Выявление анатомо-топографических особенностей структур переднего сегмента глаза. Разработка дифференцированного подхода к выбору патогенетически ориентированного метода лечения различных типов внутриглазных блоков, создание алгоритма диагностики.
При низкой оригинальности работы "Первичная закрытоугольная глаукома у коренных жителей Узбекистана", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Выявлено преобладание первичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) у лиц с гиперметропическим типом строения глазного яблока - короткая переднезадняя ось в сочетании с «толстым» хрусталиком и мелкой передней камерой (Мачехин В.А., 1975; Шилкин Г.А., 1982; Нестеров А.П., 2008; Lowe R., 1969, 1981; Devereux J.G. et al, 2000; Guttman G.S., 2006). Патогенетические особенности ЗУГ определяют самые разнообразные топографические соотношения структур переднего сегмента глаза и иридоцилиарной зоны, обуславливающие развитие различных типов внутриглазных блоков (относительного зрачкового, при синдроме плоской радужки, хрусталикового и др.) (Егорова Э.В. с соавт., 2005; Иванов Д.И., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; Ritch R. et al, 2003). Исследователи отмечают, что с возрастом, при формировании и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, смещении его вперед, появлении псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) топографические соотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны претерпевают изменения (Егорова Э.В. с соавт., 2006; Тахчиди Х.П. с соавт., 2007; Марченко А.Н., 2012; Obstbaum S.A., 2000; Hayashi K. et al, 2001; Liu C.J. et al, 2006). Вместе с тем, доказано, что в современной диагностике ЗУГ несомненными преимуществами перед общепринятыми методами исследования обладает ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая определить анатомо-топографические взаимоотношения структур переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны, участвующих в блокаде УПК (Иванов Д.И., 2004; Егорова Э.В. и др. Впервые на случайной выборке 161 глаз 94 пациентов - коренных жителей Узбекистана с первичной ЗУГ определено, что ПЭС встречается в 63,4% случаев, играя триггерную функцию в возникновении блокады УПК и способствуя развитию сочетания зрачкового блока и блока по типу iris plateau в одном глазу, возникновению признаков сегментарного зрачкового блока на глазах с первичной ЗУГ, индуцированной хрусталиком.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 15 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ и 10 - в международной печати. Получены 22 патента РФ на изобретение, 1 свидетельство РФ на полезную модель, 1 свидетельство РФ об официальной регистрации Базы данных по закрытоугольной глаукоме у лиц монголоидной расы.
Реализация результатов работы
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Клинической офтальмологической больницы Минздрава Республики Узбекистан.
Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета, а также курсантов Научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и кафедры офтальмологии Ташкентского института усовершенствования врачей.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 270 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками и схемами. Библиографический список использованной литературы включает 91 отечественный и 278 зарубежный источники. глаз лечение диагностика
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Результаты настоящих исследований, выводы и практические рекомендации базируются на анализе клинико-функциональных данных 401 глаза 286-ти пациентов - коренных жителей Узбекистана с гиперметропическим типом строения глазного яблока (переднезадняя ось менее - 22,7 мм) (табл.1).
В основную группу вошли 149 пациентов (230 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 42-х до 76-ти лет (средний возраст 58,6 ± 4,7 лет) с темнопигментированной «губчатой» радужкой, у которых непосредственной причиной повышения ВГД явился блок УПК прикорневой зоной радужки. Среди пациентов были 54 (36,2%) мужчин, и 95 (63,8%) женщин. Начальная стадия заболевания была установлена на 78 глазах (33,9%), развитая - на 118 глазах (51,3%) и далекозашедшая - на 34 глазах (14,8%).
ВГД на фоне приема гипотензивных препаратов на момент осмотра было компенсировано до 26 мм рт. ст. на 147 глазах (63,9%) и оставалось повышенным в пределах 27-32 мм рт. ст. на 83 глазах (36,1%). Коэффициент применяемых гипотензивных препаратов составил 1,7.
