Перебіг та виходи гострого інфаркту міокарда з зубцем Q у хворих похилого віку та їхні зміни в сучасних умовах лікування - Автореферат

В цілому вмирає приблизно 30-50% хворих, з них більше половини - на догоспітальному етапі, госпітальна ж летальність становить близько 10%, і ще 5-10% хворих вмирає протягом наступного року (Нетяженко В.З. та співавт., 1997; Амосова К.М., 1998; Дзяк Г.В. та співавт., 1999; Жарінов О.Й., 2002; Коваленко В.М., 2003; Стаднюк Л.А. та співавт., 2003; та ін.). Однак виконані роботи з оцінки впливу цього фактору на перебіг та виходи ГІМ відносяться, в основному, до періоду 1980-х рр., тобто до впровадження у клінічну практику сучасних методів лікування - “агресивних” втручань, а саме, тромболізису, ургентної ангіопластики, та засобів з доведеною ефективністю, насамперед, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) та в-адреноблокаторів (БАБ) (Грицюк О.Й. та співавт., 1979; Малая Л.Т., 1981; Чазов Е.И., 1982; Gunnar R.M., 1990; та ін.). В той же час, оцінка закономірностей клінічного перебігу, особливостей порушень функціонального стану міокарда та ремоделювання шлуночків у хворих даної вікової категорії є важливою для оптимізації їх лікування, що відкриває нові можливості для попередження та зменшення серйозних ускладнень. Крім того, зважаючи на досягнення останнього десятиліття у вивченні проблем патогенезу гострих коронарних синдромів і участі порушень функціонування ендотелію (Пархоменко А.Н., 2003; Luscher T.F., 2000; та ін.), є важливою оцінка впливу інгібіторів АПФ на стан цієї ланки патогенезу. Оцінити ступінь системного імунного запалення у таких хворих за даними визначення сироваткового вмісту прозапальних, протизапальних цитокінів, функції ендотелію за даними рівня ендотеліну-1 (ЕТ-1) і ендотелій-залежної вазодилатації (ЕЗВД) у першу добу захворювання і визначити звязок змін цих показників з систолічною функцією ЛШ та прогнозом.Ретроспективний аналіз клінічного перебігу ГІМ проведено у двох періодах - 1984-1985 рр. (І період - 803 пацієнти) і 1996-1999 рр. (ІІ період - 1589 хворих). В обох періодах серед хворих на ГІМ переважали чоловіки, але у ІІ періоді їх кількість достовірно зросла порівняно з І (58,2% та 53,1%, р<0,05). За порівнюваної кількості чоловіків і жінок серед хворих з ГІМ з зубцем Q в обох періодах, у групі А превалювали чоловіки (74,7% і 25,3%, р0,05), у ІІ періоді переважали жінки (45,7% і 54,3%, р<0,05), що повязане з загальною тенденцією до збільшення питомої ваги жінок серед населення старших вікових груп за останні 7-10 років (Безруков В.В., 2002; Aronov W.S. та співавт., 2002; та ін.). Отже, у ІІ періоді, порівняно з І, зросла частота використання тромболітичної терапії (у 7,4 рази), гепарину (у 1,2 рази), БАБ (у 2,2 рази), інгібіторів АПФ (у 7,3 рази) - препаратів, які за даними багатоцентрових плацебо-контрольованих досліджень здатні покращувати прогноз таких пацієнтів. В залежності від дози препарату пацієнтів методом випадкового вибору, незалежно від вихідного рівня артеріального тиску (АТ), розподілили на дві групи: І - 60 хворих, що отримували “малу” дозу спіраприлу (3 мг/добу), ІІ - 60 хворих, які приймали повну терапевтичну дозу (6 мг/добу).Особливістю клінічного перебігу ГІМ з зубцем Q у хворих у віці 60-74 роки, порівняно з пацієнтами середнього віку, у сучасних умовах є більша частота розвитку істинного кардіогенного шоку (в 1,7 рази), АВ блокади ІІ ступеня (у 2,8 рази) і рецидиву ГІМ (у 2,3 рази), що асоціюється з вищою госпітальною летальністю (у 2,3 рази). У хворих на ГІМ з зубцем Q старечого віку, порівняно з хворими похилого віку, частіше зустрічаються АВ блокади ІІ ступеня (у 1,5 рази). Госпітальна летальність у таких хворих у сучасних умовах досягає 32,6%, що у 3,5 рази вище, ніж у пацієнтів середнього віку і у 1,5 рази - ніж у хворих похилого віку. Раннє, з першої доби ГІМ з зубцем Q, використання інгібітора АПФ пролонгованої дії спіраприлу в повній терапевтичній дозі 6 мг/добу в пацієнтів похилого і старечого віку без супутньої ниркової чи печінкової недостатності є безпечним, і так само добре переноситься, як терапія „малою” дозою (3 мг/добу). Суттєва позитивна динаміка показників систолічної функції ЛШ до 28-ої доби лікування з включенням спіраприлу (зменшення КСІ на 24,1% і збільшення ФВ на 27,0%) відмічається лише за умови використання повної терапевтичної дози цього препарату у хворих з передньою локалізацією ГІМ і відсутня при використанні „малої” дози, а також у хворих з задньою локалізацією ГІМ, незалежно від дози спіраприлу.

