическое здоровье, как индивида, так и нации непосредственно зависит от условий жизни общества. В зависимости от социального состояния, общество может способствовать нормальному развитию личности, сохранению психологического здоровья или оказывать на него патогенное воздействие. В свою очередь, психологическое здоровье нации влияет на социальное, экономическое, политическое состояние государства.
Существует более 200 определений здоровья, но, ни одно не охватывает всех параметров этого комплексного понятия.
Норма - понятие динамичное и зависящее от множества параметров, в том числе от внешней среды, в которой находится индивидуум. Например, для человека, находящегося в космосе и на зеленой лужайке, состояние психической нормы будет разным. В различные возрастные периоды жизни интеллектуальная, эмоциональная, личностная характеристики в норме меняются. Ребенок, взрослый или старец в одинаковой экстремальной ситуации будут вести себя по-разному, проявляя различные эмоциональные реакции и формы поведения, которые будут соответствовать или не соответствовать возрастной норме.
Волнение, неуверенность, нерешительность, мнительность возникают в соответствующих жизненных обстоятельствах, нормальные реакции для лиц, со свойственным им складом характера.
Даже обманы восприятия (иллюзии и галлюцинации), контролируемые сознанием, могут наблюдаться у психически здоровых людей. Большинство ученых понимают норму как оптимальную жизнедеятельность.
К критериям психологической нормы, в первую очередь относят: максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности; соответствующую возрасту индивида зрелость чувств, адекватность реакции индивида на окружающие физические, биологические и психические влияния и соответствующую идентификацию непосредственных впечатлений с однотипными представлениями прошлого, умения уживаться с окружающими и быть в ладу с самим собой. Критический подход к обстоятельствам жизни и способность самокоррекции поведения в соответствии с социальными ожиданиями, адекватность реакции на социальные изменения, чувство ответственности за происходящие события и выполнение социальных ролей. Следовательно, психическое здоровье - одна из составляющих общего здоровья человека. Под психическим здоровьем понимают такое состояние индивида, которое характеризуется целостностью и согласованностью всех психических процессов и функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способностью к целенаправленной деятельности, интеллектуальному и личностному развитию, а также адекватные формы поведения.
Психическое заболевание рассматривается в 3 аспектах: 1) Отсутствие здоровья
2) Наличие страдания
3) Патологический процесс, имеющий соматическую, либо психическую форму.
Нередко проявления болезни носят отпечаток той культурной среды, в которой воспитывался человек. Одно и то же заболевание в различных социальных средах может проявляться по-разному. В культурных и социальных слоях, где психические расстройства (или определенные формы психических расстройств) не находят поддержки со стороны общества, увеличивается их соматическая направленность.
В Китае депрессия чаще соматизирована, больные предъявляют жалобы на расстройства со стороны внутренних органов, а в Америке и Европе - характеризуется как потеря энергии и эмоций.
Общественное психическое здоровье характеризуется уровнем психического здоровья популяции, распространенностью в ней психических заболеваний, алкоголизма и наркомании, умственной неполноценности индивидов. Общественное психическое здоровье является индикатором интеллектуального и нравственного состояния общества, его духовного потенциала. Психиатрия занимается вопросами этнологии, патогенеза, диагностики, терапии и многими другими аспектами душевных расстройств. Психиатрия делится на социальную и клиническую. Клиническая изучает сущность биологическую, симптоматику проявления, которые приводят к расстройствам психики.
1. Психологические особенности пограничных психических расстройств
1.1 Невротические расстройства
Невротические расстройства (неврозы) - психогенные заболевания, возникающие изза различных факторов, травмирующих психику, при которых происходит “срыв” деятельности головного мозга без каких-либо признаков его анатомического повреждения.
Общим для всех психогенных заболеваний является их возникновение после психической травмы, причем все болезненные проявления по содержанию связаны с психотравмирующим фактором, а после его исчезновения переживания исчезают или значительно уменьшаются.
При неврозах происходят нарушения в психической сфере у людей, чаще всего имеющих определенную предрасположенность, а травматизирующее внешнее воздействие провоцирует возникновение психического заболевания.