Таблица 1
Исследуемые группы пациентов
Группы пациентов Пациенты Глаза
Первичная ЗУГ (исследуемая группа) 149 230
Катаракта без глаукомы 30 46
«Здоровые» лица Hm - без нарушения офтальмотонуса с прозрачным хрусталиком 59 77
ЗУГ после ЛИ, выполненной по одноэтапной комбинированной методике (ретроспективный анализ) 48 48
Итого 286 401
Острота зрения обследованных глаз основной группы колебалась от 0,2 до 1,0, составив в среднем 0,72 ± 0,13. На 118-ти глазах (51,3%) сохранялась прозрачность центральных отделов хрусталика, отмечен факосклероз. В остальных случаях (48,7%) имели место различные по локализации и степени интенсивности помутнения хрусталика с наиболее типичной локализацией в области ядра и заднего кортикального слоя. Признаки оптической нейропатии по данным спектральной оптической когерентной томографии и специфические изменения центрального поля зрения по результатам статической периметрии наблюдались на 215 глазах (93,5%) с первичной ЗУГ.
Формирование исследуемых групп пациентов проводилось с учетом поставленных задач: · оценка особенностей анатомо-топографических взаимоотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ была проведена на 230 глазах 149 пациентов с первичной ЗУГ (в качестве группы сравнения были обследованы 77 глаз 59 пациентов пресбиопичекого возраста с гиперметропической рефракцией, названные «здоровые» лица Hm, без нарушения офтальмотонуса;
· оценку влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ проводили в сформированных однородных подгруппах, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту: 161 глаз 94 пациентов с первичной ЗУГ (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет) из числа 230 глаз 149 пациентов и 36 глаз 19 пациентов из числа 77 глаз 59 пациентов «здоровые» лица Hm без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с факосклерозом (средний возраст 56,4 ± 1,4 лет);
· оценку эффективности разработанной оригинальной технологии ЛИ проводили на 149-ти глазах 230 пациентов с первичной ЗУГ и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной методике; контролем служили 48 глаз 48 пациентов с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике;
· оценка эффективности хирургического вмешательства и изменений анатомо-топографических взаимоотношений структур глаза при различных механизмах блокады УПК после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией ИОЛ была проведена на 90 глазах 63 пациентов с блоком, индуцированным хрусталиком, и 56 глазах 36 пациентов с сочетанием внутриглазных блоков в одном глазу.
При одноэтапной комбинированной методике лазерной иридэктомии первоначально проводили коагуляцию радужки аргоновым лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 488 нм (мощность излучения 500-800 МВТ, экспозиция 0,2 сек, диаметр фокального пятна 200 мкм, количество аппликаций 4-5), затем формировали сквозное отверстие Nd:YAG лазером (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 1064 нм (энергия в импульсе 5-7 МДЖ, количество импульсов 6-7).
На 146 глазах 99 пациентов основной группы была произведена неосложненная факоэмульсификация катаракты доступом 2,2-2,75 мм (в зависимости от оптической силы имплантируемых искусственных хрусталиков глаза) с имплантацией мягких эластичных складывающихся ИОЛ Acrysof Naturale (Alcon, США) - 123 линзы и Acrysof IQ (Alcon, США) - 23 линзы на факосистемах «Infiniti» (Alcon, США) и Stellaris (Bausch&Lomb, США).
Динамический контроль за пациентами осуществлялся до лазерного и хирургического вмешательств, непосредственно после операции ежедневно в первые 5 дней, через 2-е, 3 и 4 недели после вмешательства, а также каждые 3 месяца после операции.
Отдаленный срок наблюдения пациентов с первичной ЗУГ составил от 3-х до 5-ти лет после лазерной иридэктомии и от 1-го года до 3-х лет после факоэмульсификации хрусталика.
Всем пациентам проводился комплекс функциональных (визометрия, тонометрия, электронная тонография, кинетическая и статистическая периметрия) и клинических (биомикроскопия, офтальмоскопия, гониоскопия, ультразвуковая биометрия, В-сканирование, оптическая когерентная томография) методов обследования, соответственно международным стандартам исследования глаукомы.
Базовым методом настоящих исследований явилась ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), которая проводилась при помощи ультразвукового биомикроскопа (Humphrey Instruments, США, модель 840). Исследования выполнялись по иммерсионной методике в 4-х сегментах 12, 6, 3 и 9 часов.
