Пиелонефрит и ретенционно-обструктивные поражения верхних мочевых путей, их коррекция у беременных - Автореферат

Пиелонефрит, одно из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, встречается примерно у 8-12% пациенток. Кроме того, в связи с тем, что во время гестации пиелонефрит нередко протекает в стертой форме со скудно выраженной клинической симптоматикой и склонностью к рецидивам, возникает необходимость поиска и внедрения в практику современных высокоинформативных методов диагностики (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1996; Шехтман М.М., 1999). Выявить современные клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них. Определить диагностическую ценность ультразвукового исследования и хромоцистоскопии при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них. Обосновать показания к консервативному лечению и необходимость дренирования верхних мочевых путей при пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей и без них.

Основные результаты исследования представлены в 5 печатных работах, в том числе одна работа в журнале, рекомендованном ВАК Мин. образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследования проводились на базах Клинического родильного дома, родильного и гинекологических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, урологического отделения Смоленской областной клинической больницы в период 2000 - 2005 гг. Обследованы 136 беременных с клиническими, лабораторными или ультразвуковыми признаками пиелонефрита или/и обструктивными поражениями верхних мочевых путей, из них 84 пациентки находились на лечении в акушерских стационарах и им проводилась консервативная терапия (1 группа) и 52 - урологическом (2 группа), которым наряду с комплексным лечением пиелонефрита и сопутствующих осложнений беременности производилось восстановление пассажа мочи посредством разовой катетеризации почечной лоханки (32 пациентки), установки самоудерживающегося катетера «стент» (15 пациенток), или другими урологическими инвазивными вмешательствами (5 пациенток).

Наряду с общеклиническим, урологическим (пробы Зимницкого, Нечипоренко, по показаниям - хромоцистоскопия) и акушерским проводилось ультразвуковое исследование фетоплацетарной и мочевыделительной системы, кардиотокография.

При бактериологическом исследовании мочи клинически значимым, согласно рекомендациям Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996), считалось микробное число: ?103 КОЕ/мл для энтеробактерий (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и другие) при наличии клинико-лабораторных критериев ИМП; ?105 КОЕ/мл для всех уропатогенов, независимо от клинических проявлений.

Ультразвуковое исследование фетоплацентарной и мочевыделительной системы выполнялось на аппаратах ALOKA 1500 и SONOACE - 8800 GIAMT с помощью линейных и конвексных датчиков 3,5 и 5 МГЦ с использованием стандартных методик. При сроке беременности более 34 недель осуществлялось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода с помощью кардиотокографов FETALGARD и OXFORD TEAM 8000 в динамике непрямым методом с интерпретацией полученных результатов согласно стандартным критериям.

При рождении проводились оценка новорожденного по шкале Апгар, измерение массы и длины тела. При анализе течения раннего неонатального периода учитывались данные физического развития, клинического обследования, снижения массы тела и ее среднесуточной прибавки, скорости восстановления массы тела.

Все беременные были информированы о проводимых исследованиях, методах лечения, возможных осложнениях и побочных эффектах. Все оформили «Информированное согласие» на проведение исследования, утвержденное этическим комитетом Смоленской государственной медицинской академии.

Информация о пациентках вносилась в разработанную нами карту обследования, которая включала данные анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с помощью персонального компьютера с использованием системы статистического анализа Statistika v5.0 методом вариационной статистики с использованием t - критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона - Манна - Уитни. Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с помощью точного двустороннего критерия Фишера (р). При сравнении однородных величин различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Средний возраст беременных составил 24,1 ± 5,0 года. Подавляющее большинство обследованных - 96 (70,5%) находились в возрасте, наиболее благоприятном для родов - от 18 до 25 лет. В позднем репродуктивном возрасте были 11 (8,0 %) беременных.

Однако, несмотря на относительно молодой возраст, прегравидарный фон у многих женщин не был благоприятным. У 102 (75,0%) пациенток имелась различная соматическая патология. Хроническая интоксикация (курение, алкоголь, контакт с токсическими веществами) отмечена у 58 (42,6%) женщин.

