Характеристика географического распределения показателя заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации. Анализ основных принципов лечения больных туберкулезом. Характеристика противотуберкулезных лекарственных средств и побочных реакций на них.
Появление больных с быстропрогрессирующими формами туберкулеза, возрастание вирулентности возбудителя и его лекарственной устойчивости, возникновение осложнений химиотерапии в виде неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты заставляют искать новые подходы к лечению больных туберкулезом. В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет раннее выявление и лечение больных туберкулезом, основу которого составляет антибактериальная терапия. Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного. В процессе лечения необходимо учитывать лабораторные данные о чувствительности микобактерии туберкулеза к препаратам и клиническую эффективность терапии. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» разработаны новые стандарты лечения больных туберкулезом, в основу которых положены следующие принципы: разделение больных на категории (впервые выявленные, рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, больные МЛУ - туберкулезом);Необходимо поддерживать мотивацию к лечению у больного. Важнейшими факторами, регулирующими мотивацию личности, являются ценностные ориентации: политические, мировоззренческие, нравственные убеждения человека, глубокие и постоянные привязанности, принципы поведения. В процессе общения медсестры и пациента, больного туберкулезом, осуществляется восприятие и понимание партнера по общению.
План
План
Введение
Основные принципы лечения туберкулеза
Побочные действия противотуберкулезных препаратов
Заключение
Список литературы
Введение
На рубеже 21-го века туберкулез остается важной национальной и международной проблемой. Несмотря на все принимаемые меры, в настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сохраняется напряженной. Появление больных с быстропрогрессирующими формами туберкулеза, возрастание вирулентности возбудителя и его лекарственной устойчивости, возникновение осложнений химиотерапии в виде неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные препараты заставляют искать новые подходы к лечению больных туберкулезом. В сложившейся ситуации первостепенное значение для борьбы с туберкулезом имеет раннее выявление и лечение больных туберкулезом, основу которого составляет антибактериальная терапия. Все это позволит предотвратить развитие у пациентов распространенных форм с выделением микобактерии и тем самым не допустить увеличения «резервуара» инфекции.
Географическое распределение показателя регистрируемой заболеваемости туберкулезом по федеральным округам и его динамика в 1991-2009 гг.
Основные принципы лечения туберкулеза
Целью лечения больных туберкулезом является не только их излечение (ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бакте-риовыделения, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности), но и предупреждение передачи возбудителя туберкулеза, предотвращение летальных исходов и тяжелых осложнений, а также предупреждение развития лекарственной резистентности МБТ.
Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного.
Для эффективной терапии туберкулеза, прежде всего, необходимо применение основных противотуберкулезных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении больных. Расширение возможностей антибактериального лечения основными противотуберкулезными препаратами связано с разработкой новых схем химиотерапии. В ряде случаев эффективность воздействия на микобактерии туберкулеза может быть повышена путем использования новых препаратов широкого спектра действия, обладающих также противотуберкулезным эффектом. Они положительно зарекомендовали себя при лечении больных при наличии лекарственной устойчивости микобактерии к противотуберкулезным препаратам. Дальнейший поиск новых противотуберкулезных препаратов, борьба с первичной и вторичной лекарственной устойчивостью являются центральными направлениями в совершенствовании лечения современного туберкулеза.
В процессе лечения необходимо учитывать лабораторные данные о чувствительности микобактерии туберкулеза к препаратам и клиническую эффективность терапии. Антибактериальную терапию следует контролировать клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами. Побочные эффекты препаратов можно предотвратить профилактическими мероприятиями и устранить изменением режима лечения и медикаментозным путем.
Проводя лечение больного туберкулезом, нужно не только выбирать необходимые методы лечения в соответствии с показаниями, но и применять их в наиболее рациональных организационных формах. Стратегия лечения определяется не только существующими методами лечения, но и возможностями для их применения.
Приоритетными формами проведения антибактериальной терапии впервые выявленных больных туберкулезом являются амбулаторное лечение и лечение в условиях дневного стационара.
При остро текущих и осложненных формах туберкулеза необходимо проведение антибактериальной терапии в госпитальных условиях.
Антибактериальная терапия хронического и рецидивирующего туберкулеза требует строгой индивидуализации и может проводиться в разных организационных формах.
Физиотерапевтические факторы в комплексном лечении больных туберкулезом способствуют ускорению ликвидации клинических признаков заболевания, интоксикации, рассасыванию инфильтрации и очагов, более быстрому абациллированию мокроты и уменьшению остаточных изменений, быстрой социальной и психологической реабилитации.