Нашедшие признание в офтальмологической практике угловые и линейные параметры структур иридоцилиарной зоны, предложенные рядом автором при исследовании различной патологии глаза: глубина передней камеры, угол передней камеры, дистанция «трабекула - радужка», дистанция «трабекула - цилиарные отростки», глубина задней камеры, угол «склера - радужка», угол «склера - цилиарные отростки» (Егорова Э.В. и др., 2005; Тахчиди Х.П. и др., 2007; Pavlin C.J. et al., 1992; 1995), были дополнены собственными параметрами, предложенными в рамках проводимого исследования: · положение цилиарного тела относительно склеральной шпоры - отношение базиса цилиарного тела к линии, перпендикулярной к касательной супрацилиарного пространства, проходящей через склеральную шпору (рис. 1);
· протяженность блокады УПК, т.е. контакта прикорневой зоны радужки с эндотелием роговицы (мм) - расстояние от склеральной шпоры по линии прилегания передней поверхности радужки к роговице до точки эндотелия роговицы, не контактирующей с радужкой (рис. 1);
Рис. 1. Схема измерения положения цилиарного тела и протяженности блокады УПК
· протяженность контакта цилиарных отростков с пигментным листком радужки (мм) - расстояние от основания переднего цилиарного отростка до его верхушки по линии прилегания цилиарного отростка к пигментному листку радужки (рис. 2);
· дистанция «радужка - хрусталик» (мм) - расстояние по перпендикуляру от линии, идущей по задней поверхности радужки в 2,5 мм от склеральной шпоры до передней поверхности капсулы хрусталика (рис. 2).
Рис. 2. Схема измерения протяженности контакта цилиарного отростка с радужкой и дистанции «радужка - хрусталик»
Для вычисления площади сечения задней камеры (мм2) была предложена и применялась методика интегрирования полиномов, полученных аппроксимацией экспериментальных точек (до 38) границы сечения, т.е. структур, формирующих заднюю камеру: задней поверхности радужки, передней капсулы хрусталика и цилиарных отростков (рис. 3).
Рис. 3. Схематическое изображение задней камеры, полученное в результате аппроксимации экспериментальных точек
Положение центра хрусталика и иридохрусталиковой диафрагмы относительно оптической оси глаза оценивали по методике Мачехина В.А. (1975) по значению суммы глубины передней камеры и половины толщины хрусталика.
Оценку морфологических и ультраструктурных особенностей псевдоэксфолиативных отложений изучали на 34 передних капсулах хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой в сравнении с 27 передними капсулами, полученными из глаз 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС и аналогичными по степени зрелости помутнениями хрусталика без глаукомы. Полутонкие срезы (1мкм) осматривались под световым микроскопом (Leitz, Швецария) при увеличении 10х и 40х, ультратонкие срезы исследовались под электронным микроскопом JEM-100SX (JEOL, Япония).
Для статистической обработки результатов использовались стандартные методы параметрической и непараметрической статистики (программа прикладной статистики SPSS 12.0).
Результаты собственных исследований
У всех пациентов с ЗУГ при световой биомикроскопии наблюдалась мелкая передняя камера, гониоскопически определялся закрытый УПК, опознавательные зоны которого просматривались сегментарно при корнеокомпрессии до уровня склеральной шпоры или шлеммова канала. При этом предположить механизм закрытия УПК удалось в единичных случаях.
Анатомо-топографические особенности структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ. Морфометрическое измерение линейных и угловых параметров позволило объективно представить особенности топографических соотношений структур переднего сегмента глаза при первичной ЗУГ и их достоверные отличия (р<0,001-0,0001) от «здоровых» глаз гиперметропического типа строения (табл. 2).
У всех пациентов с первичной ЗУГ отмечалось закрытие УПК с прилеганием прикорневой зоны радужки к трабекуле и эндотелию роговицы в среднем на 1,33±0,02 мм. Уменьшение дистанции «трабекула - радужка» свидетельствует о степени приближения радужки к трабекулярному аппарату, а ее исчезновение - о закрытии трабекулы прикорневой зоной радужки с возможностью точной локализации и протяженности закрытия.
Резкое уменьшение по сравнению с нормой дистанции «трабекула - цилиарные отростки» с 0,62 ± 0,01 мм - в норме до 0,46 ± 0,01 мм - при ЗУГ, отражает смещение цилиарного тела вперед и уменьшение функционального пространства между трабекулярным аппаратом и цилиарными отростками во время экскурса радужки при осуществлении диафрагмальной функции и мидриазе. На значимость данного параметра при ЗУГ указывали С. Pavlin с соавторами (1992, 1999), Ritch R. с соавторами (1995), G. Marchini с соавторами (1998), Егорова Э.В. (2005) и другие, отмечая его как наиболее ценный симптом в диагностике глаукомы.
Таблица 2
Параметры глаз гиперметропического типа строения (М±m)
Уменьшению линейных параметров сопутствовало изменение угловых параметров: «склера - радужка» и «склера - цилиарные отростки», средние значения которых составили соответственно 0,05 ± 0,01 градусов и 12,7 ±1,13 градусов против соответственно 14,58 ± 0,37 и 29,8 ± 1,63 градусов у «здоровых» лиц Hm.