Обращает внимание, что 71 (52,2%) пациентка страдала врожденными (7) или приобретенными (64) заболеваниями мочевыделительной системы уже до беременности. Это явилось основанием для установления диагноза «обострение хронического пиелонефрита» у 67 пациентки. У 69 беременных пиелонефрит расценивался как впервые возникший при беременности - «гестационный». пиелонефрит беременность диагностика

При анализе репродуктивного анамнеза выявлено, что 91 (66,9%) из 136 обследованных женщин была первобеременной, что подтверждает данные литературы о большей подверженности пиелонефриту этих женщин в силу недостаточности у них адаптационных механизмов (Довлатян А.А., 2004; Grenier N. at al., 2000).

В результате бактериологического исследования мочи клинически значимое микробное число было определено лишь у 94 изолятов. Структура возбудителей как гестационного, так и обострении хронического пиелонефрита у беременных Смоленской области примерно соответствует литературным данным (Дядык А.И. и соавт., 2000; Владимирова Н.Ю. и соавт., 2001; Пктричко М.И. и соавт., 2002). Наиболее частыми возбудителями являются E.coli, К. pneumoniae, Enterococcus spp. (рис.1).

Рис.1. Структура бактериальных возбудителей пиелонефрита у беременных Смоленской области

Анализ клинического течения пиелонефрита показал, что заболевание при ретенционно-обструктивном поражении верхних отделов мочевыделительной системы носит более яркий характер с типичными клинико-лабораторными проявлениями. Так, у 50 (59,5%) пациенток 1-й группы отсутствовали какие-либо симптомы заболевания, и поводом для госпитализации послужили изменения воспалительного характера в анализах мочи. У остальных 34 (40,5%), преимущественно в третьем триместре беременности, хотя и определялись клинические симптомы, но носили они стертый характер. В то же время, все пациентки 2-ой группы предъявляли те или иные жалобы, и при обследовании у них выявлялись характерные симптомы. Нужно отметить, что в обеих группах клинические проявления в 1,5 - 2 раза чаще наблюдались у пациенток с хроническим пиелонефритом, чем с гестационным. Вероятно, с возрастающим действием механического компонента в возникновении заболевания, связано увеличение вдвое заболеваемости в третьем триместре по сравнению со вторым (Пытель Ю.А., Лоран О.Б., 1996; Шехтман М.М., 2000; Довлатян А.А., 2004; Wing D.A. et all., 1999).

Правосторонняя локализация процесса отмечалась вдвое чаще, чем левосторонняя (88 и 42 из 136 пациенток соответственно), и в единичных случаях она была двухсторонней.

Рис.2. Сравнительная частота клинических проявлений пиелонефрита у беременных

Относительно частым признаком заболевания в 1-ой группе был болевой синдром - у 26 (28,6%) из 84 обследованных. Во 2-ой группе, он также был ведущим, и наблюдался практически у всех пациенток - у 46 (88,5%) из 52 (p<0,05). Боли носили в большинстве случаев постоянный, тупой, тянущий характер, однако при ретенционно-обструктивном поражении их интенсивность была более выраженной, и применение лекарственных препаратов для ее купирования оказывалось малоэффективным.

Как и все другие клинические симптомы воспалительного процесса, повышение температуры тела в 1-й группе зарегистрировано лишь в 7 (8,3%) наблюдениях и носило субфебрильный характер. Во 2-й группе гипертермия отмечалась у 43 (82,7%, р<0,05) пациенток, причем у 29 беременных температурная реакция была фебрильного характера (р<0,01) (рис.2)

Латентное течение заболевания, характерное для 1-ой группы, делает особенно важным и диагностически ценным дополнительные методы исследования - лабораторные и инструментальные.

Изменения в анализах мочи выявлены практически у всех больных, но во 2-й группе они встречались чаще и носили более выраженный характер (таблица 1). Все лабораторные изменения, как правило, не встречались изолировано, а обнаруживались в различных сочетаниях.

Таблица 1. Изменения в анализе мочи при пиелонефрите у беременных

Показатель 1группа (N=84) 2 группа (N=52)

Абс. % Абс. %

Протеинурия 56 66,7 38 73,1*

Лейкоцитурия 64 76,2 49 94,2*

Бактериурия 44 52,4 35 67,3

Гипоизостенурия 42 50,0 32 61,5

* - р<0,05

При обнаружении лейкоцитов в общем анализе мочи в 1-й группе проводили их количественную оценку в пробе по Нечипоренко, при которой лейкоцитурия подтверждена у 51 (79,7%) из 64 женщин. Во 2-й группе наличие выраженной лейкоцитурии практически у всех пациенток, и ее сочетание с протеинурией у большинства, считали значимыми и отказались от проведения пробы по Нечипоренко.

