Передочеревинна пластика в лікуванні первинних та рецидивних пахових гриж (клініко-експериментальне дослідження) - Автореферат

Серед гриж черевної стінки частіше за все зустрічаються пахові, які складають (65 - 80) % від загальної кількості гриженосіїв. Проблема лікування пахових гриж має велике соціальне та медичне значення в усьому світі. Операція як метод лікування грижі сьогодні не має альтернатив. Після первинної пластики пахової грижі власними тканинами кількість рецидивів складає 10,2%, після повторної операції - 30%. Це пояснюється тим, що пластичний матеріал, при використанні способів традиційної герніопластики (Stoppa, 1973, Lichtenstein, 1986, Gilbert, 1992), фіксується до атрофованих тканин пахової області, а це не забезпечує достатньо надійної механічної міцності при укріпленні задньої стінки пахового каналу та приводить до зсуву поліпропіленової сітки і появи рецидиву грижі.1 група - 26 тварин, поліпропіленовий імплантат розташовували в мязовому шарі передньої черевної стінки максимально рівно, по краям фіксували швами; група розділена на 3 підгрупи: 1а (10 тварин) - термін забору матеріалу через 30 діб, 1в (10 тварин) - термін забору матеріалу через 90 діб, 1с (6 тварин) - термін забору матеріалу через 180 діб. 2 група - 26 тварин, поліпропіленовий імплантат розташовували в мязовому шарі передньої черевної стінки максимально рівно, по краям швами не фіксували; група розділена на 3 підгрупи: 2а (10 тварин) - термін забору матеріалу через 30 діб, 2в (10 тварин) - термін забору матеріалу через 90 діб, 2с (6 тварин) - термін забору матеріалу через 180 діб. Заздалегідь проводили його «гофрування» в чотири шари, швами не фіксували; група розділена на 3 підгрупи: 3а (10 тварин) - термін забору матеріалу через 30 діб, 3в (10 тварин) - термін забору матеріалу через 90 діб, 3с (6 тварин) - термін забору матеріалу через 180 діб. При ультразвуковому скануванні, ступінь збереження задньої стінки пахового каналу (С,%) складала від 85% до 100% та співвідносилася до площі задньої стінки пахового каналу рівної 25,4 (±9,2) см2 та площі внутрішнього пахового кільця 2,8 (±0,6) см2, що відповідає даним інтраопераційного вимірювання - площа задньої стінки пахового каналу складала 26,3 (±9,3) см2 при площі внутрішнього пахового кільця 2,6 (±0,6) см2, (р <0,05). За даними УЗД, при збільшенні площі внутрішнього пахового кільця до 5,1 (±1,5) см2 відбувається зменшення площі задньої стінки пахового каналу до 8,1 (±2,2) см2, що відносно з інтраопераційним вимірюванням відповідає площі внутрішнього пахового кільця 5,0 (±1,4) см2 та площі задньої стінки пахового каналу 8,0 (±2,1) см2, (р <0,05).В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення наукової задачі удосконалення результатів хірургічного лікування пахових гриж, шляхом виявлення особливостей зміни властивостей імплантату та морфологічної оцінки утворення сполучної тканини при різних варіантах імплантації поліпропіленової сітки, а також застосування ультразвукового дослідження при виборі способу операції та розміру імплантату, та передочеревинної пластики в лікуванні первинних та рецидивних пахових гриж. В хронічному експерименті на щурах, з поліпропіленовою сіткою проходять певні зміни, що проявляються в зменшенні розмірів від 44% до 66%, зміною форми імплантату, та можливості зсуву сітки протягом 180 діб. За даними дослідження, на 30 добу навкруги поліпропіленової сітки формується сполучнотканинна капсула, різного ступеня зрілості, яка залучена в запальний процес. Науково доведено, що ультразвукове дослідження пахової області в 99% відображає стан пахового каналу і на доопераційному етапі достовірно допомагає встановити розмір грижового дефекту задньої стінки пахового каналу та обчислити необхідну для пластики площу поліпропіленової сітки. Показанням до застосування передочеревинної пластики є: наявність великого дефекту задньої стінки пахового каналу з руйнуванням поперечної фасції і достатньо високим паховим проміжком, що відповідає ступеню збереження задньої стінки пахового каналу С<45%; фертильний вік пацієнта, що вимагає мінімального контакту синтетичного імплантату із структурами сімяного канатика, наявність косої або мошонкової грижі із зруйнованим внутрішнім паховим кільцем (тип ІІІ за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); пряма грижа з великим дефектом задньої стінки (тип IV за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); комбінація косої і прямої гриж (VI за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); стегнова грижа (тип VII за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); поєднання пахової і стегнової грижі на одній стороні; одномоментна білатеральна герніопластика (бажано на одній із сторін виконати передочеревинну герніопластику).

