Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після екстирпації прямої кишки з приводу раку - Автореферат

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ” Пластичне відновлення замикаючого апарату товстої кишки після екстирпації прямої кишки з приводу раку Робота виконана в Державній установі “Інститут онкології” АМН України. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чорний Вячеслав Олександрович, Державна установа “Інститут онкології” АМН України, головний науковий співробітник науково-дослідного відділу абдомінальної онкології.Portier G. et al. відмічають показник 5-річної виживаності на рівні 86,1% після черевно-анальної резекції (ЧАР) прямої кишки (ПК) з резекцією внутрішнього сфінктера при І-ІІІСТАДІЇ РПК нижньоампулярного відділу[Portier G., 2005]. Пластичні операції у хворих на РПК з повною відсутністю замикаючого апарату прямої кишки на протязі десятиріч привертають увагу як онкологів, так і проктологів та хірургів загального профілю. A.L., 1995; Жельман В.А., 1996; Одарюк Т.С., 2000; Velitchkov N.G., 1997] , замінюють функцію зовнішнього сфінктера пластикою мязами промежини, сідниць та стегна [Амелин В.М.,1981; Архипова З.И., 1968; Махов Н.И., 1976; Фаерман И.Л., 1928; Федоров В.Д., 1982; Федоров В.Д, 1981; Simonsen O.S., 1976; Williams N.S., 1991; Madoff R.D., 2000]; моделюють сфінктер різноманітними видами гладкомязевих манжеток [Одарюк Т.С., 1992; Одарюк Т.С, 1994; Федоров В.Д, 1990; Abercrombie J.F., 1996; Lasser P., 2001; Schlag P.M., 1998]. Мета дослідження: покращити якість життя хворих на рак прямої кишки шляхом застосування пластичного відновлення замикаючого апарату товстої кишки після черевно-промежинної екстирпації прямої кишки з приводу раку. Провести ретроспективний аналіз ефективності стандартної екстирпації прямої кишки по Кеню-Майлсу у хворих на рак прямої кишки за матеріалами Державної установи “Інститут онкології” АМН України, отримані результати порівняти з даними власних досліджень.Дисертаційна робота базуються на вивченні результатів лікування 134 хворих на рак нижньоампулярного відділу ПК в проктологічному відділенні Волинської обласної клінічної лікарні та Житомирському обласному онкологічному диспансері за 1989-2004 рр. у складі груп А, В, С та в державній установі “Інститут онкології” АМН України за 1989-2000рр. - група D. В групу В включено 25 хворих, яким було заплановано, але в силу різних причин не проведено ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку. Групу С (34 хворих після ЧАР ДВК) взято для порівняння функціональних результатів. Ізольоване ураження злоякісним процесом нижньоампулярного відділу прямої кишки в групах досліджуваних хворих спостерегалось в 29,9-45,3% випадків, в більшості спостережень відмічалось розповсюдження пухлини на проксимальні відділи прямої кишки. Ранні післяопераційні ускладнення зустрічалися в усіх групах хворих і складали 36.4% в групі ЧПЕ СМ (нагноєння рани промежини - 4, гнійний тазовий целюліт-4), 34.6% - в групі ЧПЕ ПРК (4 - протяжний некроз низведеної кишки - 4, кінцевий некроз низведеної кишки - 2, нагноєння рани промежини - 4), 12.5% - в групі ЧПЕ ЦМ (3 - нагноєння рани промежини після формування циркулярної гладкомязевої манжетки), 8,8% - в групі ЧАР ДВК (протяжний некроз низведеної кишки - 1, гнійна флегмона порожнини малого тазу - 1, атонія сечового міхура - 1).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в покращенні якості життя хворих на РПК нижньоампулярного відділу шляхом пластичного заміщення видаленої ПК з використанням попереково-смугастих мязів промежини і формування гладкомязевої манжетки в дистальній частині низведеної кишки. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку з використанням можливих варіантів забезпечує хворим задовільну якість життя порівняно зі стандартною операцією Кеню-Майлса. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу РПК не погіршує двохрічну виживаність і частоту виникнення місцевих рецидивів раку в порівнянні зі стандартною операцією Кеню-Майлса. Стандартизований показник двохрічної виживаності та частота виникнення місцевих рецидивів пухлини при ПВЗАТК становлять 80,6±4,8% і 6% проти 75,5±5,2% і 13,4% після ЧПЕ по Кеню-Майлсу (Р<0,05). Розроблений нами спосіб двохетапного ПВЗАТК шляхом леватороглютеоперинеопластики з відстроченим формуванням гладкомязевої манжетки не супроводжується виникненням гнійно-септичних ускладень в ранньому післяопераційному періоді та забезпечує більш ефективне відновлення функції континенції сфінктера в порівнянні з проведенням задньої леваторопластики та формуванням спіралеподібної гладкомязевої манжетки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає в покращенні якості життя хворих на РПК нижньоампулярного відділу шляхом пластичного заміщення видаленої ПК з використанням попереково-смугастих мязів промежини і формування гладкомязевої манжетки в дистальній частині низведеної кишки.

1. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу раку з використанням можливих варіантів забезпечує хворим задовільну якість життя порівняно зі стандартною операцією Кеню-Майлса.

2. Показанням до ПВЗАТК є РПК нижньоампулярного відділу PT1-4N0-2G1-4 з локалізацією нижнього полюсу пухлини на рівні 0-2 см від зубчастої лінії при відмові хворого від протиприроднього заднього проходу на передній черевній стінці. При можливості виконання сфінктерозберігаючої операції ПВЗАТК може бути методом вибору.

3. ПВЗАТК після ЧПЕ ПК з приводу РПК не погіршує двохрічну виживаність і частоту виникнення місцевих рецидивів раку в порівнянні зі стандартною операцією Кеню-Майлса. Стандартизований показник двохрічної виживаності та частота виникнення місцевих рецидивів пухлини при ПВЗАТК становлять 80,6±4,8% і 6% проти 75,5±5,2% і 13,4% після ЧПЕ по Кеню-Майлсу (Р<0,05).

4. Розроблений нами спосіб двохетапного ПВЗАТК шляхом леватороглютеоперинеопластики з відстроченим формуванням гладкомязевої манжетки не супроводжується виникненням гнійно-септичних ускладень в ранньому післяопераційному періоді та забезпечує більш ефективне відновлення функції континенції сфінктера в порівнянні з проведенням задньої леваторопластики та формуванням спіралеподібної гладкомязевої манжетки.

5. Функціональні результати і якість життя хворих після ПВЗАТК по розробленій нами методиці відповідають результатам дослідження при ЧАР ДВК з формуванням колоанального анастомозу. Через 12-24 місяці після операції тонічна напруженість неосфінктера склала 10,98±1,36 КПА проти 8,08±2,14 КПА при ЧАР ДВК, вольова напруженість - 13,52±1,36 КПА проти 12,0±1,12 КПА, рівень континенції по шкалі Williams - 59,2% проти 56,6%, середній бал рівня якості життя по розробленій нами системі становив 33,70±0,35 проти 33,29±0,73.

6. В обох випадках через 12-24 місяці після операції формувалася ампула низведеної кишки, обєм якої становив 264±16 мл і 242±22 мл відповідно.

7. Протипоказами до ПВЗАТК у пацієнтів похилого віку є наявність важкої супутньої патології з неможливістю для хворого перенести тривале оперативне втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З паліативною метою пластичне відновлення видаленої прямої кишки може бути використане для поліпшення якості життя у хворих з метастатичним ураженням печінки ( при задовільному стані хворих).

2. При розвитку кінцевих некрозів низведеної кишки в ранньому післяопераційному періоді після ПВЗАТК шляхом задньої леваторопластики чи леватороглютеоперинеопластики може застосовуватися як виняток формування промежинної колостоми без манжетки. В таких випадках задовільний рівень якості життя досягається шляхом прийому закріплюючих ліків, дотриманням закріплюючої дієти, частішою постановкою очисних клізм (в порівнянні з розробленою нами методикою).

3. При низведенні товстої кишки на промежину перевагу слід надавати варіатну кровопостачання трансплантату з середньої товстокишкової артерії.

1. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки. Пат. № 45126 А Україна, 6 МКВ А 61 В 17/00.- №2001053486; Заявл. 23.05.2001; Опубл. 15.03.2002. Бюл. №3.

Особистий внесок: патентно-інформаційний пошук, аналіз літератури, розроблена методика пластичного заміщення прямої кишки після екстирпації з приводу раку,збір клінічних даних, оформлення матеріалу.

2. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Спосіб пластичного заміщення прямої кишки, видаленої у пацієнтів з приводу раку // Онкологія.- 2004.- Т.6, №2.- С. 107-111.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки.

3. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Функціональні результати та якість життя хворих після пластичного відновлення прямої кишки, видаленої з приводу раку // Хірургія України.- 2006.- №4.- С. 27-33.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки.

4. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Пластичне відновлення прямої кишки і заднього проходу, видалених у пацієнтів з приводу раку нижньоампулярного відділу // ХІ зїзд онкологів України (Крим, 29 травня-02 червня 2006р.): Матеріали.- Київ, 2006.- С.- 138-139.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, сформульовано висновки і практичні рекомендації.

5. Зінчук О.Г., Чорний В.Ю., Кікоть В.О. та ін. Результати пластичного відновлення прямої кишки, видаленої з приводу раку // Онкология.- 2006.- Т.6, №4.- С. 359-364.

Особистий внесок: збір даних, обробка первинної документації та матеріалу, самостійно написано всі розділи, статистична обробка результатів та їх інтерпретація,оформлення ілюстративного матеріалу, сформульовано висновки і практичні рекомендації.