Следующим по частоте встречаемости признаком была протеинурия, наблюдаемая примерно одинаково в обеих группах.

Воспалительный процесс в почках может приводить к нарушению их функций. Так, у половины пациенток 1-й группы при проведении пробы по Зимницкому отмечена никтурия и гипоизостенурия. Во 2-й группе эти изменения наблюдались несколько чаще.

Клинические проявления заболевания, отклонения лабораторных показателей, нарушение адаптационной и концентрационной функций почек отмечались в 1,5 - 2 раза чаще у пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом по сравнению с гестационным. Это, вероятно, связано с более длительным неблагоприятным воздействием хронического воспалительного процесса на почки с возможным формированием вторичных изменений и начальных форм хронической почечной недостаточности.

Средние показатели периферической крови беременных обеих групп не имели существенных различий. У 54 (64,3%) из 84 пациенток и у 34 (65,4%) из 52 (в 1-й и 2-й группе соответственно) выявлена анемия различной степени тяжести. Это может быть связано как с гестационным процессом и/или исходно низкими показателями эритроцитов и гемоглобина, так и угнетением эритропоэза за счет снижения синтеза эритропоэтина в почках или эндогенной интоксикации.

Лейкоцитоз более 12?109/л во 2-й группе наблюдался в 10 раз чаще, чем в 1-й ( 35 пациенток - 67,3% и 5 пациенток- 6,0% соответственно, р <0, 05) и сопровождался более выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево: 1-я группа у 64 беременных - 76,2%, 2-я группа - у 48 беременных- 92,3% (р<0,05). При ретенционно-обструктивном поражении увеличение СОЭ наблюдалось у 26 (50,0%) женщин, тогда как в 1-й группе только у 21 (25,0%) из обследованных.

При ультразвуковом исследовании мочевыделительной системы различные сонографические маркеры пиелонефрита выявлены у 63 (74,1%) из 84 пациенток.

Как видно из таблицы 2, расширение чашечно-лоханочной системы наиболее часто встречающийся ультразвуковой признак пиелонефрита. Это может быть связано с физиологической дилатацией собирательной системы почек во время беременности. Вместе с тем, при определенных неблагоприятных условиях она может служить фоном для реализации воспалительного процесса в почках. Несколько реже визуализировалось снижение эхогенности паренхимы, как результат ее отека при остром воспалении. Одновременно отмечалось увеличение или уменьшение толщины паренхимы почек. В большинстве наблюдений расширение чашечно-лоханочной системы сочеталось с другими ультразвуковыми признаками пиелонефрита.

Таблица 2. Ультразвуковые изменения в почках при пиелонефрите у беременных

Сонографический критерий 1 группа (N=84) 2 группа (N=52)

Абс. % Абс. %

Расширение чашечно-лоханочной системы 52 61,9 52 100*

Деформация чашечно-лоханочной системы 41 48,8 22 42,3

Изменение толщины паренхимы почек 28 33,3 46 88,5*

Изменение эхогенности паренхимы почек 24 28,6 43 82,7*

Нарушение кортикомедуллярной дифференцировки 9 10,7 18 34,6*

* - р<0,05

Различные аномалии развития мочевой системы и фоновая патология почек в виде удвоения чашечно-лоханочного комплекса, подковообразной почки, гидронефроза, мочекаменной болезни были диагностированы у 37 пациенток, причем у подавляющего большинства (26 женщин) они были впервые обнаружены во время беременности в результате наших исследований.

Мнения исследователей о допустимости и целесообразности проведения хромоцистоскопии у беременных неоднозначны. При недостаточной информации ультразвукового исследования мы провели манипуляцию 32 пациенткам 2-й группы. У 19 из них выявлено отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон в течение 10 минут.

Консервативное лечение стертых форм пиелонефрита у беременных 1-й группы включало в себя позиционную терапию - коленно-локтевое положение или на боку, противоположном пораженной почки, а также антибактериальную химиотерапию. Последняя назначалась эмпирически с учетом данных о региональных особенностях частоты и резистентности возбудителей пиелонефрита у беременных (Никифоровская Е.Н., 2003) и критериев FDA безопасности лекарственных средств у беременных. В связи с тем, что при «гестационном пиелонефрите» и обострении хронического этиологический фактор в обоих случаях одинаков, принципиальной разницы в назначении препаратов мы не делали. Учитывая сравнительно нетяжелое течения заболевания наиболее часто назначались препараты, применяемые перорально: ко-амоксиклав, фосфомицин и цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил). Длительность и эффективность лечения определялась динамикой клинико-лабораторных, в том числе и эхографических, показателей и составляла, как правило, 7 - 10 дней.

