Невынашивание беременности как актуальная проблема акушерства. Частота самопроизвольного прерывания беременности, проблемы определения его причин. Анализ особенностей метаболической адаптации организма женщины в норме и при угрозе прерывания беременности.
При низкой оригинальности работы "Первый триместр беременности: метаболические особенности адаптации в норме и при угрозе прерывания", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Эти пациентки составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности [11-13]. Было обследовано 120 пациенток, которые сформировали 3 группы: 1-ю основную группу составили пациентки с физиологическим течением беременности в I триместре (n=55), 2-ю основную группу - пациентки в I триместре беременности с угрозой ее прерывания (n=45), контрольную группу - здоровые небеременные женщины (n=20). По показателям белкового обмена выявлено достоверное снижение концентрации общего белка и альбумина у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с группой контроля: 67,76±0,49 и 69,94±1,41 г/л против 75,11±1,11 г/л соответственно, p<0,001. Аналогичная динамика наблюдалась и по альбумину: достоверное снижение концентрации в основных группах (45,51±0,25 и 44,27±0,79 г/л) по отношению к контрольной группе (48,28±0,58 г/л, p<0,001), соотношение альбумин / общий белок выше в 1-й группе (p<0,05), чем в контрольной и 2-й группах, которые между собой не различались (0,67, 0,64 и 0,64 соответственно). В 1-й группе наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение уровня креатинина по отношению как к группе контроля, так и ко 2-й группе, в то время как значения креатинина во 2-й группе не отличались от таковых в контрольной группе.
Введение
Невынашивание беременности остается значимой проблемой современного акушерства, не только ведущей к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины.
Частота самопроизвольного прерывания беременности составляет около 15-20% от общего числа всех выявленных беременностей. В I триместре беременности происходит 40-80% всех самопроизвольных выкидышей [1-4].
Одним из вариантов потери плода является неразвивающаяся беременность. В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии составляет 10-20% [5, 6]. Задержка погибшего эмбриона в матке, характеризующаяся скрытым клиническим течением, отрицательно сказывается на последующей репродуктивной функции женщины, угрожает не только ее здоровью, но и жизни вследствие возможных гемостазиологических и инфекционных осложнений [7-10].
К основным известным причинам невынашивания беременности относят генетические факторы, тромбофилии, инфекции, эндокринные и иммунологические нарушения, анатомические особенности внутренних половых органов женщины. Однако в клинической практике в 45-50% случаев не удается установить истинную причину прерывания беременности. Эти пациентки составляют группу «необъяснимого» невынашивания беременности [11-13].
Основная трудность определения непосредственной причины прерывания беременности связана с многофакторностью пусковых механизмов, имеющих как первостепенное, так и фоновое значение. Невынашивание беременности является, по сути, универсальным, интегрированным ответом женского организма на любую проблему, связанную с состоянием здоровья матери, плода или воздействием окружающей среды.
Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода. Адаптационные реакции являются значительной дополнительной нагрузкой для беременной женщины, но в то же время необходимы для успешного функционирования фетоплацентарной системы.
С точки зрения стадий развития общего адаптационного синдрома при беременности I триместр считается критическим и рассматривается как проявление первой стадии процесса [1, 6, 7, 9]. Адаптационные неспецифические реакции затрагивают разные уровни структурной организации: субмолекулярный, молекулярный, клеточный, органно-тканевой и организменный. От функциональной полноценности механизмов неспецифической резистентности зависит состояние адаптационных процессов. Беременность сопровождается повышением метаболической активности всех систем организма. Срыв этих механизмов неизбежно приводит к прерыванию беременности.
Таким образом, перспективным направлением исследований патогенетических механизмов невынашивания беременности является оценка степени метаболической адаптации организма женщины к периоду гестации.
Цель исследования: изучение особенностей метаболической адаптации организма женщины в I триместре беременности в норме и при угрозе прерывания. беременность акушерство прерывание угроза
Материал и методы
Было обследовано 120 пациенток, которые сформировали 3 группы: 1-ю основную группу составили пациентки с физиологическим течением беременности в I триместре (n=55), 2-ю основную группу - пациентки в I триместре беременности с угрозой ее прерывания (n=45), контрольную группу - здоровые небеременные женщины (n=20).
Критерием исключения пациенток из исследования являлась тяжелая соматическая патология.
Дизайн исследования - проспективное когортное контролируемое.