Помимо наследственного фактора, существенное влияние на состояние психики оказывает окружающая среда. Внешние факторы, в том числе и те, которые непосредственно не влияют на развитие патологических процессов, могут формировать предрасположенность к болезни, облегчать ее возникновение под влиянием провоцирующего воздействия, которым может быть и острая хроническая травма, и хронических стресс.
Ситуация постоянного или часто повторяющегося эмоционального и умственного напряжения, психологического стресса провоцирует различные отклонения в психической деятельности и физиологических функциях организма, которые условно можно разделить на 2 группы - субклинические и клинические. Субклинические - это психические нарушения, с которыми человек обычно справляется сам, без помощи психиатра. Клинические - это более выраженные расстройства, где уже требуется помощь психиатра.
Вариантов психологической защиты бывает множество в зависимости от вида психологической травмы и характера самого человека. Но способность к психологической защите у разных людей различна. Одни обладают психической сопротивляемостью и способны переработать в своем сознании степень важности отрицательного воздействия, создать новые установки. Они могут преодолеть психологические травмы необычной силы и у них не возникают тяжелые расстройства настроения, или же таковые появляются лишь на короткое время. Таких людей называют психологически хорошо защищенными (или конкордантно-нормальными). Другие пасуют даже перед незначительным препятствием на их пути, малейшая неприятность вызывает у них изменение настроения и чувство неполноценности, они плохо приспосабливаются к быстрым изменениям жизни, а при значительной психологической травме их механизмы защиты и компенсации оказываются слабыми, происходит дезинтеграция психической деятельности и развивается невроз. У таких людей возможности субклинического реагирования ограничены, и их называют психологически плохо защищенными (или дискордантно-нормальными)[1,204].
При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с особенностями темперамента. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации.
Вторая стадия невротического заболевания - стадия собственно невроза, психогенного расстройства, в основе которого лежит нарушение значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть, по сути дела, зафиксированное и устойчивое отношение к себе.
Третья стадия невроза (при затяжном его течении) отличается усилением этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.
Важной особенностью неврозов является то, что человек осознает свою болезнь и стремится ее преодолеть. Неврозы имеют четкое начало, и они обратимы. В случае запущения болезни говорят о затяжном невротическом состоянии или даже о невротическом развитии личности .
Основные виды неврозов
Одним из наиболее существенных вопросов, касающихся психогенеза неврозов, является понимание основных клинических форм неврозов как зафиксированных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком, попытки соотношения форм неврозов с типами внутриличностных конфликтов. Существуют три вида неврозов - неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний. В соответствии с этими основными формами невроза описываются три типа психологических конфликтов: неврастенический, истерический и обсессивно-психастенический.
Неврастения - это самая частая форма неврозов. Она характеризуется повышенной раздражительностью, быстрой утомляемостью и истощаемостью, возникает на фоне нервного и/или интеллектуального перенапряжения, при переутомлении, перегрузке на работе или в учебе. У неврастеников наблюдается раздражительная слабость, которая проявляется в чрезмерном реагировании по случайному или малозначительному поводу, в несдержанности эмоций, повышенной возбудимости.
Но даже бурные эмоциональные проявления обычно непродолжительны и быстро истощаются. Повышенная возбудимость может без всякой причины или по незначительному поводу перейти в слезы и рыдания. Человек делается нетерпеливым, иногда суетливым, он не может долго заниматься однообразным делом.
Неврастенический конфликт представляет собой противоречие между возможностями личности, с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе - с другой. В определенной степени возникновению данного типа конфликта способствуют высокие требования, предъявленные возрастающими темпами и напряжением современной жизни. Больные неврастенией не могут контролировать свои эмоции, владеть своими чувствами, они невыдержанны по пустякам. Настроение у таких людей чаще всего пониженное, неустойчивое - подавленность сменяется слезливостью. Они испытывают постоянное недовольство собой. Периодически возникают тоска, чувство безысходности, неспособности что-либо изменить. Больной ощущает постоянное чувство усталости. Резко падает работоспособность. Всегда наблюдаются вегетативные расстройства [3,105].