Оказалось, что довольно быстро уменьшается частота общеклинических проявлений заболевания, особенно гипертермия. Несколько медленнее исчезают «урологические» проявления заболевания (дизурические явления, мочевой синдром и симптом Пастернацкого).

Изменения в анализах мочи при консервативном лечении пиелонефрита исчезают у половины пациенток уже к 3-м суткам, а к концу 2-й недели наблюдаются в единичных случаях.

Сравнение показателей общего анализа крови в процессе лечения пиелонефрита у пациенток 1-й группы показало, что частота анемий за 2 недели лечения заболевания практически не изменилась. Вместе с тем, значительные положительные изменения отмечались в лейкоцитарной формуле. Уже к 7 дню лечения у всех пациенток с исходным лейкоцитозом количество лейкоцитов в крови нормализовалось, хотя нормализация лейкоцитарной формулы проходила медленнее.

Так, если при поступлении сдвиг формулы влево отмечался у 64 (76,2%) пациенток, к 7 дню - у 42 (50,0%), к 14 - в единичных случаях (5 беременных - 6,0%). Аналогичными темпами происходила нормализация СОЭ.

Ультразвуковое исследование почек, проведенное всем пациенткам в динамике, показало, что улучшение сонографических показателей на фоне проводимой терапии быстрее отмечалось у пациенток с впервые выявленным пиелонефритом по сравнению с хроническим воспалительным процессом в почках. Так, на 7-е сутки изменения сохранялись у 41 (48,8%) беременной, тогда как в среднем к 10-м суткам наблюдения ультразвуковые изменения, характерные для пиелонефрита были зарегистрированы только у 5 (6,0%) пациенток, четверо из которых страдали хронической формой заболевания.

Определяющим моментом в лечении обструктивных урологических осложнений во время беременности является восстановление оттока мочи из почки. Катетеризация, сравнительно недорогой метод, позволяет не только обеспечить отток мочи из почки, но и убедиться в отсутствии, или наличии каких-либо механических препятствий на пути продвижения катетера по мочеточнику, что дополняет диагностическую информацию.

Основными показаниями к проведению катетеризации почечной лоханки, которая проведена 32 пациенткам, явились: 1. отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 2-3 дней при выраженной клинико-лабораторной картине;

2. наличие клинико-лабораторных показателей, характерных для гнойно-воспалительного процесса в почках;

3. данные ультразвукового исследования, при котором отмечались ультразвуковые признаки пиелонефрита и наличие ретенции (дилатация чашечно-лоханочной системы 2 - 3 степени);

4. отсутствие выброса индигокармина с одной из сторон при хромоцистоскопии.

Длительность дренирования колебалась от 2 до 5 суток: у 24 пациенток она составила 2 суток, у 8 - более длительный срок. В связи с рецидивом пиелонефрита 8 пациенткам после удаления катетера производились повторные катетеризации.

После установки мочеточникового катетера проводилась интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

В отличие от пациенток 1-й группы антибиотикотерапию начинали с парентеральных препаратов, а при улучшении состояния больной переходили на пероральный прием (применялись цефалоспорины II-III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины). В соответствии с существующими рекомендациями длительность терапии составляла не менее 14 дней.

В 1-2 сутки после деблокации почки и после начала антибактериальной терапии отмечено снижение температурной реакции и болевых ощущений у 22 (68,8%) из 32 пациенток. У остальных 10 (31,3%) снижение температурной реакции и болевых ощущений произошло к 4-5суткам.

Динамика симптомов урологического характера (дизурические явления, симптом Пастернацкого, изменения общего анализа мочи) несколько отличалась от таковой при консервативной терапии. Если в 1-й группе отмечена достаточно быстрая регрессия всех указанных симптомов, то во 2-й имело место быстрое исчезновение (ко 2-3 суткам) только симптома Пастернацкого.

Дизурические явления и изменения в анализах мочи сохранялись значительно дольше. Это объясняется тем, что инородное тело в мочевыводящих путях (мочеточниковый катетер) способствует сохранению дизурических явлений и изменений в анализах мочи. Снижение интенсивности названных симптомов происходило в основном после удаления катетера.

