Плацентарна недостатність і її корекція у вагітних, хворих на цукровий діабет 1 типу - Автореферат

Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Академії медичних наук України"Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького, Державній установі "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України". Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Авраменко Тетяна Василівна, Державна установа "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Захист дисертації відбудеться "01" грудня 2009 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 при Державній установі "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Державної установи "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (04050, м. Показано, що при цукровому діабеті плацентарна недостатність, яка проявляється порушеннями гормональної функції плаценти з ранніх термінів вагітності, в тяжких випадках призводить до формування мікросомії.Плацентарна недостатність (ПН) є найпоширенішею патологією вагітності, яка виявляється у 30% вагітних, і займає провідне місце серед причин перинатальної захворюваності та смертності (20% випадків перинатальної смертності безпосередньо повязано з патологією плаценти) (Г.К. Багато авторів вказують на плацентарну недостатність як на одну з основних причин порушення стану плода при цукровому діабеті (ЦД) у матері (В.М. У звязку з вищевикладеним, важливим уявляється вивчення патогенетичної ролі судинного фактору у механізмах розвитку плацентарної недостатності у вагітних, хворих на ЦД, що повинно стати теоретичним підгрунтям для удосконалення тактики ведення вагітності, методів профілактики і лікування акушерських ускладнень. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" і є фрагментом комплексної НДР "Удосконалити систему спеціалізованої медичної допомоги вагітним з цукровим діабетом та поліорганними гемодинамічними порушеннями" (№ держ. реєстрації 01.02U01066) та завдань Державної комплексної програми "Цукровий діабет". Встановити частоту плацентарної недостатності, особливості перебігу вагітності, стану плода і новонародженого у вагітних, хворих на цукровий діабет, за даними пологів родопомічних закладів м.Для перевірки припущення, що, при цукровому діабеті проявом декомпенсованої плацентарної недостатності є формування мікросомального типу плода, всіх обстежених вагітних розділи на дві групи, 1 група - 11 жінок, у яких пізніше діагностовано мікросомальний тип розвитку плода, 2 група - 58 жінок з проявами макросомального типу розвитку плода. Для визначення факторів ризику та ролі ПН у порушенні перебігу вагітності, пологів та стану новонародженого при цукровому діабеті у жінки подальший клініко-статистичний аналіз проведено по групам жінок з проявами ПН (80 жінок) та без (31 жінка). У групі з ПН дещо менший відсоток жінок віком до 20 років (7,5 проти 12,9%), 2 (2,5%) жінки цієї групи біли старші за 40 років, тоді як у групі без цього ускладнення жінок такого віку не було. У цих жінок протягом вагітності не спостерігалось стабільного росту плацентарного лактогену, характерного для здорових жінок та жінок 2 групи, що вказує на дисфункцію плацентарного комплексу. У жінок 1 групи у терміні 21 тиждень значення прогестерону почали знижуватись і до 32-34 тижня досягали рівня 25 перцентиля, тоді як у жінок 2 групи його значення було не менше нормативу.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - зниження рівня перинатальних порушень у хворих на цукровий діабет на основі встановлення ролі судинного фактору у формуванні плацентарної недостатності, шляхом патогенетичного обґрунтування та розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів. Проведений клініко-статистичний аналіз виявив у жінок, хворих на цукровий діабет, високу частоту плацентарної недостатності, яка склала 72,1%. Факторами ризику розвитку плацентарної недостатності при цукровому діабеті можна вважати повторні вагітності, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, тяжкий ступінь основного захворювання, його декомпенсація, тривалість більше 10 років, наявність універсальної діабетичної ангіопатії. Плацентарна недостатність при цукровому діабеті проявляється порушеннями гормональної функції плаценти (зниження плацентарних та плодових гормонів до 25 перцентиля у 14-15 тижнів вагітності, при мікросомії - їх рівень найнижчий на протязі всього періоду гестації, зниження АФП у І триместрі вагітності на 30%), що негативно позначається на стані плода (формуванні макро-, а в тяжких випадках - мікросомії). При мікросомії плода у вагітних з цукровим діабетом виявлені глибокі порушення гемодинаміки, в які втягуються не тільки порушення матково-плацентарного, а й - плодово-плацентарного кровотоку, результатом чого є порушення стану плода, аж до появи нульового або реверсного кровотоку (2

