Планування сім’ї як метод запобігання материнської смертності при екстрагенітальній патології - Автореферат

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Венцковський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, керівник відділення профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України; доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського державного медичного університету ім. Захист відбудеться 18 січня 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім.В той же час, кількість сучасних вітчизняних досліджень з питань планування сімї у жінок з ЕГП взагалі досить обмежена (Богатирьова Р.В. та ін., 1997, 1999; Венцковський Б.М. та ін., 1994; Вовк І.Б., 1999; Шкіряк-Нижник З.А. та ін., 1993), а досліджень ефективності та безпечності використання різних методів планування сімї у таких жінок в Україні не проводилось. Провести клініко-статистичний аналіз офіційних даних та архівного матеріалу по випадках материнської смертності від екстрагенітальної патології, а також ускладнень, повязаних з перериванням вагітності по медичним показанням у жінок з екстрагенітальною патологією. Для зясування поточної ситуації з материнською смертністю від екстрагенітальної патології був проведений клініко-статистичний аналіз первинної документації та архівних матеріалів по випадках материнської смертності від екстрагенітальної патології. Використання клініко-анамнестичного методу дозволило встановити особливості використання різних методів планування сімї жінками з екстрагенітальною патологією в залежності від медичного та соціального анамнезу. В результаті виконання роботи вперше в Україні було вивчено частоту (поширеність) використання різних засобів контрацепції у загальній вибірці жінок та серед жінок з екстрагенітальною патологією, визначено ефективність та клінічні особливості використання різних засобів контрацепції у жінок досліджуваної групи, встановлено вплив соціальних чинників на вибір (або відмову від) методу контрацепції, розроблено алгоритм підбору раціонального методу контрацепції та доведено доцільність його використання при екстрагенітальній патології, розроблено та запропоновано на національному рівні схему обстеження жінок з екстрагенітальною патологією, моніторингу ефективності використання контрацепції у вигляді стандартизованої облікової форми для медичних закладів, що надають послуги з планування сімї.Аналіз соціологічних даних, отриманих серед випадкової вибірки здорової молоді віком 19-20 рр., показав, що лише 52,4% чоловіків і 49,8% жінок регулярно використовують методи контрацепції. Серед тих, хто запобігає вагітності, 90% чоловіків і 77% жінок використовують презерватив, 24% жінок і 19% статевих партнерок чоловіків вживають ОК. Понад третини респондентів (34,4% чоловіків і 38% жінок) не знають, яким методом вони хотіли б користуватись, що свідчить, з одного боку, про низький рівень знань, а з іншого - про недбале ставлення до власного здоровя взагалі і, в тому числі, до питань планування сімї. Несприятливі результати отримані при вивченні причин невикористання контрацептивів: 68% чоловіків і 56% жінок не змогли дати свідомих пояснень, чому вони не користуються контрацептивами, 10,8% чоловіків і 15,4% жінок нехтують запобіганням вагітності через небажання партнерів. Запальні захворювання сечостатевої системи у жінок з ЕГП при використанні ВМС нами також спостерігались частіше (у 30,8% жінок, які користувались ВМС), ніж взагалі серед жінок репродуктивного віку - частота 7,7% (C.Випадки материнської захворюваності та смертності від екстрагенітальної патології можна заздалегідь попередити, виключивши можливість виникнення вагітності у хворих жінок за допомогою використання оральної гормональної контрацепції - ефективного та безпечного методу планування сімї. 52,4% здорових чоловіків і 49,8% жінок віком 19-20 років регулярно користувались методами контрацепції: частота використання ефективних методів (гормональні контрацептиви та внутрішньоматкова спіраль) у цій групі склала 22,1% серед чоловіків і 25,8% серед жінок. Серед жінок, хворих на екстрагенітальні захворювання, 97% користувались тими чи іншими методами планування сімї, але при цьому 66% використовували методи з низькою контрацептивною ефективністю (coitus interruptus, метод ритмів, презерватив, сперміциди). Хворі на екстрагенітальну патологію віком понад 30 р. частіше використовували більш надійні методи контрацепції, ніж молодші жінки. В сімях з більшим матеріальним добробутом жінками частіше використовувались ефективніші методи, ніж в сімях з нижчим рівнем добробуту.