Показатели крови в процессе лечения пиелонефрита у пациенток 2-й группы примерно равнозначны результатам 1-й: отмечено снижение показателей проявления воспалительного процесса в ранние сроки после начала лечения у большего процента беременных. Количество лейкоцитов в крови нормализовалось у 17 пациенток на 3 сутки, у 7 - на 5 - 7 сутки. Тенденция к нормализации лейкоцитарной формулы начиналась не ранее 7 суток. В эти же сроки происходила нормализация СОЭ.

Результаты ультразвуковых исследований показали, что, на 2-3 сутки практически у всех обследованных отмечено уменьшение дилатации чашечно-лоханочной системы. Снижение же признаков воспалительного процесса происходило постепенно и достигало регистрируемых параметров, начиная с 7-8 суток антибактериальной терапии.

Несмотря на ряд достоинств, катетеризация имеет и некоторые недостатки, в частности, повышение риска восходящего распространения госпитальной инфекции. Кроме того, мочеточниковый катетер может «отходить» самостоятельно раньше завершения воспалительного процесса, что требует строгого соблюдения беременной постельного режима. «Отхождение» катетера, а так же его обструкция кровью, гноем, слизью, требует повторной катетеризации с соответствующим увеличением риска восходящей инфекции и травматизации верхних мочевых путей. В связи с этим более приемлемым представляется применение современной и надежной системы длительного дренирования верхних мочевыводящих путей - установка катетера-стент.

В нашем исследовании он был установлен 15 беременным, состояние которых требовало проведения не краткосрочной деблокации почек, а длительного дренирования. Так, 8 беременным катетер-стент был установлен после двух попыток проведения антибактериальной терапии на фоне дренирования почечной лоханки мочеточниковым катетером. У этих женщин после удаления мочеточникового катетера возникла повторная атака пиелонефрита.

У 7 женщин клинические данные, результаты проведенных исследований (УЗИ почек, хромоцистоскопия) говорили о наличии выраженного блока почек и, соответственно, выраженного воспалительного процесса. Продолжительность дренирования катетером-стент составляла от 16 дней до 2 месяцев.

Отдельно была выделена группа беременных, в которой, в силу ее немногочисленности и специфичности применявшихся методов лечения, не проводился сравнительный анализ результатов лечения с другими клиническими группами. В эту группу (5 женщин - 9,6%) вошли пациентки, в лечении которых пришлось прибегнуть к хирургическим вмешательствам. Трем пациенткам была выполнена уретероскопия с уретеролитоэкстракцией, одной - уретеролитотомия в верхней трети и нефростомия, одной - пункционная нефростомия в связи с наличием конкремента в верхней трети мочеточника (в послеродовом периоде ей была произведена дистанционная ударноволновая литотрипсия).

Течение беременности и состояние фетоплацентарной системы удалось проследить у 84 беременных: в первой группе - у 60, во второй - у 24. Оказалось, что у 80 (95,2%) из 84 имели те или иные отклонения от нормального гестационного процесса.

Ведущее место среди осложнений занимала угроза прерывания беременности - 70 (83,3%) из 84, причем, примерно одинаково часто как при гестационном, так и при обострении хронического пиелонефрита.

Вторым по распространенности была анемия (54 пациентки - 64,3%). У каждой четвертой (21 наблюдение - 25,0%) отмечался гестоз различной степени тяжести, что несколько чаще, чем в популяции (8 - 12% по данным Серова В.Н. и соавт.,2002). Судя по результатам нашего исследования, гестационный пиелонефрит чаще осложняется гестозом (каждый третий клинический случай), чем обострение хронического пиелонефрита (только каждый пятый).

Особенно показательным явилось сравнение полученных нами результатов с данными акушерских стационаров, на базе которых проводилось исследование. Так, частота угрозы прерывания беременности в нашем исследовании (83,3%) были в 3 раза выше средних показателей. Количество анемий у беременных с пиелонефритом (64,3%) значительно превосходило аналогичный показатель (от 40,9% до 51,0%, p<0,05). В то же время процент гестозов был примерно одинаков.

При ультразвуковом исследовании фетоплацентарной системы преждевременное старение плаценты отмечено у 4 (4,8%) беременных; изменение количества околоплодных вод в виде много- или маловодия - у 14 (16,7%). Задержка внутриутробного развития плода была диагностирована у 7 (8,3%) включенных в исследование.Снижение адаптации плода по данным КТГ (5-7 баллов) зарегистрировано у 14 (40,0%) из 35 обследованных по данной методике пациенток.