Широкий спектр фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных. Особенно важно, чтобы оперативное вмешательство было своевременным, в первую очередь - у впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и способствует сокращению резервуара туберкулезной инфекции.
После выхода Приказа МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» разработаны новые стандарты лечения больных туберкулезом, в основу которых положены следующие принципы: разделение больных на категории (впервые выявленные, рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, больные МЛУ - туберкулезом);
четкое соответствие режима терапии категории больного;
строгий контроль приема каждой суточной дозы препарата со стороны медперсонала;
контроль соблюдения стандартов лечения у каждого пациента через ВК минимум 2 раза в течение основного курса - при завершении интенсивной фазы и в конце фазы продолжения.
Контролируемая терапия проводится согласно стандартным режимам на стационарном и амбулаторном этапах на основании разработанного «Положения о специфической химиотерапии больных туберкулезом».
Антибактериальной терапии принадлежит решающая роль в лечении больного туберкулезом. Для эффективного лечения необходимо быстрое уничтожение болезнетворных микроорганизмов и одновременно предотвращение образования мутантов с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.
Основной курс антибактериальной терапии можно разделить на два этапа.
Первый этап - интенсивное лечение. Его проводят для подавления размножения микобактерий туберкулеза и значительного уменьшения бактериальной популяции. Проводимая терапия устраняет острые проявления болезни, позволяет достигнуть абациллирования и в ряде случаев закрытия полостей распада в легких.
Второй этап лечения - закрепление достигнутых результатов (фаза продолжения лечения). На этом этапе воздействуют на сохранившиеся микобактерии туберкулеза, чтобы предупредить их размножение. Цель второго этапа лечения состоит в обеспечении стойкого клинического эффекта и предупреждении рецидива туберкулеза.
Основные положения двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза следующие: своевременность;
оптимальная длительность лечения;
применение эффективных режимов антибактериальной терапии;
использование комплекса лечебных мероприятий;
преемственность лечения;
контролируемость химиотерапии.
Противотуберкулезные лекарственные средства
Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные.
Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
Резервные препараты применяют под наблюдением противотуберкулезного учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.
Побочные действия противотуберкулезных препаратов
Большинство пациентов завершает курс лечения без проявления существенных побочных эффектов. Однако у отдельных больных наблюдаются побочные реакции, которые разделяются на легкие и тяжелые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберкулезными препаратами можно продолжать. Купировать побочные эффекты можно симптоматическими средствами. Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее препарата следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эффекта. Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке. До проведения противотуберкулезной химиотерапии необходимо определить функциональное состояние различных органов и систем (зрения, слуха, почек, печени). Контрольные обследования больных туберкулезом необходимы для определения эффективности курса лечения и его переносимости. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты возникают преимущественно в первые 2 месяца антибактериальной терапии. В последующем вероятность развития побочных реакций уменьшается. Больной должен быть информирован обо всех возможных побочных реакциях в начале лечения. К сожалению, они могут возникать при использовании всех известных противотуберкулезных препаратов. Различаются лишь их характер и частота (табл. 1). Иногда побочные реакции приобретают угрожающий характер и являются основанием для отмены препарата.
Частота побочных эффектов при рациональном использовании противотуберкулезных препаратов составляет в среднем 10-15 %. Примерно в 4 % случаев изза побочных реакций от дальнейшего применения препарата приходится отказаться.
Побочные реакции в процессе лечения противотуберкулезными препаратами имеют аллергический или токсический характер. Разграничить их иногда практически невозможно. В этих случаях возникшие побочные реакции называют токсико-аллергическими (смешанными).
Побочные реакции аллергического происхождения имеют однотипные клинические проявления независимо от химической природы противотуберкулезного препарата. Чаще всего они проявляются кожным зудом, сыпью, ринитом, подъемом температуры, бронхоспазмом, редко отеком Квинке.
Наиболее опасной побочной, хотя и крайне редкой, аллергической реакцией является анафилактический шок. К тяжелым и тоже весьма редким осложнениям антибактериальной терапии относят возникновение аутоагрсс-сивной пневмонии. В этих случаях требуется немедленная отмена препарата, действующего как аллерген, и назначение десенсибилизирующих средств. Антибактериальная терапия должна быть продолжена теми противотуберкулезными препаратами, которые пациент хорошо переносит.