Протягом клініко-статистичного дослідження встановлено, що ЕГП, поруч з кровотечами та септичними ускладненнями, є однією з головних причин материнської смертності (її частка в структурі коливалась протягом 1995-1998 рр. від 16,1 до 19,7%). Серед причин смертності від екстрагенітальних захворювань основними є хвороби серцево-судинної системи, патологія нирок і цукровий діабет. Більшість випадків материнської смертності від ЕГП (63,6-90% на протязі 1995-1998 рр.) трапились внаслідок недоліків підготовки жінок до вагітності й пологів та могли бути попереджені за умови досягнення компенсації ЕГП перед бажаною вагітністю. Окремою проблемою репродуктивного здоровя у жінок, хворих на ЕГП, є медичні наслідки абортів (безпліддя, септичні захворювання та ін.) і потенціально попереджувана смертність внаслідок ускладнень абортів (септичні ускладнення, кровотечі).

Аналіз історій хвороби по випадках материнської смертності свідчить, що на материнську захворюваність та смертність впливають дві загальні групи чинників. Перша - низький рівень підготовки жінок до материнства, їхнє недбале ставлення до власного здоровя, низькі рівні їхньої освіти й життя. Друга група - недостатня доступність лікувально-профілактичних родопомічних закладів (особливо у сільській місцевості), практична відсутність профілактичної інформаційно-освітньої діяльності родопомічних закладів, недостатня інтеграція терапевтичної та акушерської допомоги, недоліки в діагностиці та веденні вагітних з ЕГП, що виникають внаслідок професійних та матеріально-економічних причин.

Аналіз соціологічних даних, отриманих серед випадкової вибірки здорової молоді віком 19-20 рр., показав, що лише 52,4% чоловіків і 49,8% жінок регулярно використовують методи контрацепції. Серед тих, хто запобігає вагітності, 90% чоловіків і 77% жінок використовують презерватив, 24% жінок і 19% статевих партнерок чоловіків вживають ОК. ВМС використовується 2% жінок і 3% партнерок чоловіків. Таким чином, частка використання ефективних методів (ВМС та ОК) у цій групі склала 22,1% серед чоловіків і 25,8% серед жінок. Понад третини респондентів (34,4% чоловіків і 38% жінок) не знають, яким методом вони хотіли б користуватись, що свідчить, з одного боку, про низький рівень знань, а з іншого - про недбале ставлення до власного здоровя взагалі і, в тому числі, до питань планування сімї. Несприятливі результати отримані при вивченні причин невикористання контрацептивів: 68% чоловіків і 56% жінок не змогли дати свідомих пояснень, чому вони не користуються контрацептивами, 10,8% чоловіків і 15,4% жінок нехтують запобіганням вагітності через небажання партнерів. Серед чоловіків 12% нічого не знають про контрацепцію та не вміють користуватись контрацептивами, серед жінок цей показник становить 27%. І лише 2 % респондентів (тільки жінки) вказали, що бажаний метод контрацепції для них недоступний внаслідок його високої вартості.

Клініко-анамнестичне дослідження 132 жінок, хворих на найпоширеніші види ЕГП (серцево-судинні захворювання, хвороби нирок і ЦД), показало, що 13% з них не запобігають вагітності взагалі. Близько чверті (23,5%) жінок, які не користувались контрацептивами, не змогли вказати будь-яких причин цьому, що становить 3% від загальної кількості досліджених. Решта, тобто 13 з 17 пацієнток мали більш або менш слушні причини для невикористання методів планування сімї. Таким чином, достатньо висока частка жінок, хворих на ЕГП, запобігають вагітності. Але, здебільшого вони використовують методи з низькою ефективністю (coitus interruptus, метод ритмів, презерватив, сперміциди) - їхня частка складає 66,1%. Разом з цим, відсоток жінок з ЕГП, що використовують сучасні та високоефективні методи контрацепції, є більшим, ніж середній показник по Україні (21%) у 1998 році за даними МОЗ України. Цей факт можна пояснити тим, що дійсне дослідження проводилось на базах регіональних центрів планування сімї, куди звертались жінки-учасниці дослідження. Лікарський персонал таких центрів, як правило, має відповідну професійну підготовку з планування сімї і тому можна припустити, що якість медичних послуг у галузі репродуктивного здоровя в спеціалізованих центрах вища. Те саме можна стверджувати і щодо відсотка використання ОК жінками з ЕГП - визначений показник (10,4%) є вищим за такий загальної вибірки (близько 5% за даними МОЗ).