Исход беременности прослежен у 52 беременных, из которых 10 были родоразрешены путем кесарева сечения. У 39 из них беременность закончилась родами через естественные родовые пути: у 34 - своевременными, у 4 - преждевременными и у 1 - запоздалыми. У 3 беременность прервалась в более ранние сроки.

При рождении через естественные родовые пути 26 из 34 доношенных детей были в удовлетворительном состоянии; 6 (17,6%) - родились в асфиксии, что достоверно больше, чем в общем по родильным стационарам г. Смоленска (5,6 %и 6,0%, р<0,05).

У 9 (26,5%) из 34 у новорожденных выявлены стигмы эмбриогенеза.У подавляющего большинства новорожденных - 30 (88,2%) из 34 наблюдались те или иные осложнения раннего неонатального периода.

Таким образом, дифференцированный подход к ведению беременных с пиелонефритом и ретенционно-обструктивными поражениями верхних отделов мочевыделительной системы позволяет купировать острый воспалительный процесс в почках и достигнуть сравнительно благоприятных исходов беременности.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью пиелонефрита у беременных на современном этапе является преобладание бессимптомного течения (59,5%), при наличии ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей у большинства имеются выраженные клинические проявления (боль у 88,5%, лихорадка у 55,8%, дизурия у 52,6 %).

2. В структуре возбудителей пиелонефрита у беременных преобладают энтеробактерии E.coli (60,6%), K.pneumoniae (13,8%), Enterococcus spp. (10,6%), что определяет выбор эмпирической антимикробной химиотерапии (цефалоспорины II-III поколения, ингибиторозащищенные аминопенициллины).

3. Информативность ультразвукового исследования при пиелонефрите составила 74,1% у беременных без ретенционно-обструктивных поражений верхних мочевых путей и 100% при нарушенном оттоке мочи в сочетании с хромоцистоскопией.

4. Течение беременности при пиелонефрите характеризуется осложненным течением у большинства женщин (угроза прерывания - 83,3%, анемия - 64,3%, гестоз - 25,0%), неблагоприятными перинатальными исходами (асфиксия при рождении - 17,6%, осложненное течение раннего неонатального периода - 88,2%0.

5. При пиелонефрите у беременных с ретенционно-обструктивными поражениями верхних мочевых путей дренирование мочевых путей показано: при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток, при наличии гнойных процессов в почках, выраженной (2-3 ст.) дилатации чашечно-лоханочной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Беременным женщинам, при подозрении на пиелонефрит, кроме рутинных клинико-лабораторных исследований, необходимо проводить ультразвуковое исследование почек, позволяющее выявить ранее не диагностированные аномалии их развития, подтвердить наличие пиелонефрита и/или обструктивных поражений верхних мочевых путей.

2. При невыраженных клинико-лабораторных проявлениях пиелонефрита у беременных целесообразно проведение комплексного консервативного лечения, включающего антимикробную химиотерапию, а также профилактику и лечение сопутствующих осложнений беременности (анемия, гестоз, угроза прерывания, плацентарная недостаточность).

3. При выраженном болевом синдроме, отсутствии эффекта консервативной терапии, наличии механических препятствий для оттока мочи показано дренирование верхних мочевых путей, предпочтительнее катетером-стент.

4. Беременные с пиелонефритом, особенно в сочетании с аномалиями развития, фоновой патологией мочевыделительной системы, должны быть отнесены в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Федянова М.П., Никифоровская Е.Н., Кушевская Е.А. Сонографические и лабораторные показатели пиелонефрита у беременных // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001.- № 4.- С.125-126.

Николаев С.И., Гринев А.В., Сафонов Д.В., Кушевская Е.А. Диагностические трудности при ультрасонографии уролитиаза // Материалы 4 съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003.- С.195.

Кушевская Е.А. Наш опыт применения самоудерживающегося катетера-стент в лечении острого пиелонефрита беременных // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003.- № 5.- С.117-119.

Кушевская Е.А. Диагностика острого пиелонефрита у беременных // Вестник Смоленской медицинской академии.- 2006.- № 4. - С.105-110.

Кушевская Е.А., Алпатов В.П., Обухова Е.Ю. Лечебная тактика при пиелонефрите у беременных // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2006.- №3.- С.57-59.

Размещено на .ru