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - зниження рівня перинатальних порушень у хворих на цукровий діабет на основі встановлення ролі судинного фактору у формуванні плацентарної недостатності, шляхом патогенетичного обґрунтування та розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Проведений клініко-статистичний аналіз виявив у жінок, хворих на цукровий діабет, високу частоту плацентарної недостатності, яка склала 72,1%. При плацентарній недостатності відмічена висока частота ускладнень вагітності: прееклампсії (73,8%), загрози переривання вагітності (70,0%), дистресу плода (75,0%) та маловоддя (11,3%). Перинатальна смертність склала 162,5‰. Більшість дітей народилась в стані асфіксії різного ступеня тяжкості (81,3%), часто зустрічались ознаки мікросомії (39,4%).

2. Факторами ризику розвитку плацентарної недостатності при цукровому діабеті можна вважати повторні вагітності, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, тяжкий ступінь основного захворювання, його декомпенсація, тривалість більше 10 років, наявність універсальної діабетичної ангіопатії.

3. Патоморфологічним субстратом плацентарної недостатності при цукровому діабеті є виражені структурні зміни на макроскопічному і ультраструктурному рівні (порушення кровообігу з вираженими крововиливами в міжворсинчастий простір, стаз та тромбоз судин, ушкодження ендотелію фетальних судин з його дистрофією). Вираженість порушень структури плаценти (зміни ендотеліальних клітин, деструктивні зімни ендотеліоцитів, збільшення розмірів мітохондрій, деструкція їх крист, потовщення базальної мембрани) залежить від ступеня тяжкості ЦД. Встановлена підвищена проліферативна активність (помірна та виразна експресія PCNA в 85,7% плацент), більш виражена (високий ступінь експресії PCNA в 28,6% плацент) у стромі та епітелії ворсин і дещо менше - у ендотелії фетальних судин, що може свідчити про недостатність компенсаторно-адаптивних процесів.

4. Плацентарна недостатність при цукровому діабеті проявляється порушеннями гормональної функції плаценти (зниження плацентарних та плодових гормонів до 25 перцентиля у 14-15 тижнів вагітності, при мікросомії - їх рівень найнижчий на протязі всього періоду гестації, зниження АФП у І триместрі вагітності на 30%), що негативно позначається на стані плода (формуванні макро-, а в тяжких випадках - мікросомії). Порушення стану плода підтверджується кардіомоніторними дослідженнями (декомпенсований стан плода при мікросомії відмічався у 30,0% жінок) та зниженням загальної оцінки біофізичного профілю плода.

5. Жінкам з цукровим діабетом притаманний глибокий дисбаланс судинорегулюючих систем. Встановлене підвищення рівня вазоконстрикторів (ендотеліну та тромбоксану) при зниженні концентрації вазодилятаторів (простацикліну та оксиду азоту), порушує рівновагу цих систем в бік вазоконстрикції, що підтверджується значним зростанням співвідношень ендотелін/оксид азоту та тромбоксан/простациклін, особливо вираженим при мікросомії.

6. При мікросомії плода у вагітних з цукровим діабетом виявлені глибокі порушення гемодинаміки, в які втягуються не тільки порушення матково-плацентарного, а й - плодово-плацентарного кровотоку, результатом чого є порушення стану плода, аж до появи нульового або реверсного кровотоку (27,3%).

7. Проведений аналіз діагностичної цінності показників підтвердив провідну роль ендотеліальної дисфункції в патогенезі розвитку мікросомії. Чутливість та специфічність таких показників, як підвищення співвідношень ендотелін-1/NO у І та ІІ половині вагітності та тромбоксан /простациклін у ІІ половині, досягає 90%.

8. Удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних з цукровим діабетом та високим ризиком формування тяжкої плацентарної недостатності, спрямований на усунення ендотеліальної дисфункції, з включенням мілдронату та кверцетину покращує гормональну функцію плаценти, перебіг вагітності, стан плода і новонародженого, що робить доцільним впровадження його у практику роботи родопомічних закладів.