Основний зміст роботи

В дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове рішення наукової задачі удосконалення результатів хірургічного лікування пахових гриж, шляхом виявлення особливостей зміни властивостей імплантату та морфологічної оцінки утворення сполучної тканини при різних варіантах імплантації поліпропіленової сітки, а також застосування ультразвукового дослідження при виборі способу операції та розміру імплантату, та передочеревинної пластики в лікуванні первинних та рецидивних пахових гриж.

1. В хронічному експерименті на щурах, з поліпропіленовою сіткою проходять певні зміни, що проявляються в зменшенні розмірів від 44% до 66%, зміною форми імплантату, та можливості зсуву сітки протягом 180 діб. Особливо це характерне при відсутності фіксації поліпропіленової сітки. Найсприятливіші умови імплантації сітки спостерігали при рівному ії розташуванні та фіксації.

2. За даними дослідження, на 30 добу навкруги поліпропіленової сітки формується сполучнотканинна капсула, різного ступеня зрілості, яка залучена в запальний процес. Протягом 180 діб волокна стають щільними. У випадку гофрованої сітки переважає запальна реакція і дисциркуляторні зміни у вигляді свіжих і старих крововиливів, скупчень гемосидероцитів, кількість еластичних волокон незначна.

3. Науково доведено, що ультразвукове дослідження пахової області в 99% відображає стан пахового каналу і на доопераційному етапі достовірно допомагає встановити розмір грижового дефекту задньої стінки пахового каналу та обчислити необхідну для пластики площу поліпропіленової сітки.

4. Показанням до застосування методів передочеревинної пластики є рецидив пахової грижі, двобічні пахові грижі, а також ступінь збереження задньої стінки пахового каналу менше 45%. Протипоказанням є рецидив грижі після передочеревинної пластики і технічні труднощі препарування передочеревинного простору.

5. Застосування передочеревинних способів пластики дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді до 1,9% в порівнянні з пластикою Lichtenstein - 6,7% та власними тканинами - 21,3%, (р < 0,05). Період тимчасової втрати непрацездатності при передочеревинної пластики склав 1,1 (±0,2) місяця в порівнянні з операцією Lichtenstein - 1,6 (±0,5) та при пластиці власними тканинами 5,2 (±0,8) місяців.

Практичні рекомендації

1. При використанні імплантату обовязковим має бути його достатня механічна фіксація та рівне положення в тканинах, що дозволить запобігти запальних ускладнень, які повязані зі зміною властивостей поліпропіленової сітки.

2. При плануванні операції необхідно враховувати, що навкруги поліпропіленової сітки на 30 добу утворюється щільна волоконна сполучнотканинна капсула, яка частково фіксує його до навколишніх тканин, процес формування рубцевої тканини продовжується і на 180 добу після імплантації сітки.

3. Ультразвукове дослідження пахового каналу є діагностичним методом, що дозволяє в 99% випадків достовірно прогнозувати ступінь руйнування задньої стінки пахового каналу, за допомогою обчислювальної методики необхідно вибирати розмір імплантату на доопераційному етапі.

4. Показанням до застосування передочеревинної пластики є: наявність великого дефекту задньої стінки пахового каналу з руйнуванням поперечної фасції і достатньо високим паховим проміжком, що відповідає ступеню збереження задньої стінки пахового каналу С<45%; фертильний вік пацієнта, що вимагає мінімального контакту синтетичного імплантату із структурами сімяного канатика, наявність косої або мошонкової грижі із зруйнованим внутрішнім паховим кільцем (тип ІІІ за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); пряма грижа з великим дефектом задньої стінки (тип IV за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); комбінація косої і прямої гриж (VI за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); стегнова грижа (тип VII за класифікацією Gilbert-Rutkow, 1993р.); поєднання пахової і стегнової грижі на одній стороні; одномоментна білатеральна герніопластика (бажано на одній із сторін виконати передочеревинну герніопластику).