Побочные аллергические реакции нередко проявляются изменениями со стороны периферической крови. Наиболее характерно появление эозинофилии. Реже выявляют лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильного ряда влево или лейкопению. Тромбоцитопению и анемию относят к наиболее редким изменениям. туберкулез лекарственный побочный реакция
Побочные реакции токсического происхождения в известной степени ор-ганоспецифичны, т.к. они определяются фармакологическими свойствами применяемых противотуберкулезных препаратов. В отличие от аллергических побочных реакций клинические проявления токсических реакций в значительной степени зависят также от дозы применяемого препарата и исходного функционального состояния органов и систем, ответственных за его метаболизм. Часто токсические побочные реакции сопровождаются изменениями со стороны гемограммы. Характерными признаками являются моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Очень редко в результате токсического действия на костный мозг возникают анемия, лейкопения или тромбоцитопения.
Выраженность побочного действия противотуберкулезных препаратов зависит от множества факторов. Особая осторожность необходима при лечении больных, относящихся к группам риска. Это пожилые люди, больные с избыточной массой тела, страдающие хроническими заболеваниями почек или печени, люди со склонностью к аллергическим реакциям, а также больные хроническим алкоголизмом. Беременность обычно не является противопоказанием для проведения антибактериальной терапии. Однако многие лекарственные препараты, в частности рифампицин, протионамид, стрептомицин, этамбутол и фторхинолоны, использовать нельзя изза возможного повреждающего действия на плод, особенно в ранние сроки беременности. Следует также учитывать способность антибактериальных препаратов проникать в материнское молоко.
Для своевременной диагностики побочных реакций кроме клинического наблюдения необходим полноценный лабораторный контроль: морфологическое исследование периферической крови, исследование мочи и биохимическое исследование крови (билирубин, трансаминазы) ежемесячно. При лечении этамбутолом необходим также офтальмологический контроль.
В клинической практике важно различать устранимые и неустранимые побочные реакции. Устранимые реакции могут быть полностью ликвидированы или значительно ослаблены с помощью различных корригирующих средств. Они не требуют прекращения курса лечения. К неустранимым реакциям относятся клинически выраженные побочные реакции, которые не поддаются лечебным воздействиям. При их возникновении дальнейшее применение препаратов, вызывающих эти побочные реакции, практически невозможно. Меры, предпринимаемые для устранения побочных реакций, зависят от их вида и степени тяжести.
Периферическая нейропатия вызывается препаратами: изониазид, протионамид, циклосерин вследствие нарушения метаболизма витамина В6. Наличие сопутствующей патологии (сахарный диабет, алкоголизм, ВИЧ/СПИД, пожилой возраст, медленное ацетилирование, гипотиреоз, недостаток витаминов В12, В1, фолиевой кислоты) может способствовать развитию периферической нейропатии в ходе лечения, но данные заболевания не являются противопоказанием для химиотерапии противотуберкулезными препаратами. В большинстве случаев явления периферической нейропатии являются необратимыми, в 10 % случаев, по литературным данным, пациентам необходимо ее дальнейшее лечение.
Нарушения со стороны ЦНС при приеме противотуберкулезных препаратов: эпилептиформные припадки (вызываются циклосерином, изониази-дом, протионамидом), психозы, депрессии.
Проявление эпилептиформных припадков: потеря сознания, непроизвольные движения или вялость, недержание мочи или кала, состояние после припадка сопровождается спутанностью сознания или сонливостью. Психозы - нарушение личности или потеря контакта с реальностью: зрительные или слуховые галлюцинации (при алкогольном - чаще зрительные), параноидальные состояния, мания, изменение поведения.
Депрессия - состояние, продолжающееся более 2 недель, влияющее на психосоциальное состояние человека: потеря интереса к окружающему, снижение общей активности, психомоторная заторможенность (замедление речи, мышления), нарушение аппетита, чувство вины, безысходности или беспомощности, трудности сосредоточения внимания, суицидальные попытки.
Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота и рвота, вздутие живота, диарея, запоры (изониазид, рифампицин, пиразинами д, ПАСК, протионамид).
Симптомы гастрита: чувство жжения в эпигастральной области, горький привкус во рту, обострение симптоматики в первой половине дня и перед приемом пищи.
Симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: боли после приема пищи, рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул.
Диарея - учащение стула при приеме противотуберкулезных препаратов до 5 раз в сутки.