Истерический невроз по своей частоте среди других неврозов занимает второе место после неврастении. Истерия - это ряд состояний, возникающих вслед за психической травмой (обида, оскорбление, ссора, др.) и характеризующихся разнообразными и меняющимися проявлениями. К психическим нарушениям при истерии относятся следующие: Истерическое сумеречное помрачение сознания, внезапно возникающее и быстро прекращающееся состояние, когда больной не реагирует на окружающее, не осознает время и свое местонахождение с продолжительностью в несколько часов, после чего не может вспомнить, что с ним было. Истерическая фуга - когда больной после получения психотравмы обращается в бегство из дома, с работы или иного места, при этом его действия бесцельны. Пуэрилизм - развивается на фоне ясного сознания, при этом настроение беспечно веселое, а поведение нелепое (человек начинает говорить тонким детским голосом, широко раскрывает глаза, хлопает ресницами и т.п.). Истерические депрессии - когда настроение подавленное, но больной всем своим видом, мимикой, позой стремится привлечь внимание окружающих, продемонстрировать им, как он переживает и страдает.
Любым истерическим нарушениям свойственна яркая эмоциональная окраска, которая рассчитана на сочувствие окружающих. Эти люди охотно рассказывают о своих переживаниях, болезнях, жалобах, используя соответствующие интонации голоса, мимику, жестикуляцию. Даже истерические припадки никогда не возникают, если больной находится в одиночестве. Ему всегда нужны зрители, публика. В отсутствие зрителей он может и “забыть” о своих недугах.
Суждения их обычно поверхностны, мышление конкретное, все эмоции касаются только собственной личности. Подобное поведение у них сочетается с эгоцентризмом, отсутствием сострадания, сочувствия. Истерический невроз характеризуется также неустойчивостью эмоций, быстрой сменой настроения.
Особенностью истерических нарушений является и то, что практически всегда они исчезают в состоянии гипноза, чего не наблюдается при настоящих, органических расстройствах.
Невроз навязчивых состояний - это наиболее редко встречающийся вид неврозов. Этот невроз проявляется в виде навязчивых страхов, опасений, сомнений, мыслей, воспоминаний, представлений и действий. Чаще всего наблюдается у людей мыслительного типа или с тревожно-мнительными чертами характера, также при психопатиях.
Навязчивые состояния условно подразделяются на навязчивые страхи (фобии), навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (импульсии). У одного больного они могут сочетаться. Общим для всех навязчивостей является их постоянство, повторяемость и невозможность от них избавиться. Сам человек к ним относится критически, понимает, что они необоснованны, нелепы, но они возникают помимо его воли и желания и воспринимаются как болезненное, чуждое, тягостное для человека явление .
Фобии - это навязчивые страхи (например, клаустрафобия - боязнь закрытых пространств, агарофобия - наоборот, боязнь открытых пространств, кардиофобия - страх получить неизлечимое заболевание сердца, оксифобия - страх перед острыми предметами и др.). Впервые страх появляются в определенных ситуациях, закрепляется при повторении схожих обстоятельств, а затем возникает уже при одном воспоминании о пережитом страхе. Обычно у больного бывает один вид фобии.
Появление фобий сопровождается вегетативными симптомами: бледностью или покраснением лица, сухостью во рту, потливостью, сердцебиением, расширением зрачков и др.
Обсессии - навязчивые мысли, размышления, воспоминания, сомнения. Тема этих навязчивостей может не иметь никакого отношения к больному, он не способен решить эти вопросы, и у него нет необходимости их решать. Но помимо воли они навязчиво всплывают в его сознании. При навязчивых сомнениях человека преследуют мысли о том, правильно ли они поступили в той или иной ситуации, правильным ли было их решение, все ли сделано как полагается. Бывают и контрастные навязчивости - когда у человека два противоречивых желания. Для таких навязчивостей характерно чувство чуждости, абсолютная немотивированность таких желаний.
Навязчивые действия обычно встречаются не в изолированном виде, а сочетаются с фобиями и обсессиями. Самыми частыми являются тики.
1.2 Личностные расстройства
Вариативность черт характера проявляется не только в их качественном многообразии, но и в количественной выраженности. Когда количественная выраженность той или иной черты характера достигает предельных величин, оказывается на границе нормы, то мы имеем так называемую акцентуацию характера. Под акцентуацией характера понимается чрезмерное усиление отдельных черт характера, при котором наблюдается не выходящее за пределы нормы отклонение психологии и поведения человека. В отдельных случаях акцентуированные черты характера могут быть приняты за свойства темперамента. Поэтому при изучении темперамента и характера следует тщательно отграничивать свойства темперамента от тех характерологических свойств личности, которые явно относятся к акцентуированным .