Дифференциальная диагностика внутриглазных блоков
Дифференцировать полностью механизм блокады УПК биомикроскопически и гониоскопически не представлялось возможным. Изучение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволило выявить дифференциальные признаки диагностики внутриглазных блоков.
При обследовании 230 глаз 149 пациентов различные типы внутриглазных блоков были выявлены самостоятельно на 119-ти глазах (51,7%): зрачковый - 29 глаз (12,6% от общего количества исследуемых глаз с первичной ЗУГ), хрусталиковый - 90 глаз (39,1%). Синдром плоской радужки в исследуемых глазах самостоятельно обнаружен не был.
Самостоятельно зрачковый блок, с уровнем блокады УПК на уровне радужки, был установлен на 29-ти глазах (табл. 3). УБМ симптоматика характеризовалась полным отсутствием дистанции «трабекула-радужка», отражающей закрытие УПК, на фоне выраженной проминенции, преимущественно прикорневой зоны, радужки (рис. 4). Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,001) больше, чем у «здоровых» лиц Hm, составив в среднем 0,69 ± 0,01 мм. Проведенные расчеты площади сечения задней камеры указали на ее увеличение в среднем до 1,54 ± 0,02 мм2, что было в 1,4 раза больше по сравнению с нормой.
Рис. 4. УБМ глаза со зрачковым блоком: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула - радужка» (а); профиль радужки выпуклый, прикорневая зона радужки проминирует (б); задняя камера треугольной формы (в); волокна цинновой связки растянуты (г)
Таблица 3
Параметры глаз при различных типах внутриглазных блоков (М±m)
Здоровые лица Hm (n = 77 глаз: 308 сегментов) Зрачковый блок (n = 29 глаз: 116 сегментов) Хрусталиковый блок (n = 90 глаз 360 сегментов)
Форма задней камеры треугольная треугольная дугообразная
1 и 2 р<0,001 2 и N р<0,001
Встречаемость полной ЗОСТ 22,1% 6,9% 93,3%
1 и 2 р<0,001 2 и N р<0,001
Блок, индуцированный хрусталиком, с уровнем блокады УПК на уровне хрусталика, был установлен на 90 глазах (табл. 3). Характерным явилось выраженное смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди по сравнению с другими глазами с ЗУГ (рис. 5). Совокупность УБМ признаков складывалась из сегментарного отсутствия дистанции «трабекула-радужка», проминенции всей поверхности радужки, повторяющей контур приближенного к ней хрусталика, с резким сокращением расстояния между ними в 1,5-2 раза по сравнению со «здоровыми» лицами Hm, а также контактом цилиарных отростков с экватором хрусталика. Задняя камера утрачивала первоначальную треугольную форму, принимая дугообразную конфигурацию с уменьшением площади сечения в среднем до 0,81 ± 0,01 мм2, что было меньше по сравнению с нормой в 1,4 раза, а со зрачковым блоком - почти в 2 раза. При данном блоке в 78 из 86 исследуемых глаз (90,7%) имела место полная задняя отслойка стекловидного тела (высота в среднем 3,36 ± 0,18 мм) с формированием ретровитреального пространства.
Рис. 5. УБМ глаза с блоком, индуцированным хрусталиком: клювовидный узкий УПК (а); профиль радужки выпуклый (б), центральная зона проминирует в виде купола с прилеганием прикорневой зоны радужки к эндотелию роговицы; задняя камера дугообразной конфигурации (в); дистанция «радужка-хрусталик» уменьшена (г)
При исследовании глаз с хрусталиковым блоком в 93,3% (84 глаза из 90), впервые было отмечено, что в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (см. табл. 3 и 4).
Использование УБМ позволило сегментарно диагностировать акустическую симптоматику сочетания различных блоков в одном глазу. Суммарная оценка анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза с морфометрическим анализом линейных и угловых параметров позволила выявить сегментарные признаки сочетания внутриглазных блоков: зрачкового с хрусталиковым (см. выше) и зрачкового с блоком по типу синдрома плоской радужки (iris plateau) (табл. 4).