Зясовано, що жінки віком понад 30 років в цілому частіше віддають перевагу ефективним методам контрацепції, ніж молодші. Частка використання ефективних контрацептивів жительками міст (36%) істотно перевищує частку їх використання жительками сільської місцевості (30%). При цьому частота використання ОК у містах вдвічі вища, ніж у селах. Встановлено також, що сфера працевлаштування не є чинником, який достовірно впливає на частоту використання методів планування сімї, хоча жінки, працевлаштовані у сфері послуг, порівняно частіше користуються ВМС, а молоді жінки, які навчаються - частіше віддають перевагу ОК. В сімях, сукупний місячний прибуток яких не перевищує 200 гривень, жінки частіше користуються презервативом (43%), а в сімях з прибутком понад 200 гривень найпопулярнішим методом є ВМС (28%).

Отримана нами частота експульсії ВМС у жінок з ЕГП (34,6%) є набагато вищою, ніж серед жінок загальної популяції - за даними різних авторів цей показник складає 3,3-13% в залежності від типу ВМС. Запальні захворювання сечостатевої системи у жінок з ЕГП при використанні ВМС нами також спостерігались частіше (у 30,8% жінок, які користувались ВМС), ніж взагалі серед жінок репродуктивного віку - частота 7,7% (C. Woodsong, H.P.Koo, 1999). Такі розбіжності дозволяють припустити, що жінки з ЕГП з певних причин гірше переносять ВМС, ніж здорові. Встановлена частота міжменструальних кровотеч за типом метрорагії або гіперполіменореї у жінок з ЕГП приблизно співпадає з такою загальної вибірки - 24%. В той же час, жодних небезпечних для життя і перебігу ЕГП сторонніх ефектів або ускладнень під час використання ОК у межах цього дослідження не відзначалось. Це дозволило припустити порівняну безпечність цього методу для жінок з ЕГП і провести дослідження клінічного впливу трьох типів сучасних ОК на перебіг ЕГП.

Рівень освіченості жінок з ЕГП у питаннях планування сімї є дуже незадовільним, беручи до уваги важливість цих питань для збереження здоровя цих жінок. Лише 71% пацієнток знають про порівняну ефективність методів планування сімї, тобто приблизно кожна третя хвора на ЕГП взагалі ніколи не обговорювала цю тему з лікарем. З усіх досліджених жінок, хворих на ЕГП, лише 22% в минулому відвідували центр або кабінет планування сімї, що свідчить про погані звязки між поліклініками, жіночими консультаціями та закладами планування сімї.

Однією з основних причин низької поширеності сучасних ефективних методів планування сімї серед жінок з ЕГП, на наш погляд, є негативне ставлення більшості лікарів до використання гормональної та внутрішньоматкової контрацепції у таких пацієнток, на що вказували багато обстежених жінок. Така ситуація зумовлена відсутністю якісної інформації щодо можливості застосування сучасних методів регуляції народжуваності в національних наукових джерелах. Отримані нами результати свідчать про незадовільну ефективність роботи служби планування сімї з хворими на ЕГП і про необхідність покращання цієї роботи з метою зниження материнської захворюваності та смертності в цій категорії жінок.

Клініко-лабораторне дослідження особливостей застосування контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар та логест у жінок з цукровим діабетом дало наступні результати. Використання всіх трьох препаратів мало 100% контрацептивний ефект. Загальний стан пацієнток дослідної групи на протязі експерименту залишався задовільним. Сторонні ефекти вживання ОК, які виникли у пацієнток (міжменструальні кровянисті виділення, легка нудота, нагрубання молочних залоз, сонливість, олігоаменорея), субєктивно оцінювались жінками як незначні, мали транзиторний характер і не потребували додаткової корекції. Частота виникнення сторонніх ефектів не відрізнялась від тієї, що спостерігається в загальній популяції здорових жінок.