Расстройства личности или психопатии - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.
Акцентуация всегда, в общем, предполагает усиление степени определенной черты. Эта черта личности, таким образом, становится акцентуированной. Акцентуированные черты далеко не так многочисленны, как варьирующие индивидуальные. Акцентуация - это, в сущности, те же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к переходу в патологическое состояние. При большей выраженности они накладывают отпечаток на личность как таковую и, наконец, могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности.
В нашей стране получила распространение иная классификация акцентуаций, которая была предложена известным детским психиатром профессором А.Е.Личко. Он полагает, что акцентуации характера имеют сходство с психопатиями. Главное их отличие от психопатий заключается в отсутствии признака социальной дезадаптации. Они не являются основными причинами патологического формирования личности, но могут стать одним из факторов в развитии пограничных состояний[4, 213].
По мнению А.Е.Личко акцентуацию можно определить как дисгармоничность развития характера, гипертрофированную выраженность отдельных его черт, что обуславливает повышенную уязвимость личности в отношении определенного рода воздействий и затрудняет ее адаптацию в некоторых специфичных ситуациях.
Все акцентуации А.Е.Личко рассматриваются как временные изменения характера, сглаживающиеся при повзрослении. В то же время многие из них переходят в психические заболевания или же сохраняются на всю жизнь. Акцентуации представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому "акцентуация характера" не может быть психиатрическим диагнозом. По исследованиям А.Е.Личко патохарактерологические реакции, выступающие на фоне акцентуаций, как правило, почти 80% из них с возрастом сглаживаются, смягчаются и можно наблюдать удовлетворительную социальную адаптацию. Будет прогноз хороший или плохой зависит от степени и вида акцентуаций - скрытая она или явная, а также от социальных условий.
Явная акцентуация - эта степень относится к крайним вариантам нормы. Однако выраженность черт определенного типа обычно не препятствует социальной адаптации. Занимаемое положение, как правило, соответствует способностям и возможностям. С возрастом особенности характера либо остаются достаточно выраженными, но компенсируются и не мешают адаптации, либо настолько сглаживаются, что явная акцентуация переходит в скрытую.
Скрытая акцентуация - эта степень относится не к крайним, а к обычным вариантам нормы. В обыденных, привычных условиях черты какого-либо типа характера выражены слабо или не проявляются совсем. Даже при продолжительном наблюдении, при разносторонних контактах и детальном знакомстве трудно бывает составить представление об определенном типе. Однако, черты этого типа могут неожиданно и ярко проявиться под влиянием тех ситуаций и психических травм, которые адресованы к месту наименьшего сопротивления .
Психопатии - это группа стойких врожденных или приобретенных характерологических расстройств при общей сохранности интеллекта, приводящих к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.
Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т.д. Указанные психические свойства присущи в определенной степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде. Сбалансированность психических свойств личности создает устойчивую, гармоническую структуру личности. Гармоничность и дисгармоничность личности - понятия более широкие, чем те, которые применяются для квалификации психических состояний. Гармоничность личности как оптимальное сочетание ее физических или психических свойств может в большей степени отвечать одним требованиям и в меньшей - другим. Однако у психопатических личностей эти свойства представлены в сочетаниях, затрудняющих социальную адаптацию.
При определении психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупностей выделяются преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации личности.
Клинические проявления психопатий характеризуются следующими особенностями. Лица, страдающие этими заболеваниями, отличаются дисгармоничным складом личности, выраженность которой приводит к нарушениям социальной адаптации. Психопатические проявления тотальны, т. е. проявляются во всех сферах деятельности, и стабильны.
Возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация)[1,208].
Личностные девиации могут претерпевать известное видоизменение, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи.
Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.
2. Факторы, влияющие на возникновение пограничных психических расстройств
В нашей стране продолжают сохраняться социальные факторы, способствующие возникновению нервно-психических заболеваний. В семейно-бытовой сфере такими факторами являются, в частности, имеющая место в ряде случаев низкая культура межличностных отношений в быту, семье, бытовое пьянство и алкоголизм, ведущие к конфликтам, нарушению единства семьи; неправильное воспитание детей в семье и др.
Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации, исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака изза детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.
Основы понимания патофизиологической природы невротических состояний заложил И.П.Павлов. Им была создана экспериментальная модель невротических расстройств, являющаяся заслугой отечественной физиологической науки. Ученый, опираясь на условно-рефлекторную теорию, впервые показал, что состояния, сходные с невротическими, можно наблюдать у животных (собак) при воздействии чрезмерных по интенсивности или длительности раздражителей, а также при «сшибке» - столкновении двух условных рефлексов или выработке очень тонких дифференцировок, что вызывает срыв высшей нервной деятельности в результате перенапряжения основных нервных процессов возбуждения и торможения
На основе таких модельных представлений И.П.Павлов обосновал выделение разных типов неврозов и их представленность в зависимости от типов высшей нервной деятельности человека (в современной терминологии - от профиля полушарных отношений). По И.П.Павлову, истерия чаще возникает у представителей художественного (правополушарного) типа, невроз навязчивых состояний - у лиц мыслительного (левополушарного) типа, неврастения - у лиц промежуточного типа. Основой навязчивостей ученый считал очаги застойного возбуждения, что согласуется с современными данными о вкладе резидуально-органических поражений ЦНС в развитие обсессивно-компульсивных расстройств. Представления И.П.Павлова были творчески развиты его учениками и последователями[3,176].
Согласно П.К. Анохину (1968), в отличие от взглядов И.П.Павлова, центральным механизмом происхождения неврозов является не борьба основных нервных процессов возбуждения и торможения, а конкуренция двух систем возбуждения, опосредующих два целостных, но взаимоисключающих вида деятельности. Условное торможение, по П.К.Анохину, возникает как результат столкновения двух систем возбуждения .
Анализируя современные представления о причинных факторах неврозов, целесообразно рассмотреть, по крайней мере, три основные концепции происхождения неврозов, различающиеся как по исходным теоретическим позициям, так и по методам анализа клинического материала.
Первое направление представлено психоаналитической концепцией невроза, предложенной З.Фрейдом в 1893-1894 гг. и развиваемой его последователями. Эта концепция опирается на постулат психогенного происхождения неврозов, конкретные симптомы которых в символической форме выражают суть интрапсихического конфликта - следствия реально существовавших в ранней истории субъекта проблем. Невроз представляет собой нечто вроде компромиссного образования между запретным влечением и психологической защитой. Основным симптомом является тревога, возникающая в результате конфликта между влечениями «Оно» и требованиями «сверх-Я» и трансформирующаяся под воздействием защитных механизмов в другие - «вторичные» симптомы. Начало невроза относится к раннему детству и связано с нарушениями какой-либо из стадий развития: оральной, анальной или генитальной. Хотя область использования понятия «невроз» исторически менялась, в настоящее время в рамках психоанализа рассматриваются преимущественно такие расстройства, как невроз навязчивых состояний, конверсионная истерия и истерофобический невроз. Невроз навязчивых состояний - одна из главных нозологических категорий классического психоанализа. Обсессии и фобии есть следствие интрапсихического конфликта, блокирующего либидинозную энергию и психологическую защиту, переносящую с помощью «смещения», «изоляции» неразряжаемый аффект на представление, более удаленное от привычного конфликта .
Представителями второго направления - конституционального, берущего начало в учении о дегенерации (В.А.Morel, 1869), основная роль в возникновении невротических расстройств приписывается патологической наследственности. В соответствии с этой концепцией психогенные вредности имеют лишь вид реальных причин, в действительности им принадлежит вспомогательная роль: они только активируют, ускоряют проявления конституциональных тенденций. Образцом такого крайнего конституционализма может служить точка зрения Ф.Раймонд(1910), утверждающего, что физические и моральные страдания лишь провоцируют невротические реакции индивидуума, в которых проявляется состояние психического вырождения.
Конституциональное направление, предполагающее исключительно генетическую обусловленность динамики личностной аномалии, привело, с одной стороны, к значительной переоценке роли врожденных личностных аномалий в формировании психогенных реакций, а с другой - к нивелировке значения особенностей психогенных воздействий для формирования клинической картины соответствующих реакций. Это направление было особенно популярным в конце XIX - начале XX в. В последующем, по мере расширения исследований пограничных состояний, доказавших ошибочность представления об автономности, независимости развития личности от окружающей среды, оно постепенно потеряло актуальность.