На 111 глазах в последнем случае специфическими особенностями в зоне блока по типу синдрома плоской радужки было исчезновение дистанции «трабекула-радужка» с закрытием УПК, наличие плоского профиля радужки, делающей изгиб у корня, и отсутствие цилиарной борозды. Задняя камера сохраняла треугольную форму, однако была уменьшена по площади сечения в среднем до 0,53 ± 0,01 мм2, что было почти в 2 раза меньше нормы. Смещенные кпереди цилиарные отростки на значительном протяжении (0,54 ± 0,02 мм) прилегали к задней поверхности радужки.
Рис. 6. УБМ глаза с синдромом плоской радужки: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула - радужка» (а); профиль радужки прямой (б); задняя камера частично заполнена цилиарными отростками с закрытием цилиарной борозды (в), свободная от цилиарных отростков часть задней камеры треугольной формы (г)
Сочетание внутриглазных блоков в одном глазу при первичной ЗУГ явилось определенной находкой и было закономерно для глаукомных глаз с проявлениями ПЭС. До последнего времени визуального подтверждения возможности сочетания различных глазных блоков в одном глазу получено не было.
Таблица 4
Сегментарные значения параметров структур глаза при различных типах внутриглазных блоков по данным УБМ (М±m)
Здоровые лица Hm (77 глаз: 308 сегментов) Зрачковый блок (111 глаз: 222 сегмента) Синдром по типу плоской радужки (111глаз: 222 сегмента)
N 1 2
Положение цилиарного тела среднее переднее переднее
Форма задней камеры треугольная треугольная треугольная
1 и 3 р<0,001 2 и 3 р<0,001
Влияние ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ
Для исследования влияния ПЭС на пространственные взаимоотношения структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ были сформированы однородные группы, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту. Основную группу составили 94 пациента (161 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 58,6 ± 1,2 лет). При этом на 96 глазах (59,6%) отмечался факосклероз, а единичные помутнения на периферии, определялись во время проведения УБМ. В группу сравнения были включены 19 пациентов «здоровые» лица Hm (36 глаз) без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с аналогичным состоянием хрусталика в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56,4 ± 1,4 лет).
Выраженные глазные проявления ПЭС при световой биомикроскопии у пациентов с первичной ЗУГ были обнаружены на 15 из 161 глаза (9,3%), независимо от стадии заболевания в возрастных группах старше 60-ти лет. По результатам УБМ акустические проявления ПЭС определялись на 102-х глазах (63,4%): II стадия - 59 глаз (57,8%), III стадия - 43 глаза (42,2%). При этом отмечались эксфолиативные отложения различной интенсивности и плотности на задней поверхности радужки, цилиарных отростках, волокнах цинновой связки, периэкваториальной зоне хрусталика. Волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами уплотнены и спаяны между собой с разницей в длине от 0,2-0,7 мм в различных сегментах исследования, что соответствовало II стадии ПЭС по УБМ. При прогрессировании стадий ПЭС (III стадия по УБМ) отмечался разрыв отдельных волокон цинновой связки (чаще в одном и реже в 2-х сегментах).
Несостоятельность связочного аппарата хрусталика при ЗУГ сопровождалась специфическими изменениями пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны с достоверной (р<0,001- 0,01) асимметрией в значениях их морфометрических параметров. При этом на 65 глазах с факосклерозом из 102 (63,7%) с ЗУГ и глазными проявлениями ПЭС по данным УБМ в сегментах растяжения волокон цинновой связки визуализировалась картина сегментарного относительного зрачкового блока. В сегменте, противоположном растяжению волокон, напротив, наблюдалось резкое сокращение визуализируемых волокон цинновой связки (в среднем до 0,27 ± 0,01 мм) и диагностировалась симптоматика блока по типу плоской радужки (табл. 5, рис. 7). В глазах группы «здоровые» лица Hm сегментарной асимметрии в линейных и угловых параметрах глаз выявлено не было.
а) б)
Рис. 7. УБМ глаза без катаракты при сочетании внутриглазных блоков в одном глазу на фоне ПЭС: а) сегмент 12 часов - синдром по типу плоской радужки; б) сегмент 6 часов - относительный зрачковый блок
На 37 из 102 глаукомных глаз с глазными проявлениями ПЭС (36,3%) при наличии катарактальных помутнений хрусталика отмечалось смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди и визуализировалась картина блока, индуцированного хрусталиком, при котором в одном из сегментов определяемые УБМ параметры задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке (табл. 5).
Таблица 5
Изменение параметров глаз с факосклерозом и катарактой при первичной ЗУГ на фоне ПЭС (М±m)
Изучаемые параметры ЗУГ без катаракты (n = 65) ЗУГ с катарактой (n = 37) Здоровые лица Hm (n = 36) сегмент 6 час. сегмент 12 час. сегмент 6 час. сегмент 12 час. сегмент 6 час. сегмент 12 час.