Всем пациенткам было проведено расширенное биохимическое исследование сыворотки венозной крови на биохимическом автоматическом анализаторе Sapphire 400 (Япония) с помощью унифицированных тест-систем производства Cormay (Польша), Axis (Великобритания).
Проанализированы основные параметры белкового, углеводного, липидного, азотного, минерального обмена. Выполнены исследования некоторых ферментов, белков-антиоксидантов.
Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Количественные признаки тестированы на соответствие их нормальному распределению критерием Колмогорова - Смирнова. Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Me), выявляли средние значения признака (M), среднеквадратичное отклонение (SD); достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток всех исследуемых групп составил 23,5±1,2 года. По соматическому и акушерскому анамнезу группы также были сопоставимы.
Результаты исследования показывают, что свойственные физиологической беременности биохимические изменения касаются почти всех сторон обмена веществ в материнском организме (табл. 1, рис. 1).
По показателям белкового обмена выявлено достоверное снижение концентрации общего белка и альбумина у пациенток 1-й и 2-й групп в сравнении с группой контроля: 67,76±0,49 и 69,94±1,41 г/л против 75,11±1,11 г/л соответственно, p<0,001. Аналогичная динамика наблюдалась и по альбумину: достоверное снижение концентрации в основных группах (45,51±0,25 и 44,27±0,79 г/л) по отношению к контрольной группе (48,28±0,58 г/л, p<0,001), соотношение альбумин / общий белок выше в 1-й группе (p<0,05), чем в контрольной и 2-й группах, которые между собой не различались (0,67, 0,64 и 0,64 соответственно).
Среднее значение мочевины у пациенток 1-й и 2-й групп на 32,1 и 30,7% меньше, чем средний показатель мочевины у женщин из контрольной группы p<0,001. Достоверных различий по концентрации мочевины между 1-й и 2-й группами выявлено не было.
В 1-й группе наблюдалось достоверное (p<0,05) снижение уровня креатинина по отношению как к группе контроля, так и ко 2-й группе, в то время как значения креатинина во 2-й группе не отличались от таковых в контрольной группе.
Анализ концентрации мочевой кислоты выявил достоверное снижение показателя в обеих основных группах (p<0,001 для обеих групп) по отношению к группе контроля. Достоверных различий между группами беременных женщин не наблюдалось.
Таким образом, при физиологическом течении беременности (1-я группа) белковый обмен заметно изменяется: уже в I триместре наблюдалось достоверное снижение всех показателей белкового профиля: общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты (в пределах нормального диапазона), при этом возрастает доля альбумина в количестве общего белка, что может свидетельствовать об усилении пластических (анаболических) процессов. Как известно, в этот период в тканях беременных активизируются процессы биосинтеза белков, усиливается синтез липидов из глюкозы в жировых депо. У пациенток 2-й группы эти изменения менее выражены, а по некоторым параметрам не отличаются от показателей у женщин из контрольной группы (креатинин, соотношение альбумин / общий белок).
При анализе показателей липидного обмена было обнаружено достоверное повышение содержания в сыворотке крови у женщин 1-й группы триглицеридов (p<0,001) и липопротеина (а) (p<0,05) относительно контрольной группы. Во 2-й группе повышение уровня триглицеридов было менее значительным (p<0,05), а количество липопротеина (а) практически не отличалось от уровня у женщин из контрольной группы.
Отмечается снижение уровня глюкозы (р<0,05) у беременных из обеих групп по сравнению с небеременными.
Как известно, глюкоза является основным субстратом для обеспечения энергетических потребностей плода. Увеличение ее использования требует динамической перестройки механизмов, регулирующих гликемический гомеостаз матери. В результате повышается уровень гипергликемических гормонов, что приводит к сокращению потребления глюкозы тканями, мобилизации печеночного гликогена и синтеза глюкозы из неуглеводных материалов, следствием чего являются удовлетворение энергетических потребностей матери за счет жиров и сбережение части глюкозы для питания плода [1].
Косвенно это подтверждает и динамика активности лактатдегидрогеназы - фермента обмена углеводов, катализирующего превращение лактата (молочной кислоты) в пируват (пировиноградную кислоту) и определяющего скорость образования энергии в виде аденозинтрифосфата (АТФ). У беременных женщин его активность в среднем на 10-15% ниже, чем в контрольной группе (р<0,05).