Третье, ведущее в настоящее время направление, подразумевает необходимость для формирования невротических состояний констелляции ряда патогенетических факторов, важнейшими из которых наряду с психогенными травмами являются наследственное предрасположение и структура личности.
В последние десятилетия появляется все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений.
Концепции сложного (соучастие внешних и внутренних факторов) генеза неврозов, рассматривающие в качестве ведущих в кластере «предрасположение» личностные расстройства, особенно адекватны для интерпретации причин возникновения затяжных (многолетних) или периодически повторяющихся невротических состояний.
Этиология личностных расстройств множественна. Ведущая роль в их происхождении принадлежит конституциональным и генетическим факторам.
В профилактике пограничных нервно-психических расстройств решающую роль играют социально-экономические условия жизнедеятельности человека, гармоническое сочетание общественного и индивидуального здоровья, представляет собой главную предпосылку для достижения личностью ее общественных и индивидуальных идеалов и целей, для повышения производительности труда, творческого долголетия. Профилактика психических заболеваний наиболее полно раскрывается в психогигиене.
Представление о неврозах как о психогенных расстройствах объясняет адекватность использования различных техник психотерапии, дифференцированных в соответствии с тем или иным типом расстройства.
В системе профилактики, прежде всего, следует добиваться предупреждения выраженных невротических реакций у практически здоровых лиц, которые, как ранее показано, служат почвой для развития неврозов и других форм пограничных расстройств. При этом предупредительные меры не должны быть грубо прямолинейными и традиционно поучительными. Предупреждение невротических расстройств не сводится к системе только медицинских мероприятий, а обеспечивается многими иными обстоятельствами, в первую очередь социальными. Мероприятия по охране психического здоровья необходимо рассматривать, по крайней мере, в трех аспектах: социальном, психологическом и медицинском.
Социальный аспект профилактики
На протяжении жизни человек несет не только социальную нагрузку, но и, являясь биологическим индивидом, постоянно реагирует на сложные физические, химические, биологические влияния. В этом раскрывается единство физиогенеза и психогенеза. Стрессы он делит на эмоциональные (связанные с взаимоотношениями с другими людьми - конфликты на работе, в семье и т.п.), связанные с социальными обстоятельствами (материальные лишения, отсутствие работы) и физические. Исключения стрессов или достижения их дезактуализации для личности предупреждает аномалии личностные реакции.
Профилактика пограничных расстройств представляет систему государственных, общественных и индивидуальных мероприятий, направленных на устранение факторов, вредно действующих на здоровье человека и обеспечивающих всестороннее развитие его духовных и физических сил. Эти задачи решаются путем создания оптимальных условий жизни трудящихся: быта, труда, отдыха, питания, развития физической культуры, спорта, искусства. Охрана психического здоровья предполагает глубокие знания медицинскими работниками предупредительных мер, их систематическое применение и пропаганду среди населения. Социальная профилактика аномальных реакций и пограничных расстройств должна строиться в следующих направлениях: совершенствование подготовки врачей в области гигиены и психопрофилактики; расширение специализации и усовершенствования врачей, создание социально-гигиенических научно-исследовательских программ, имеющих целью изучение условий обеспечивающих психическое здоровье различных контингентов населения, либо способствующих невротизации и возникновению пограничных расстройств; организация и систематическое осуществление психогигиенического воспитания.
Психологический аспект профилактики
Одной из существенных причин формирования невротических реакций и пограничных расстройств являются неблагоприятные семейно-бытовые и социально-трудовые условия. Их коррекция невозможна только на социальном уровне, без активного участия индивидуума. Формирование личности происходит в коллективе и обеспечивается гармонией индивидуального развития, обучения и воспитания. Ведущими являются следующие профилактические мероприятия: психопрофилактика до- и послеродового периода; предупреждение ятро- и дидактогений; упорядочение межличностных отношений, обеспечение групповой совместимости (физиологической и психологической) в семье и воспитательно-учебных коллективах; научная организация труда, устранение перенапряжения, переутомления и профессиональных вредностей. В предупреждения невротических реакций существенную роль играет психологическая подготовка, обеспечивающая нейтрализацию стрессоров, их дезактуализацию. Профилактика в до- и послеродовом периоде подготавливает женщину к воспроизведение здорового потомства, устраняет возможности возникновения эмбриопатии и т.п. Правильное понимание и исполнение материнских обязанностей и долга способствуют гармоническому развитию ребенка, создают благоприятную семейную обстановку. Воспитание детей в дошкольных и школьных учреждениях должно сопровождаться тщательным подбором групп и классов с учетом физиологической и психологической совместимости, а также исключением дидактогений.
