Результати одноетапних операцій при обтураційній непрохідності дистальних відділів товстої кишки. Обґрунтування тактики хірургічного лікування обтураційної непрохідності дистальних відділів товстої кишки залежно від стану регіонарної гемодинаміки.
При низкой оригинальности работы "Первинно-відновлювальні операції при хірургічному лікуванні обтураційної непрохідності дистальних відділів товстої кишки", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Обтураційна непрохідність товстої кишки (ОНТК) відноситься до найпоширеніших хірургічних захворювань органів черевної порожнини. У звязку з цим в останні роки все більше дослідників порушують питання про розширення показань до первинно-відновлювальних операцій (Тихонов И.А., та ін., 2002; Кечеруков А.М. та ін., 2003; Топухов Е.Г. та ін., 2006; Kanellos I. та ін., 2004), однак, в умовах кишкової непрохідності зростає ризик неспроможності міжкишкових анастомозів. Поліпшення результатів первинно-відновлювальних операцій досягається насамперед удосконаленням методів зєднання відрізків товстої кишки (Соломко А.В., 1999; Псарас Г.Г., 2000; Тихонов И.А., 2002; Кечеруков А.И. та ін., 2003; Башєєв В.Х. та ін., 2005; Бондарь Г.В. та ін., 2005; Шкрадюк А.В., 2006). Вивчити безпосередні результати одноетапних операцій при обтураційній непрохідності дистальних відділів товстої кишки. На підставі отриманих даних обґрунтований метод підвищення надійності міжкишкового анастомозу при виконанні первинно-відновлюваних операцій у хворих на обтураційну непрохідність товстої кишки, що включає формування інвагінаційного анастомозу на трубці, інтраопераційний і післяопераційний лаваж, післяопераційну декомпресію товстої кишки й тривалу епідуральну блокаду.Залежно від методу формування анастомозу й комплексу додаткових заходів були виділені такі групи хворих: I група (основна) - 61 хворий, яким виконані радикальні первинно-відновлювальні операції з формуванням інвагінаційного міжкишкового анастомозу на трубці, яка використовувалась також для реєстрації реограм, інтраопераційного та післяопераційного лаважу й декомпресії товстої кишки. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконувалося на апараті “ALOKA” SSD-650 і було спрямовано на оцінку стану органів черевної порожнини, виявлення метастазів, оцінку товщини кишкової стінки, наявність ознак пневматоза кишечнику, внутрішньокишкового депонування рідкого вмісту, вільної рідини в черевній порожнині. В основній групі відновлення безперервності кишечнику здійснювали шляхом формування інвагінаційного анастомозу на трубці, яку також використовували для інтраопераційного лаважу привідних відділів товстої кишки та післяопераційної декомпресії кишечнику. При подальшому просуванні трубки з фіксованою на ній кишкою у відвідну ділянку кишки здійснювали інвагінацію стінки кишки на глибину до 2 см і формували другий ряд швів за допомогою раніше накладених 4 підтримуючих лігатур і додаткових швів при необхідності. Встановлено, що у хворих із субкомпенсованою кишковою непрохідністю середній доопераційний рівень ВЧТ склав в основній і контрольній групах 9,8±1,5 см вод.ст. і 9,9±1,6 см вод.ст., відповідно (від 7 см вод.ст. до 12 см вод.ст.); у хворих з компенсованою кишковою непрохідністю - 6,3±1,6 см вод ст. і 6,2±1,6 (від 6 до 9 см вод.ст.), в основній і контрольній групах, відповідно.Дисертаційна робота містить теоретичне обгрунтування та нове вирішення актуальної задачі сучасної хірургії - лікування хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, які дозволяють покращити безпосередні результати хворих за допомогою удосконалення тактики їх хірургічного лікування шляхом підвищення механічної міцності міжкишкового анастомозу, усунення внутрішньокишкової та внутрішньопорожнинної гіпертензії, корекції порушень мікроциркуляції, а також за допомогою більш точної обєктивізації показань до первинно-відновлювальних операцій. У структурі ускладнень первинно-відновлювальних операцій, виконаних у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, переважають післяопераційний парез, бронхолегеневі ускладнення та інтраабдомінальні ускладнення гнійно-запального характеру. Порушення регіонарного кровотоку у хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки найбільш виражені в супрастенотичній ділянці ободової кишки й проявляються зменшенням у порівнянні з відвідною ділянкою артеріального припливу й венозного відтоку (у середньому на 30%), а також збільшенням індексу периферичного опору (у середньому на 26%), які збільшуються в міру прогресування явищ непрохідності й найбільш виражені на 1-3 добу після операції. При зниженні інтенсивності артеріального притоку в привідній ділянці товстої кишки в порівнянні з відвідною ділянкою більш ніж на 25% необхідна додаткова корекція регіонарного кровотоку за допомогою тривалої епідуральної блокади; при його зниженні більш ніж на 50% - від первинного відновлення безперервності товстої кишки слід утриматися.