Степени обезвоживания: · легкая - потеря жидкости до 5 % от массы тела, есть жажда, нет объективных изменений;
· средняя - сухие слизистые рта и язык, темная (концентрированная) моча, тахикардия. Объем потери жидкости 7-9 % от массы тела;
· тяжелая - все, что выше 1 из признаков (пониженное АД, тахипноэ, цианоз, нарушение сознания, кома, олигурия или анурия). Объем потери жидкости 10 % от общей массы тела.
Препараты Побочные реакции Действия медперсонала
Изониазид · Сыпь · Повышение активности печеночных ферментов · Гепатит · Периферическая нейропатия · Незначительное воздействие на центральную нервную систему Следить за активностью печеночных ферментов. Применение пиридоксина (витамин В6) может предотвратить развитие периферической нейропатии и снизить влияния на ЦНС.
Рифампицин · Рвота, понос · Гепатит · Кровотечения Гриппоподобные симптомы · Сыпь · Почечная недостаточность · Жар Следить за активностью печеночных ферментов, количеством тромбоцитов, показателями клинического анализа крови.
Пиразинамид · Сыпь · Гепатит · Рвота, понос · Боль в суставах · Гиперурикемия · Подагра (редко) Следить за активностью печеночных ферментов и содержанием мочевой кислоты
Этамбутол · Ретробульбарный неврит · Сыпь Ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия
Стрептомицин · Ототоксичность (потеря слуха или нарушение функции вестибулярного аппарата) · Почечная токсичность Необходимо проверять исходный уровень и показатели слуха и функции почек в динамике.
При возникновении слабых или умеренно выраженных побочных реакций аллергического характера обычно предпринимают попытку продолжить прием противотуберкулезных препаратов на фоне десенсибилизирующей терапии. Для этого используют антигистаминные средства, а также витамины А и С. Питание пациента должно быть с ограничением углеводов и поваренной соли, что способствует снижению аллергизации. Если такая терапия не приводит к исчезновению побочной реакции, все противотуберкулезные препараты временно отменяют. Одним из основных лабораторных критериев в этой ситуации является уровень эозинофилов в периферической крови. При тяжелых аллергических побочных реакциях возможно использование преднизолона. Его назначают внутрь в дозе 20 мг по убывающей схеме в течение 15-30 дней. После исчезновения клинических проявлений побочной реакции противотуберкулезные препараты назначают последовательно один за другим. Таким образом выявляют препарат-аллерген. В последующем его исключают из схемы лечения и заменяют другим препаратом.
Препарат Способ применения Ежедневная доза (максим.доза) Побочные реакции
Нарушения зрения, связанные с приемом этамбутола, также являются основанием для отмены препарата.
Вывод
Необходимо поддерживать мотивацию к лечению у больного. Важнейшими факторами, регулирующими мотивацию личности, являются ценностные ориентации: политические, мировоззренческие, нравственные убеждения человека, глубокие и постоянные привязанности, принципы поведения. Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на будущее, препятствует достижению многих целей.
В процессе общения медсестры и пациента, больного туберкулезом, осуществляется восприятие и понимание партнера по общению. То, в какой мере медсестра воспринимает и понимает пациента, а через него и себя, во многом определяет процесс общения и уровень отношений, которые складываются между ними, а также способы осуществления их совместной деятельности.
Необходимо, чтобы медсестра имела полное и адекватное представление о каждом пациенте. Именно оно лежит в основе индивидуального подхода к пациенту и позволяет лучше понять особенности его личности и создать наиболее благоприятные условия для достижения пациентом оптимального уровня жизнедеятельности в процессе нахождения его в противотуберкулезном диспансере.
Туберкулез - инфекция управляемая и излечимая. Если улучшить социальные условия жизни пациента, обеспечить его необходимыми лекарственными препаратами, контролировать прием препаратов, придерживаться принципов комплексного лечения, то все это поможет снизить заболеваемость и смертность от туберкулеза.
Список литературы
1. Фтизиатрия Б.Е. Бородулин, Е.А. Бородулина Москва 2015г.
2. «Сестринское дело во фтизиатрии» Н.А. Митрофанова, Ю.В. Пылаева Москва 2014г.
3. Интернет сайт «Лечение туберкулеза препаратами основного и резервного ряда»
4. «Методика диспансерной работы в противотуберкулезном диспансере» учебное пособие для средних медицинских работников Хабаровск 2013г.
5. «Организация лечения больных туберкулезом» учебное пособие для медицинских сестер Хабаровск 2013г.
Размещено на .ru
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