Практичні рекомендації

1. Жінок, хворих на цукровий діабет, з повторними вагітностями, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, тяжким ступенем основного захворювання, його декомпенсацією, тривалістю більше 10 років, наявністю універсальної діабетичної ангіопатії слід включати у групу високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

2. Для прогнозування діабетичної мікросомії плода у І половині вагітності рекомендується визначення у крові вагітних жінок з цукровим діабетом у терміні вагітності 14-15 тижнів наступних показників: а) естріол < 20 перцентиля (чутливість 0,73; специфічність 0,57);

б) альфа-фетопротеін < 20 нг/мл (чутливість 0,64; специфічність 0,83);

в) ендотелін-1/NO > 10 (чутливість 0,82; специфічність 0,88), при встановленні у жінки одного з показників, прогнозується підвищений ризик діабетичної мікросомії, двох і більше - прогнозується високий ризик діабетичної мікросомії.

3. Для жінок, хворих на цукровий діабет, з високим та підвищеним ризиком діабетичної мікросомії до базисного лікування рекомендується додаткове проведення 2 курсів лікування з включенням мілдронату 0,5 г 2 рази на добу та кверцетину по 1 г 3 рази на день. Тривалість курсу лікування - 2 тижні, терміни проведення - 10-12 та 16-18 тижнів вагітності.

1. Аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого при фетоплацентарній недостатності у матерів, хворих на цукровий діабет / Т.В. Авраменко, О.І. Жданович, Т.В. Коломійченко, Я.Т. Мединський // Перинатологія і педіатрія. - 2008. - №2 (34). - С. 30-32 - робота з історіями пологів, аналіз даних, підготовка до друку.

2. Показники системи простаноідів та ендотеліальної функції у вагітних з цукровим діабетом залежно від типу розвитку плода / Т.В. Авраменко, О.І. Жданович, Т.В. Коломійченко, Я.Т. Мединський // Здоровя жінки. - 2008. - №2 (36). - С. 102-104 - виконання досліджень, аналіз і статистична обробка результатів.

3. Мединський Я.Т. Гормональна функція плаценти у жінок з цукровим діабетом залежно від типу розвитку плода / Я.Т. Мединський // Перинатологія і педіатрія - 2008. - №2(34). - С. 35-37 - забір матеріалу, виконання досліджень, аналіз результатів.

4. Комплекс лікувально-профілактичних заходів для вагітних, хворих на цукровий діабет, з плацентарною недостатністю / Т.В. Авраменко, О.І. Жданович, Т.В. Коломійченко, Я.Т. Мединський // ПАГ. - 2008. - №2 (426). - С. 65-68 - застосування удосконаленого методу лікування, аналіз результатів.

5. Особливості морфологічної структури плаценти у жінок, хворих на цукровий діабет, при антифосфоліпідному синдромі / Т.В. Авраменко, Т.Д. Задорожна, Є.В. Плешанов, О.І. Ещенко, І.В. Коханов, Я.Т. Мединський /// Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Т. 144, Ч. IV. - С. 3-6 - забір плацентарної тканини та дослідження плацент, підготовка до друку.

6. Мікроциркуляторні та гемореологічні зміни у генезі діабетичної мікроангіопатії / Є.В. Плешанов, О.О. Сергієнко, Я.Т. Мединський, Л.М. Сергієнко, О.Є. Огранович // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія - 2004. - №2 (7). - С. 22-29 - забір плацентарної тканини та дослідження плацент, аналіз результатів, підготовка до друку.

7. Патент України 36319 А 61 В 10/00. Спосіб прогнозування діабетичної мікросомії плода у і половині вагітності. ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України. - №u 200805016; Заявл. 18.04.2008; Опубл. 27.10.2008. Бюл. №20 (Промислова власність) / Т.В. Авраменко, О.І. Жданович, Т.В. Коломійченко, Я.Т. Мединський.

Перелік умовних позначень, скорочень і термінів

АФП - альфа-фетопротеїн

БПП - біофізичний профіль плода

БПР - біпарієтальний розмір

Ет-1 - ендотелін-1

ІР - індекс резистентності

ПГІ2 - простациклін

ПІ - пульсаційний індекс

ПН - плацентарна недостатність

РДС - респіраторний дистрес синдром

СДГ - середній діаметр грудей

СДЖ - середній діаметр живота

ЦД - цукровий діабет

ТХВ2 - тромбоксан В2

NO - оксид азоту

PCNA - проліферативно-клітинно-нуклеарний антиген

Размещено на .ru