1 2 3 4 5 6
Положение цилиарного тела переднее переднее переднее переднее среднее среднее
Форма задней камеры треугольная треугольная дугообразная дугообразная треугольная треугольная
На 59 из 161 глаз (36,6%) с первичной ЗУГ акустических признаков ПЭС не отмечалось. Изменения волокон цинновой связки не сопровождались достоверной асимметрией пространственных соотношений структур иридоцилиарной зоны.
Морфологические и ультраструктурные особенности передней капсулы хрусталика при первичной ЗУГ на фоне ПЭС
Углубленное изучение морфологических проявлений ПЭС при ЗУГ базировалось на анализе 34 передних капсул хрусталика из глаз 29 пациентов с первичной ЗУГ и катарактой, у которых при световой биомикроскопии выраженная клиническая симптоматика ПЭС отсутствовала и по данным УБМ II стадия ПЭС определялась на 25 глазах, III стадия - на 9 глазах.
Группу сравнения составили 27 передних капсул, полученных во время факоэмульсификации аналогичных по степени зрелости катаракт у 23 пациентов с выраженными клиническими признаками ПЭС без глаукомы. По результатам УБМ II стадия ПЭС была диагностирована на 8 глазах, III стадия - на 15 глазах и IV стадия - на 4 глазах.
При сравнении под световым микроскопом биоптатов передней капсулы хрусталика у пациентов с ЗУГ и пациентов с катарактой без глаукомы на поверхности передних капсул были обнаружены идентичные по структуре депозиты рыхлого материала, окрашиваемые фуксином в розовый цвет. Депозиты имели мелко глобулярную структуру с отдельными фибриллярными компонентами. Плотность и количество отложений коррелировали со стадией ПЭС по УБМ и не зависели от наличия или отсутствия глаукомы.
При микроскопическом исследовании контрастированных ультратонких срезов основной и группы сравнения эксфолиативные депозиты обнаруживались на наружной поверхности передней капсулы хрусталика и представляли собой скопления эластических микрофибрилл, окруженных аморфным компонентом. При этом, независимо от наличия глаукомы, интенсивность, электронная плотность и структура эксфолиативных отложений зависела от стадии ПЭС по данным УБМ.
Подтверждена морфологическая и ультраструктурная идентичность отложений псевдоэксфолиативного материала, как у пациентов с первичной ЗУГ, так и в глазах с ПЭС без глаукомы.
Разработка и оценка методов патогенетически ориентированного лечения первичной ЗУГ
Модифицированная технология одномоментной, ступенчатой комбинированной ЛИ. Первым этапом Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм методом единичного импульса (n=2-3) с энергией 1-2 МДЖ формировали углубление в строме радужной оболочке в месте предполагаемого выполнения периферической колобомы. Вторым этапом для уменьшения толщины стромы радужки и коагуляции кровеносных сосудов использовали 2-4 импульса полупроводникового Nd:YAG лазера (длина волны - 532 нм) мощностью - 500-550 МВТ, экспозицией - 0,15 с, диаметром пятна - 50 мкм. Третьим этапом формировали сквозное отверстие в радужке Nd:YAG лазером с длиной волны 1064 нм, энергией в единичном импульсе 1-2 МДЖ и количеством импульсов - 3-5.
Исследование эффективности разработанной ЛИ проводилось на глазах 2-х групп пациентов с первичной ЗУГ. В 1 группу вошли 230 глаз 149 пациентов с различными патогенетическими механизмами блокады УПК и различной степенью синехиальной облитерации УПК, которым ЛИ была выполнена по модифицированной одномоментной, ступенчатой, комбинированной технологии. На 147-ми глазах (63,9%) ВГД перед лазерной операцией было снижено до 26 мм рт. ст. назначением В-адреноблокаторов, местных и общих ингибиторов карбоангидразы. На остальных 83 глазах (36,1%) снизить офтальмотонус менее 28-30 мм рт. ст. не удалось.
Во 2-ую группу вошли 48 глаз 48-ми пациентов, с относительным зрачковым блоком без органической облитерации УПК, которым ранее была проведена ЛИ по одноэтапной комбинированной методике. Во всех случаях ВГД было снижено до 26 мм рт. ст. инстилляциями В-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы.