Варто особливо підкреслити корисні неконтрацептивні ефекти використання ОК, які спостерігались у жінок дослідної групи. У всіх пацієнток, які страждали розладами менструального циклу, прояви дисменореї, альгодисменореї та гіперполіменореї були куповані вже після першого циклу використання ОК. При цьому кровянисті виділення в усіх жінок стали менш рясними і тривали менше, ніж звичайні menses. Доречно зауважити, що аналогічні дані були отримані іншими дослідниками при вивченні неконтрацептивних ефектів ОК у здорових жінок, тобто патофізіологія ЦД не зашкоджує механізму реалізації неконтрацептивних корисних ефектів ОК.

За даними ЕКГ, використання ОК на має патологічного впливу на функції серця. УЗД підтвердило відсутність впливу ОК на обєм та структуру яєчників. Отримані нами результати щодо відсутності суттєвого впливу стероїдних компонентів ОК на діяльність серцево-судинної системи узгоджуються з думкою багатьох науковців, які досліджували сучасні низькодозні препарати.

Таким чином, з загальномедичної точки зору, отримані дані дозволяють зробити висновок щодо високої (100%) клінічної контрацептивної ефективності всіх трьох комбінованих естроген-гестагенних препаратів (мікрогінон, триквілар, логест) у жінок, хворих на інсулінзалежний ЦД за умови дотримання ними правил прийому ОК. Контрацептивні препарати не мають статистично достовірного впливу на артеріальний тиск та масу тіла, не викликають небезпечних сторонніх ефектів. Сторонні ефекти, які спостерігались, не відрізняються від таких, що притаманні й загальній популяції жінок репродуктивного віку - як за видом, так і за частотою виникнення. Наразі з контрацептивною дією, ОК дозволяють коригувати порушення менструального циклу та прояви передменструального синдрому у жінок з ЦД. Ці дані дозволяють припустити можливість використання ОК як методу планування сімї у пацієнток репродуктивного віку, хворих на ІЗЦД.

Отримані дані дозволяють стверджувати про відсутність достовірно підтвердженого негативного впливу кожного з 3 вживаних комбінованих ОК на основні субєктивні скарги хворих на ЦД. Навпаки, пацієнтки відзначали послаблення таких скарг, як спрага, поліурія, серцебиття та загальна слабкість і стомливість. Обєктивні фізикальні параметри перебігу ЦД не зазнали істотних змін протягом прийому ОК. Колір і тургор шкіри, її вологість у хворих в основному залишились без змін протягом дослідження. Характерні діабетичні “шкірні” прояви (свербіння і подряпини, піодермія) ані виникли, ані виявили тенденцію до посилення у тих пацієнток, в кого були наявні перед початком дослідження.

В процесі дослідження не зафіксовано підвищення добової дози інсуліну для досягнення попереднього ступеня компенсації ЦД, що свідчить про відсутність погіршення метаболічного контролю та розвитку інсулінорезистентності на тлі гормональної контрацепції у жінок з ІЗЦД. При використанні жодного з препаратів не було зафіксовано достовірного підвищення глікемії та глюкозурії. Отримані нами дані узгоджуються з думкою дослідників, які вважають, що низькодозні ОК не погіршують метаболічний контроль і не призводять до підвищення добової дози інсуліну у хворих на ЦД.

За даними офтальмоскопії, на протязі використання ОК жодного випадку переходу стадії діабетичної ретинопатії до наступної (вищої) зареєстровано не було. Випадків погіршення гостроти зору у пацієнток дослідної групи в термін дослідження не виникло. Не було знайдено свідчень погіршення функціонального стану печінки та нирок. Узагальнюючи, можна стверджувати, що результати проведеного нами дослідження свідчать про відсутність прогресування діабетичних мікроангіопатій під час прийому сучасних низькодозних гормональних контрацептивів. Ці дані узгоджуються з роботами авторів, котрі не знайшли доказів можливості ОК сприяти прогресуванню діабетичної ретинопатії та нефропатії при вживанні ОК.