Показатели минерального обмена во всех группах сохраняются в пределах нормальных значений.
Отмечено достоверное снижение концентрации магния у беременных женщин по отношению к контрольной группе (р<0,001).
Содержание кальция и фосфора статистически значимо не изменилось. Оптимальное соотношение кальция и фосфора 2:1 сохраняется в контрольной группе (2,07:1) и 1-й группе (1,97:1), в то время как во 2-й группе наблюдается сдвиг в сторону увеличения содержания фосфора (1,86:1).
Одними из наиболее чувствительных индикаторов ранних проявлений нарушения гомеостаза под влиянием различных этиологических факторов, в т. ч. при беременности, являются показатели, характеризующие прооксидантный и антиоксидантный статус организма.
Мы проанализировали содержание белков-антиоксидантов: церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ) и гаптоглобина (ГБ). Благодаря высокой ферроксидазной активности ЦП предотвращает неферментативные реакции, дающие начало образованию свободных радикалов и дальнейшему развитию перекисного окисления липидов (ПОЛ). Вместе с ТФ он входит в антиоксидантную буферную систему крови, участвующую в поддержании окислительного гомеостаза, отношение концентраций активных форм ЦП/ТФ является достаточно чутким показателем окислительного стресса, его снижение указывает на снижение антиокислительной активности крови и развитие оксидативного стресса. ТФ и ГБ, играя важную роль в поддержании резерва железа, являются также мощными пероксидазами, защищая ткани путем связывания железа и тем самым предотвращая стимуляцию ими ПОЛ и образование гидроксильного радикала.
По результатам этого исследования было выявлено повышение концентрации ЦП и ТФ при физиологическом течении беременности (1-я группа) в сравнении с контрольной. Прирост ЦП составил 25,7% (р0,05), отношение ЦП/ТФ увеличилось на 16,2% (р<0,001) по отношению к контролю. Во 2-й группе уровень ЦП не отличался от такового в контрольной группе (0,34±0,03 и 0,35±0,01 г/л соответственно). Количество ТФ увеличилось в среднем всего на 2,7% и составило 2,65±0,31 г/л по сравнению с 2,58±0,08 г/л в контрольной группе, при этом отношение ЦП/ТФ снизилось на 6% (р<0,001). Изменение содержания ГБ в группах было аналогично показателям ТФ, но не имело достоверных отличий (прирост в 1-й группе по отношению к контролю составил 7,4%, а средние значения уровня ГБ во 2-й и контрольной группах между собой не различались). Полученные результаты подтверждают важную роль антиоксидантной защитной системы крови в процессе нормальной адаптации к беременности. У пациенток с угрозой прерывания беременности эти показатели достоверно не отличались от показателей у небеременных, а отношение ЦП/ТФ было даже ниже, чем в контрольной группе, т. е. беременность не обеспечивалась устойчивым состоянием адаптационной защиты.
При анализе уровня гомоцистеина выявлено его достоверное снижение с I триместра беременности: 6,73±0,60 ммоль/л в контрольной группе и 5,91±0,18 ммоль/л в 1-й (р<0,05). У пациенток 2-й группы средний уровень гомоцистеина составил 6,04±0,67 ммоль/л и достоверно не отличался от такового в контрольной. Считается, что на ранних сроках беременности повышение уровня гомоцистеина, чаще всего обусловленное нарушениями фолатного обмена, может вызвать нарушения образования плаценты и расстройства фетоплацентарного кровообращения, развитие вторичных аутоиммунных реакций, что может быть причиной невынашивания беременности в результате дефектов имплантации зародыша [4].
Список литературы
1. Комплексное биохимическое исследование сыворотки крови беременных женщин позволило выявить метаболические особенности физиологической адаптации материнского организма к развивающейся беременности начиная с I триместра: повышается содержание белков-антиоксидантов (ЦП и ТФ), обеспечивающих защиту клеток от повреждающего действия свободных радикалов, снижается уровень гомоцистеина, происходит интенсификация метаболических и пластических (анаболических) процессов.
2. Клинические проявления угрозы прерывания беременности сопровождаются достоверно менее выраженными метаболическими изменениями, что свидетельствует о нарушении адаптации материнского организма и может быть использовано при разработке интегральных диагностических критериев неблагоприятного течения гестационного процесса. Тесты доступны для выполнения в любой биохимической лаборатории, большинство из них входит в медико-экономический стандарт обследования при беременности.