План
Основний зміст роботи
Вывод
Дисертаційна робота містить теоретичне обгрунтування та нове вирішення актуальної задачі сучасної хірургії - лікування хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, які дозволяють покращити безпосередні результати хворих за допомогою удосконалення тактики їх хірургічного лікування шляхом підвищення механічної міцності міжкишкового анастомозу, усунення внутрішньокишкової та внутрішньопорожнинної гіпертензії, корекції порушень мікроциркуляції, а також за допомогою більш точної обєктивізації показань до первинно-відновлювальних операцій.
1. У структурі ускладнень первинно-відновлювальних операцій, виконаних у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки пухлинного генезу, переважають післяопераційний парез, бронхолегеневі ускладнення та інтраабдомінальні ускладнення гнійно-запального характеру.
2. Внутрішньопорожнинна тетраполярна реографія з реєстрацією потенціалів на рівні привідних та відвідних відділів товстої кишки за допомогою декількох пар циркулярних електродів на трубці зі співставленням абсолютних значень реографічних показаників на різних рівнях дозволяє обєктивно оцінити стан регіонарної гемодинаміки й здійснювати її післяопераційний моніторинг.
3. Порушення регіонарного кровотоку у хворих з обтураційною непрохідністю товстої кишки найбільш виражені в супрастенотичній ділянці ободової кишки й проявляються зменшенням у порівнянні з відвідною ділянкою артеріального припливу й венозного відтоку (у середньому на 30%), а також збільшенням індексу периферичного опору (у середньому на 26%), які збільшуються в міру прогресування явищ непрохідності й найбільш виражені на 1-3 добу після операції.
4. При зниженні інтенсивності артеріального притоку в привідній ділянці товстої кишки в порівнянні з відвідною ділянкою більш ніж на 25% необхідна додаткова корекція регіонарного кровотоку за допомогою тривалої епідуральної блокади; при його зниженні більш ніж на 50% - від первинного відновлення безперервності товстої кишки слід утриматися.
5. Інтраопераційний лаваж ободової кишки в сполученні з тривалою епідуральною блокадою 2 % розчином лідокаїну на рівні THXII-LI сприяють зниженню внутрішньокишкового й внутрішньочеревного тиску з нормалізацією мікроциркуляції в зоні анастомозу на 1-3-ю добу після операції при компенсованій і на 3-5-у добу - при субкомпенсованій кишковій непрохідності.
6. Використання у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки інвагінаційного міжкишкового анастомозу на трубці, у сполученні з лаважем і трансанальною декомпресією ободової кишки на фоні тривалої епідуральної блокади дозволяє знизити частоту неспроможності міжкишкового анастомозу й летальності в порівнянні з традиційними методами хірургічного лікування з 7,5% до 1,6%.
Практичні рекомендації
1. При виконанні первинно-відновлювальних операцій у хворих з обтураційною непрохідністю дистальних відділів товстої кишки доцільна оцінка регіонарного кровотоку в зоні анастомозуємих ділянок товстої кишки.
2. Для оцінки регіонарного кровотока доцільне використання неінвазивного моніторингу за допомогою внутрішньопорожнинної тетраполярної реографії з декількома парами електродів.
3. При зниженні інтенсивності артеріального припливу в привідній ділянці кишки на 25-50%, у порівнянні з відвідною, необхідна додаткова корекція регіонарної гемодинаміки, при зниженні цього показника більш ніж на 50%, доцільне виконання операції Гартмана, тому що ризик розвитку неспроможності швів анастомозу різко зростає.
4. Для поліпшення безпосередніх результатів лікування обтураційної непрохідності дистальних відділів товстої кишки доцільне використання інвагінаційного анастомозу з виконанням інтраопераційного й раннього післяопераційного лаважу ободової кишки й тривалої перидуральної блокади на рівні THXII-LI 2% розчином лідокаїну протягом 3-х діб.
Список литературы
1. Винник Ю.А., Яковцов Е.П., Отчиченко В.В. Хирургические аспекты лечения обтурационной непроходимости толстой кишки // Проблеми медичної науки та освіти. - 2004. - №4. - С.58-62.
2. Винник Ю.А., Отчиченко В.В., Довженко А.Н. Реографический мониторинг состояния регионарной гемодинамики в области колоректальных анастомозов // Врачебная практика. - 2004. - №6. - С.57-60.