При дослідженні впливу ОК на функції печінки було встановлено, що під час прийому препаратів у жінок дослідної групи достовірно підвищився рівень загального білірубіну. Цей результат підтверджує дані І.О.Мануїлової (1993) про здатність ОК дещо підвищувати рівень загального білірубіну. Однак, в межах нашого дослідження рівень загального білірубіну залишився в межах фізіологічної норми. Цей факт, а також відсутність суттєвого впливу ОК на рівні загального білку, АЛТ і АСТ, підтверджує відсутність патологічного впливу ОК на функції печінки.

Суттєве підвищення рівня загального холестерину порівняно з початковим значенням було зафіксоване через 2 цикли прийому ОК (р<0,05). Цей результат збігається з даними І.О.Мануїлової (1993) щодо можливості підвищення холестеринемії на фоні гормональної контрацепції. Разом з цим, підвищення цього показника за межі нормальних значень зареєстровано не було при використанні жодного з препаратів. Нами було встановлено деяке зниження рівня ЛПНГ (електрофоретична фракція b-ліпопротеїдів) протягом прийому ОК, що підтверджує аналогічні результати багатьох науковців, проте, статистичної достовірності ця тенденція не набула. Отже, наші дані дозволяють зробити висновок, що при відносно коротких термінах використання сучасні низькодозні ОК істотно не впливають на основні параметри ліпідного обміну і не мають атерогенного ефекту.

Зафіксовані гіперкоагуляційні зміни коагуляційної ланки гемостазу, скоріше за все, були обумовлені індивідуальною чутливістю пацієнток до дії синтетичних гестагенів. Однак, ці зміни адекватно компенсуються системою інгібіторів, про що свідчить відсутність клінічних ознак тромбофілії серед жінок дослідної групи. Досліджені параметри гемостазу протягом експерименту знаходились в межах фізіологічної норми.

Зважуючи на викладені результати, вважаємо можливим використовувати вивчені комбіновані ОК на коротких термінах у жінок з ЦД з нормальними початковими параметрами системи гемостазу при динамічному контролі коагулограми. Такий підхід до призначення ОК дозволить безпечно використовувати цей метод планування сімї у хворих на ЦД.

Підсумовуючи, результати проведеного нами дослідження свідчать про ефективність і безпечність використання контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар та логест у жінок, хворих на ЦД з протипоказаннями до виношування вагітності, за умови компенсації та субкомпенсації захворювання, задовільного метаболічного контролю глікемії, відсутності швидко прогресуючої патології судин, дисфункції печінки та тромбофілії. Зважаючи на встановлену нами протягом 2 контрацептивних циклів відсутність патологічного впливу контрацептивних стероїдів на клінічні характеристики перебігу ЦД і основні ланки метаболізму, можна зробити припущення щодо можливості тривалішого використання ОК у хворих на ЦД з протипоказаннями до виношування вагітності при умові контролю клінічних показників перебігу ЕГП, контролю ліпідного профілю та параметрів гемостазу кожні 2-3 цикли.1. Випадки материнської захворюваності та смертності від екстрагенітальної патології можна заздалегідь попередити, виключивши можливість виникнення вагітності у хворих жінок за допомогою використання оральної гормональної контрацепції - ефективного та безпечного методу планування сімї.

2. Частка екстрагенітальної патології в структурі причин материнської смертності коливалась протягом 1995-1998 рр. від 16,1 до 19,7%. Серед причин смертності від екстрагенітальних захворювань хвороби серцево-судинної системи складали 20-52%, патологія нирок - 7-31%, цукровий діабет - 7-15%. Від 63,6% до 90% випадків смертності від екстрагенітальнолї патології могли бути попереджені за умови досягнення компенсації екстрагенітальної патології перед бажаною вагітністю.

3. 52,4% здорових чоловіків і 49,8% жінок віком 19-20 років регулярно користувались методами контрацепції: частота використання ефективних методів (гормональні контрацептиви та внутрішньоматкова спіраль) у цій групі склала 22,1% серед чоловіків і 25,8% серед жінок. Серед жінок, хворих на екстрагенітальні захворювання, 97% користувались тими чи іншими методами планування сімї, але при цьому 66% використовували методи з низькою контрацептивною ефективністю (coitus interruptus, метод ритмів, презерватив, сперміциди).