5. Протипоказанням до застосування передочеревинної пластики є: перенесені раніше операції або запальні процеси, що ускладнюють виділення передочеревинного простору; рецидив грижі після виконання передочеревинної пластики; технічні труднощі, що виникли при виконанні передочеревинної пластики.

6. При виникненні рецидивної пахової грижі після операції за способом Lichtenstein (1989 р.), для повторної герніопластики більш доцільною є передочеревинна пластика за методом Nyhus II (1960 р.).

7. При виборі способу передочеревинної пластики пахової грижі бажано застосовувати методику Rives (1967 р.), як спосіб, що дозволяє при виникненні технічних труднощів під час оперативного лікування, завершити пластику за методом Lichtenstein (1989 р.).

1. Русанов И.В. Выбор метода оперативного лечения при паховой грыже / И. В. Русанов // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики : [зб. наук. ст.]. - Запоріжжя : ЗДМУ, 2005. - Вип. XIV. - С. 74-76.

2. Никоненко Т.Н. Морфологическая оценка различных вариантов вживления полипропиленовой сетки при пластике передней брюшной стенки / Т.Н. Никоненко, И.В. Русанов // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики. - Запорожье, 2007. - Вип. XIX, Т. 2. - С. 279-283.

3. Выбор метода пластики при рубцовых вентральных грыжах передней брюшной стенки / А.С. Никоненко, С.Н. Завгородний, Д.А. Децык, Н.Г. Головко, И.В. Русанов, Е.И. Гайдаржи // Хірургія України. - 2007. - №2 (22). - С. 21-26.

4. Выбор метода пластики паховой грыжи как способ профилактики послеоперационных осложнений / А.С. Никоненко, С.Н. Завгородний, И.В. Русанов, Н.Г. Головко, Д.А. Децык // Запорожский медицинский журнал. - 2006. - № 3. - С. 18-20.

5. Русанов И.В. Сравнительная характеристика открытых методов пластики при паховой грыже / И.В. Русанов, И.П. Колесник // Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики : [зб. наук. ст.]. - Запоріжжя : ЗДМУ, 2006. - Вип. XVII. - С. 117-121.

6. Деклараційний патент на винахід 8896 Україна, А61 В 17/00. Спосіб передочеревинної пластики пахової грижи / Никоненко О.С., Завгородній С.М., Головко М.Г., Русанов І.В., Децик Д.А., Клименко А.В.; заявник та патентовласник Запорізьк. держ. мед. ун-т. - № u 2005 02636; заявл. 23.03.05 ; опубл. 15.08.05, Бюл. № 8.

7. Перспективы использования открытой преперитонеальной пластики в лечении паховых грыж / Н.Г. Головко, И.В. Русанов, Д.А. Децык, В.А. Грушка, Е.И. Гайдаржи // Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентераций : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Алушта, 2006. - С. 3-6.

8 Завгородній С. Н. Преперитонеальная пластика в лечении паховых грыж / С.Н. Завгородній, Н.Г. Головко, И.В. Русанов // Материалы XXI съезда хирургов Украины, (Запорожье, 05-07 окт. 2005 г.). - Запорожье, 2005. - Т. 2. - С. 465-466.

9. Лечение паховых грыж методом пластики «без натяжения» / С.Н. Завгородній, Н.Г. Головко, И.В. Русанов, Д.А. Децык // Хирургическое лечение грыж живота с применением современных пластических материалов: материалы II Всеукраинской науч.-практ. конф. с междунар. участием, (Алушта, 24-25 сентября 2004 г.). - Алушта, 2004. - С. 22-23.

10. Профилактика осложнений после грыжесечения / Н.Г. Головко, С.Н. Завгородній, Ю.И. Макарченко, И.В. Русанов // Клінічна хірургія. - 2003. - № 11. - С. 12.