Основний зміст

В дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальної наукової задачі - розробки рекомендацій щодо оптимізації лікування хворих похилого та старечого віку на ГІМ з зубцем Q шляхом попередження та корекції найбільш розповсюджених у цієї категорії хворих ускладнень і використання інгібітора АПФ пролонгованої дії спіраприлу з 1-ої доби захворювання.

Особливістю клінічного перебігу ГІМ з зубцем Q у хворих у віці 60-74 роки, порівняно з пацієнтами середнього віку, у сучасних умовах є більша частота розвитку істинного кардіогенного шоку (в 1,7 рази), АВ блокади ІІ ступеня (у 2,8 рази) і рецидиву ГІМ (у 2,3 рази), що асоціюється з вищою госпітальною летальністю (у 2,3 рази).

У хворих на ГІМ з зубцем Q старечого віку, порівняно з хворими похилого віку, частіше зустрічаються АВ блокади ІІ ступеня (у 1,5 рази). Порівняно з хворими середнього віку у цій віковій групі пацієнтів є більшими частота ГЛШН ІІ класу (на 28,5%) і розриву міокарда ЛШ (у 2,3 рази). Госпітальна летальність у таких хворих у сучасних умовах досягає 32,6%, що у 3,5 рази вище, ніж у пацієнтів середнього віку і у 1,5 рази - ніж у хворих похилого віку.

Збільшення використання методів лікування ГІМ з зубцем Q з доведеною ефективністю (зокрема, аспірину, гепарину і низькомолекулярних гепаринів, бета-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, тромболітичної терапії) сприяло зниженню госпітальної летальності в цілому на 27,9%. Зменшення рівня летальності у пацієнтів похилого і старечого віку було менш значним, ніж у хворих середнього віку (відповідно, її зниження на 24,2% та 22,0% порівняно з 46,9%).

У пацієнтів з ГІМ з зубцем Q похилого та старечого віку в 1-шу добу захворювання відмічається значне підвищення сироваткових рівнів прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ІЛ-6 та ТНФ-б і зменшення вмісту протизапального цитокіну ІЛ-10. Ступінь змін цих показників системного імунного запалення корелює з вираженістю систолічної дисфункції ЛШ, ГЛШН та найближчим прогнозом.

У хворих на ГІМ з зубцем Q похилого та старечого віку в 1-шу добу захворювання відмічається порушення функції ендотелію за даними сироваткового вмісту ЕТ-1 та ЕЗВД, при цьому існує прямий звязок середньої сили між цими показниками.

Раннє, з першої доби ГІМ з зубцем Q, використання інгібітора АПФ пролонгованої дії спіраприлу в повній терапевтичній дозі 6 мг/добу в пацієнтів похилого і старечого віку без супутньої ниркової чи печінкової недостатності є безпечним, і так само добре переноситься, як терапія „малою” дозою (3 мг/добу).