4. Хворі на екстрагенітальну патологію віком понад 30 р. частіше використовували більш надійні методи контрацепції, ніж молодші жінки. Жительки міст частіше користувались ефективними методами планування сімї, ніж жительки селищ міського типу та сільської місцевості. Сфера працевлаштування жінок не виявилась чинником, який достовірно впливає на частоту використання методів планування сімї. В сімях з більшим матеріальним добробутом жінками частіше використовувались ефективніші методи, ніж в сімях з нижчим рівнем добробуту.

5. Застосування контрацептивних препаратів мікрогінон, триквілар і логест мало високий контрацептивний ефект у жінок, хворих на цукровий діабет. Сторонні ефекти вживання оральних контрацептивів були мінімальними, мали транзиторний характер і не потребували додаткової корекції. Встановлена відсутність негативного впливу досліджених препаратів на субєктивні та обєктивні характеристики перебігу цукрового діабету, функції серця, печінки, нирок та яєчників, а також на метаболізм білків, ліпідів та вуглеводів. Відзначено позитивний вплив препаратів на деякі субєктивні скарги: спрагу, поліурію, серцебиття та загальну слабкість і стомливість. Всі досліджені препарати виявились в рівній мірі безпечними для застосування за умови задовільного метаболічного контролю глікемії, відсутності швидко прогресуючої патології судин, дисфункції печінки та тромбофілії.

Таким чином, вважаємо за можливе рекомендувати призначення препаратів мікрогінон, триквілар та логест хворим на цукровий діабет з метою контрацепції за умови задовільного метаболічного контролю глікемії, відсутності прогресуючих діабетичних ангіопатій, патології печінки та тромбофілії. Ефективність та безпечність застосування цих препаратів доведена in vivo при використанні протягом двох контрацептивних циклів. Дані наукової літератури припускають триваліше використання низькодозних оральних контрацептивів у хворих на цукровий діабет.

Згідно опублікованим даним наукових досліджень останніх років, використання сучасних низькодозних ОК не призводить до погіршення клінічного перебігу основних видів екстрагенітальної патології (захворювання серця, нирок, та цукровий діабет). За відсутності протипоказань, ці контрацептиви можуть використовуватись у хворих з екстрагенітальною патологією при динамічному клінічному спостереженні. Це дозволить знизити материнську захворюваність та смертність від екстрагенітальної з високим ступенем ефективності, при мінімальних затратах і без шкоди здоровю жінок.

Венцковский Б.М., Вороненко О.Ю. Физиология гормональной контрацепции // В кн.: Репродуктивное здоровье. Под ред. Ворника Б.М. К.: ИЦ “Семья”, 1999. С. 27-35.

Oleg Voronenko. Sexual and Reproductive Health of Adolescents // In: Adolescent Reproductive and Sexual Health in Ukraine (Situational Analysis). United Nations Population Fund / World Health Organization / Ministry of Health of Ukraine / Ukrainian Family Planning Association Publication. Kyiv: UKRTIPPROEKT, 1999. P. 63-71.

Венцковський Б.М., Вороненко О.Ю. Планування сімї і збереження репродуктивного здоровя в Україні // Експериментальна і клінічна медицина. 1999. №2. С. 149-151.

Вороненко О.Ю. Репродуктивне здоровя підлітків в Україні // Буковинський медичний вісник. 1999. Т.3, №1. С. 32-37.

Венцковський Б.М., Вороненко О.Ю., Варга А.В. Застосування оральних контрацептивів у жінок з цукровим діабетом // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. 2000. №4. С. 51-55.

Вороненко О.Ю. Ставлення до засобів контрацепції та їх використання серед українських жінок // Сб. тезисов конф. с междунар. участием “Актуальные вопросы планирования семьи, сексологии и репродукции”. К.: Киевский научный организационнометодический центр планирования семьи, сексологии и андрологии, 1998. С. 14-16.

Вороненко О.Ю. Состояние сексуального и репродуктивного здоровья подростков в Украине по результатам социологического исследования // Мат. междунар. конф. “Сексуальное здоровье человека на рубеже веков”. М.: Русский салон периодики, 1999. С. 10-11.