Медицинский аспект профилактики
Предупреждение невротических реакций относится к области первичной профилактики. Первичная профилактика слагается из общих мероприятий, имеющих целью повышение уровня здоровья населения и «специфической охраны», которая включает раннюю диагностику и реабилитацию. Совокупность негативных социальных явлений обозначили как синдром социального распада или социальной дезинтеграции. Сюда им отнесены высокая частота разрушенных семей, слабость семейных уз, ограниченность межчеловеческих контактов, немногочисленность и несостоятельность лидеров, однообразие форм досуга, высокий накал враждебности, преступность и социальная распущенность. В популяциях, переживающих социальную дезинтеграцию, имеется повышенный риск заболеваемости, на которую влияют также кризисные и сложные жизненные ситуации: переходный возраст, окончание учебного заведения, перемена места работы, вступление в брак, рождение ребенка, развод, смерть близкого человека и пр. В возникновении психических расстройств принципиальную роль играют межличностные отношения. На упорядочение их и должна быть направлена первичная профилактика.
Психотерапия при неврозах
Наиболее распространенное представление о неврозах как о психогенных заболеваниях, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое распространение различных форм психотерапии, прежде всего при этой группе заболеваний.
Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапией неврозов к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов и перестраивать их путем воздейст
Вывод
Пограничная психиатрия, несмотря на многовековую историю выявления отдельных проявлений повышенной «нервности» и разработку в последующем различных классификационно-диагностических подходов к их оценке, может быть отнесена к условно «новым» и активно развивающимся в наше время областям медицины. Это связано как с формированием теоретических обоснований сущности непсихотических психических нарушений и определяемыми ими новыми ракурсами дифференциально-диагностических оценок и терапевтических подходов, так и с появлением пограничных состояний, обусловленных новыми этиологическими и патогенетическими факторами. В результате этого в последние годы появились так называемые посттравматические и социально-стрессовые расстройства, панические состояния, различные интоксикационные нарушения, обусловленные воздействием вредных факторов современных промышленных производств, ряд других относительно новых, ранее не выделявшихся групп нарушений.
На примере развития социально-стрессовых расстройств, можно лишний раз убедиться в связи пограничных состояний с социальными условиями жизни. С их изменением меняются клинические формы и варианты течения многих пограничных состояний при практической неизменности стержневой феноменологической психопатологической структуры состояний дезадаптации и болезненных нарушений. Вероятно, и в дальнейшем «связь с жизнью» будет вносить коррективы и определять известный патоморфоз в формировании новых форм и вариантов психогенно спровоцированных невротических и неврозоподобных нарушений. Понимание этого необходимо для прогнозирования роли пограничной психиатрии в будущем.
Современной медициной и прежде всего психиатрией накоплены определенные знания о развитии пограничных форм психических расстройств, их сущности и клинических проявлений. Наряду с этим имеется большой опыт по организации первичной и вторичной медико-психологической специальной профилактики и собственно лечебной и реабилитационной помощи больным с пограничными состояниями. Опыт показывает, что многое можно сделать, реализуя имеющиеся знания и опыт. Для этого, прежде всего, необходимы новые, в том числе нетрадиционные организационные решения. Однако с учетом многих нерешенных неотложных задач отечественного здравоохранения вряд ли в ближайшие годы возникнет возможность выделения значительных ресурсов на развитие пограничной психиатрии. По мере снятия напряженности в осуществлении неотложной лечебной помощи и привлечения все более «скрытых» на первый взгляд резервов психической деятельности для сохранения здоровья человека и лечения болезненных проявлений будут созданы объективные предпосылки для значительного развития психопрофилактического и психогигиенического направлений медицинской науки и здравоохранения.