При проведении модифицированной технологии ЛИ неосложненное течение послеоперационного периода отмечено на 211-ти глазах (91,7%). Через 2 часа после лазерного вмешательства на 19-ти глазах (8,3%) отмечалось кратковременное повышение ВГД до 30-33 мм рт. ст., которое сопровождалось умеренной локальной перикорнеальной инъекцией глазного яблока, соответственно сегменту вмешательства и незначительным отеком радужки в зоне периферической колобомы (табл. 6). Реактивная гипертензия развилась на всех 19 глазах с обширной синехиальной облитерацией УПК, имевших субкомпенсированный уровень ВГД перед операцией. Симптомы гипертензии были купированы в течение 2-3 часов местным использованием ? - адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Из 13-ти пациентов 2-ой группы (27,1%) с ЛИ, выполненной по «традиционной» технологии, через 2 часа после лазерного вмешательства ВГД было повышено до 33-46 мм рт. ст. Повышение офтальмотонуса сопровождалось клинической симптоматикой, которая выражалась смешанной инъекцией глазного яблока, отеком роговицы, феноменом Тиндаля I-II степени, диффузным отеком стромы радужки, отсутствием реакции зрачка на свет (табл. 6). Наиболее остро симптоматика реактивного синдрома протекала на 8-ми глазах (16,7%) с высоким исходным уровнем ВГД, медикаментозно компенсированным к моменту операции. Симптомы реактивной гипертензии были купированы в течение 7-ми часов с использованием интенсивной медикаментозной терапии, включающей внутривенные инъекции кортикостероидов, внутримышечные инъекции нестероидных противовоспалительных препаратов и мочегонных, а также инстилляции кортикостероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, ?-адреноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы.
Ретроспективный анализ разработанной технологии одномоментной ступенчатой комбинированной лазерной иридэктомии в сравнении с традиционной методикой комбинированной ЛИ на темнопигментированных радужках «губчатой» структуры стромы у коренных жителей Узбекистана показал достоверное (р<0,01) снижение частоты (8,3% против 27,1%) и клинической выраженности симптоматики реактивной гипертензии (уровень гипертензии, отек роговицы и радужки, феномен Тиндаля, экссудация в УПК), легко поддающейся медикаментозной коррекции.
Таблица 6
Особенности послеоперационного течения ЛИ Исследуемые параметры 1 группа по модифицированной технологии ЛИ (n=230) 2 группа по ранее разработанной технологии ЛИ (n=48)
Уровень реактивной гипертензии 30-33 мм рт. ст. 33-46 мм рт. ст.
Инъекция глазного яблока умеренная перикорнеальная соответственно сегменту вмешательства выраженная смешанная с преобладанием перикорнеальной
Отек роговицы - диффузный
Феномен Тиндаля - I-II степени
Отек радужки локальный диффузный
Экссудация в УПК - в зоне периферической колобомы
Время купирования 2 часа 7 часов
Медикаментозная терапия местная общая и местная
Отдельно была проведена оценка гипотензивной и реконструктивной эффективности ЛИ при первичной ЗУГ в зависимости от ведущего патогенетического механизма блокады УПК. Исследование проведено на 3-х группах пациентов.
В 1-ую группу вошли 19 пациентов (29 глаз), у которых основной причиной блокады УПК явился зрачковый блок. На 9-ти глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 15-ти глазах - развитая и на 5-ти глазах - далекозашедшая. Во 2-ой группе из 67 пациентов (111 глаз) отмечалось сочетание внутриглазных блоков в одном глазу: относительного зрачкового и блока по типу синдрома плоской радужки. Начальная стадия заболевания была установлена на 43 глазах, развитая - на 53 глазах и далекозашедшая - на 14 глазах. В 3-ью группу были включены 63 пациента (90 глаз), у которых основным патогенетическим механизмом блокады УПК являлся блок, индуцированный хрусталиком и имелись сегментарные признаки зрачкового блока. На 26-ти глазах имела место начальная стадия ЗУГ, на 49-ти глазах - развитая и на 15-ти глазах - далекозашедшая. Во 2-ой и 3-ей группах лазерная иридэктомия производилась в зоне компонента зрачкового блока.