Литература
1. Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Корнеева Е.В. и др. Особенности метаболического синдрома у женщин в различные периоды жизни: патогенез, клиника, диагностика, лечение. М.: Академия естествознания, 2010 [Belocerkovceva L.D., Kovalenko L.V., Korneeva E.V. i dr. Osobennosti metabolicheskogo sindroma u zhenshhin v razlichnye periody zhizni: patogenez, klinika, diagnostika, lechenie. M.: Akademiya estestvoznaniya, 2010 (in Russian)].
2. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. 304 с. [Sidelnikova V.M. Privychnaya poterya beremennosti. M.: Triada-x, 2005. 304 s. (in Russian)].
3. Сидорова К.С., Шешукова A.M. Неразвивающаяся беременность // Гинекология. 2006. Т. 8. № 3. С. 4-7 [Sidorova K.S., Sheshukova A.M. Nerazvivayuschayasya beremennost // Ginekologiya. 2006. T. 8. № 3. S. 4-7 (in Russian)].
4. Kaplan P.B., Gucer F., Sayin N.C. et al. Maternal serum cytokine levels in women with hyperemesis gravidarum in the first trimester of pregnancy // Fertil. Steril. 2003. Vol. 3 (79). P. 498-502.
5. Хижнякова О.Н. Закономерности развития системных реакций адаптации в динамике физиологического течения беременности и их диагностическое значение: Дис. … к.м.н. Саратов, 2011. 258 с. [Hizhnyakova O.N. Zakonomernosti razvitiya sistemnyih reaktsiy adaptatsii v dinamike fiziologicheskogo techeniya beremennosti i ih diagnosticheskoe znachenie: Dis. … k.m.n. Saratov, 2011. 258 s. (in Russian)].
6. Pitiphat W., Gillman M.W., Joshipura K.J. Plasma C-reactive protein in erly pregnancy and preterm delivery // Am. J. Epidemiol. 2005. Vol. 162 (11). P. 1108-1113.
7. Башмакова Н.В., Третьякова Т.Б., Демченко Н.С. Цитогенетические нарушения у эмбриона при неразвивающейся беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. № 4. С. 18-20 [Bashmakova N.V., Tretyakova T.B., Demchenko N.S. Tsitogeneticheskie narusheniya u embriona pri nerazvivayuscheysya beremennosti // Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2013. № 4. S. 18-20 (in Russian)].
8. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Тарасова М.Н. Нарушение иммунной регуляции на этапе плацентации как причина репродуктивных потерь // Проблемы репродукции. 2011. № 4. С. 102-107 [Gazieva I.A., Chistyakova G.N, Remizova I.I., Tarasova M.N. Narushenie immunnoy regulyatsii na etape platsentatsii kak prichina reproduktivnyih poter // Problemyi reproduktsii. 2011. № 4. S. 102-107 (in Russian)].
9. Гараева Л.H. Клинико-иммунологические аспекты несостоявшегося аборта: Автореф. дис. … к.м.н. Уфа, 2005. 21 с. [Garaeva L.N. Kliniko-immunologicheskie aspektyi nesostoyavshegosya aborta: Avtoref. dis. … k.m. n. Ufa, 2005. 21 s. (in Russian)].
10. Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н. Неразвивающаяся беременность: Методические рекомендации / под ред. О.В. Макарова. М., 2002. 25 с. [Dobrohotova Yu.E., Savchenko T.N. Nerazvivayuschayasya beremennost: Metodicheskie rekomendatsii / pod red. O.V. Makarova. M., 2002. 25 s. (in Russian)].
11. Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности при урогенитальной инфекции: пат. 2281504 Рос. Федерация. № 2004127643/15: заявл. 15.09.2004; опубл. 10.08.2006. Бюл. № 22. 3 с. [Sposob prognozirovaniya ugrozyi preryivaniya beremennosti pri urogenitalnoy infektsii: pat. 2281504 Ros. Federatsiya. № 2004127643/15: zayavl. 15.09.2004; opubl. 10.08.2006. Byul. N 22. 3 s. (in Russian)].
12. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дизадаптации гемостаза при беременности. М.: Триада-Х, 2004. 192 с. [Sidelnikova V.M., Shmakov R.G. Mehanizmyi adaptatsii i dizadaptatsii gemostaza pri beremennosti. M.: Triada-H, 2004. 192 s. (in Russian)].