Суттєва позитивна динаміка показників систолічної функції ЛШ до 28-ої доби лікування з включенням спіраприлу (зменшення КСІ на 24,1% і збільшення ФВ на 27,0%) відмічається лише за умови використання повної терапевтичної дози цього препарату у хворих з передньою локалізацією ГІМ і відсутня при використанні „малої” дози, а також у хворих з задньою локалізацією ГІМ, незалежно від дози спіраприлу.

Лікування хворих на ГІМ з зубцем Q похилого віку з включенням спіраприлу в повній терапевтичній дозі (6 мг/добу), порівняно з „малою” (3 мг/добу), має більш значний нормалізуючий вплив на показники системного запалення ІЛ-1в, ІЛ-6, ТНФ-б та ІЛ-10 і стан ендотеліальної функції за даними оцінки ЕТ-1 та ЕЗВД.

Практичні рекомендації

1. У хворих на ГІМ з зубцем Q старечого віку, яких відрізняє від хворих середнього віку більша частота помірної ГЛШН, гострої аневризми ЛШ і розриву міокарда, доцільно приділяти більшу увагу швидкому досягненню повних терапевтичних доз інгібіторів АПФ.

2. З урахуванням більш значного коригуючого впливу повної терапевтичної дози спіраприлу (6 мг/добу), порівняно з половинною, на показники систолічної функції ЛШ, вираженість системного імунного запалення і порушення ендотеліальної функції та її доброї переносимості при ранньому (з 1-ої доби) призначенні, цій дозі спіраприлу слід надавати перевагу в лікуванні ГІМ з зубцем Q у хворих похилого і старечого віку без вираженої ГЛШН, печінкової та ниркової недостатності. Терапію доцільно розпочинати з пробної дози (3 мг/добу) з переходом через добу на прийом 6 мг/добу під контролем рівня АТ.

1. Рябцев О.В. Функція ендотелію у літніх хворих на гострий інфаркт міокарда з зубцем Q і її зміни в процесі лікування з уведенням різних доз інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту // Серце і судини. - 2004. - №4. - С.56-61. (Самостійно проведене лікування та клінічне обстеження хворих, проведено функціональні проби хворим основних груп та групи порівняння, визначені рівні кореляції між показниками центральної геодинаміки та функціонального стану ендотелію, проведено статистичну обробку отриманих даних та підготовлено статтю до друку).

2. Амосова Е.Н., Прудкий И.В., Рожко А.А., Кудлай В.Д., Андреещева И.С., Рябцев О.В. Течение и исходы инфаркта миокарда с зубцом Q у больных пожилого возраста // Проблемы старения и долголетия. - 2001. - т.10, №3. - С.245-253. (Приймав участь у зборі та аналізі ретроспективного матеріалу, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).

3. Амосова К.М., Кубко А.Ю., Карел Н.О., Рябцев О.В. Вплив супутньої артеріальної гіпертензії на перебіг та найближчі наслідки гострого інфаркту міокарда з зубцем Q // Серце і судини. - 2003. - №4. - С.40-46. (Провів збір та аналіз ретроспективного матеріалу, аналіз та статистичну обробку даних, приймав участь у підготовці статті до друку).

4. Амосова Е.Н., Рябцев О.В., Прудкий И.В., Атаманенко О.А., Кудлай В.Д. Современные тенденции в изменении течения и ближайших исходов инфаркта миокарда с зубцом Q в зависимости от возраста // Укр. кардіол. журнал. - 2004. - №1. - С.49-54. (Самостійно проаналізував дані доступної літератури щодо лікування таких хворих і порівняв їх з отриманими нами результатами у пацієнтів, які лікувалися у Центральній міській клінічній лікарні м. Києва. Підготував статтю до друку).

5. Амосова Е.Н., Рябцев О.В., Карел Н.А. Влияние разных доз спираприла на показатели систолической и диастолической функций левого желудочка у больных пожилого возраста с острым инфарктом миокарда с зубцом Q // Укр. кардіол. журнал. - 2004. - №4. - С.29-33. (Особисто клінічно і інструментально обстежив хворих, здійснив статистичну обробку даних роботи, самостійно оформив результати у вигляді статті).