Значительный гипотензивный эффект ЛИ (70%) со снижением ВГД в среднем на 6,3 ± 2,5 мм рт. ст. от исходного уровня был достигнут у пациентов со зрачковым блоком при I и II стадиях заболевания без гониосинехиальной облитерации (11 глаз) и с органической облитерацией, не превышающей 1/3 окружности УПК, (9 глаз). Отмечалась нормализация показателей гидродинамики (Р0 = 17,8±1,2; С = 0,22±0,02; F = 1,72±0,23; КБ = 76±9,31) и сохранение зрительных функций. При гониоскопии после ЛИ визуализировался открытый до уровня склеральной шпоры УПК, в местах, свободных от гониосинехиальной облитерации. По данным УБМ наблюдался выраженный реконструктивный эффект с уплощением прикорневой зоны радужки и открытием УПК в среднем до 12,34 ± 1,13о с визуализацией склеральной шпоры (рис. 8). При этом дистанция «трабекула - радужка» достоверно (р<0,01) увеличилась по сравнению с исходными данными (отсутствие) в среднем до 0,13 ± 0,01 мм, что свидетельствовало об устранении блокады УПК прикорневой зоной радужки. Одновременно было отмечено увеличение дистанции «трабекула - цилиарные отростки» с 0,45 ± 0,01 мм до 0,53 ± 0,02 мм, что отражало расширение функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны. На остальных 9-ти глазах (30%) при III стадии заболевания и наличии синехиальной облитерации УПК, занимающей более 1/3 окружности, существенного снижения ВГД не наблюдалось. Этим пациентам планировались и были выполнены комбинированные хирургические вмешательства (факоэмульсификация хрусталика с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией и синехиотомией).
а) б)
Рис. 8. Изменение УБМ глаза с относительным зрачковым блоком: а) до ЛИ: УПК закрыт с отсутствием дистанции «трабекула - радужка (1); б) после ЛИ: УПК открылся, появилась дистанция «трабекула - радужка» (2)
В случаях сочетания внутриглазных блоков в одном глазу (относительного зрачкового и блока по типу синдрома плоской радужки) гипотензивный эффект ЛИ, выполненной в сегменте зрачкового блока наблюдался только в 35,1% (39 из 111 случаев) на ранних стадиях ЗУГ при отсутствии синехиальной облитерации УПК. В этих ситуациях ЛИ способствовала снижению ВГД от исходного уровня в среднем на 4,7 ± 1,3 мм рт. ст. и сегментарному открытию УПК, устраняя один из компонентов гипертензии - относительный зрачковый блок. При этом по данным УБМ на большей части УПК сохранялся контакт радужки с трабекулой, что подтверждалось отсутствием изменений в параметрах дистанции «трабекула-радужка» по сравнению с предоперационными данными. На остальных 72 глазах (64,9%) при развитой и далекозашедшей стадиях заболевания и наличии синехиальной облитерации УПК протяженностью не более 1/3, существенного снижения ВГД не наблюдалось. Этим пациентам была запланирована и произведена факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ (см. ниже).
На 90 глазах с блокадой УПК, индуцированной хрусталиком, после ЛИ в зоне зрачкового блока на 19 глазах (21,1%) в течение 4-7 дней отмечалось снижение ВГД в среднем на 3,2 ± 1,9 мм рт. ст. от исходного уровня. При этом по данным УБМ отмечалось сегментарное расширение УПК с отхождением прикорневой зоны радужки от эндотелия по всей окружности роговицы, что создавало более благоприятные условия для ФЭК (возможность дооперационного мидриаза, введение инструментов в переднюю камеру на начальном этапе вмешательства).
Результаты факоэмульсификация хрусталика у пациентов с первичной ЗУГ
Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ при блокаде УПК, индуцированной хрусталиком, была произведена на 90 глазах 63 пациентов. Факосклероз при обычном диаметре зрачка в естественных условиях был отмечен на 34-х глазах (37,8%). Все глаза пациентов с учетом выраженности анатомо-топографических нарушений и медикаментозно компенсированного уровня ВГД были разделены на 2-е подгруппы. Первую подгруппу составили 21 пациент (21 глаз) с начальной стадией ЗУГ, у которых уровень ВГД на монотерапии гипотензивными препаратами не превышал 26 мм рт. ст. Глубина передней камеры была не менее 2,0 мм, прикорневая зона радужки прилегала к эндотелию роговицы менее чем на 1 мм. Во 2-ю подгруппу вошли 42 пациента (69 глаз) преимущественно с развитой (49 глаз) и далекозашедшей (15 глаз) стадиями заболевания, у которых отмечался субкомпенсированный уровень ВГД (в среднем 28,3 ± 0,9 мм рт. ст.) на фоне применения комбинированных гипотензивных препаратов (к примеру, таких как Аза
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