6. Амосова К.М., Чопяк В.В., Рябцев О.В., Вальчук І.В., Карел Н.О. Зміни показників системного запалення у хворих похилого віку з гострим інфарктом міокарда з зубцем Q під впливом лікування з включенням різних доз інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту // Укр. кардіол. журнал. - 2005. - №1. - С.21-25. (Проаналізував отримані дані, що відображають стан системного запалення в двох групах пацієнтів, здійснив статистичну обробку даних роботи, самостійно оформив результати у вигляді статті).

7. Амосова К.М., Чопяк В.В., Рябцев О.В., Карел Н.О. Показники системного запалення та ендотеліальної функції у хворих на гострий інфаркт міокарда із зубцем Q похилого віку та їхні зміни на тлі лікування інгібітором АПФ спіраприлом у різних дозах // Укр. терапевт. журнал. - 2005. - №3. - С.23-28. (Проаналізував отримані дані щодо системного запалення та ендотеліальної функції в групах пацієнтів, здійснив статистичну обробку даних роботи, самостійно оформив результати у вигляді статті).

8. Амосова Е.Н., Прудкий И.В., Кудлай В.Д., Рябцев О.В., Герула О.М. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста // Матеріали обєднаного пленуму правлінь Українських наукових товариств кардіологів, ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю „Серцева недостатність - сучасний стан проблеми” / За ред. В.М.Коваленка, Л.Г.Воронкова, Г.В.Дзяка, Г.В.Книшова, Л.Т.Малої, М.І.Лутая, Г.С.Воронкова та ін. - К., 2002. - С.17. (Здійснив збір матеріалу, аналіз та статистичну обробку даних, підготував у вигляді тез до друку).

9. Рябцев О.В., Прудкий И.В., Кудлай В.Д. Особенности лечения больных с инфарктом миокарда с зубцом Q пожилого возраста в условиях отделения кардиологической реанимации Центральной городской клинической больницы г.Киева // Актуальні питання кардіології і ревматології: Матеріали науково-практичної конференції (Київ, 21 листопада 2003 р.) / За ред. В.Г.Бідного, К.М.Амосової, О.Б.Яременка, Н.О.Карел. - Київ: „Навчальна книга”, 2003. - С.78. (Особисто клінічно і інструментально обстежив хворих в динаміці лікування, здійснив статистичну обробку даних роботи, самостійно оформив результати у вигляді тез).

10. Рябцев О.В., Прудкий І.В., Кудлай В.Д. Вплив спіраприлу в різних дозах на морфо-функціональний стан серця у хворих на гострий інфаркт міокарда // Актуальні питання кардіології і ревматології: Матеріали науково-практичної конференції (Київ, 21 листопада 2003 р.) / За ред. В.Г.Бідного, К.М.Амосової, О.Б.Яременка, Н.О.Карел. - Київ: „Навчальна книга”, 2003. - С.79. (Здійснив збір матеріалу, аналіз та статистичну обробку даних, підготував у вигляді тез до друку).

11. Амосова К.М., Прудкий І.В., Рябцев О.В. Зміни показників кардіогемодинаміки у хворих похилого віку на гострий інфаркт міокарда з зубцем Q на тлі лікування квадроприлом у різних дозах // Матеріали пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів „Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми. Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС; профілактика ускладнень”: Тези наукових доповідей / Ред. рада: В.М.Коваленко (голова) та ін.. - К.: Четверта хвиля, 2003. - С.20. (Самостійно здійснив збір матеріалу, аналіз та статистичну обробку даних, результати підготував у вигляді тез до друку).

12. Impact of ACE inhibitors’ different doses treatment on the expression of systemic inflammation and endothelin-1 blood content in patients with Q-wave myocardial infarction. Amosova E.N., Chopyak V.V., Ryabtsev O.V., Karel N.A. // Acute Cardiac Care. - Rome, Italy. - October 17-20, 2004. - P.31. (Здійснив аналіз та статистичну обробку даних, підготував у вигляді тез до друку та матеріалів для стендової доповіді).