Методические принципы вакцинации детей против гепатита В. Вопросы профилактики папилломавирусной инфекции. Терапия диареи и дегидратации у детей. Роль и место комбинированных препаратов в базисной терапии среднетяжелой бронхиальной астмы у детей.
Научно-практический журнал Союза педиатров России Издается с 2003 г. Выходит один раз в два месяца Союз педиатров России Главный редактор Заместители главного редактора Коростовцев Д.С., д.м.н., проф.; Чумакова О.В., д.м.н., проф.Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 (Москва), д.м.н., проф., член.-корр. (Москва), д.м.н., проф., член.-корр. (Москва), д.м.н., проф., член.-корр.(Moscow), PHD, professor, RAMS cor. member Asanov A.Yu. (Moscow), PHD, professor, RAMS cor. member Baranov (Moscow), PHD, professor, RAMS cor. member Bochkov N.P. (Moscow), PHD, professor, RAMS cor. member Borovik T.E. (Moscow), PHD, professor, RAMS cor. member Karpukhin E.V.
План
СОДЕРЖАНИЕ
5
6
12
17
22
23
30
2 40
46
51
62
72
78
84
90
101
105
108
112
116
120 124
127
130
137
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЯМ Л.С. Намазова-Баранова
ВАКЦИНАЦИЯ В СОВРЕМЕННОМ МИРЕ
В.В. Ботвиньева, М.Г. Галицкая, Т.В. Родионова, Н.Е. Ткаченко, Л.С. Намазова-Баранова СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В
С.А. Царькова, П.В. Кузнецов, Н.Г. Купреева
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ: СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ И НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ Е.В. Уварова, З.Х. Кумыкова
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ
Р.Ф. Тепаев
ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО К СТАТЬЕ «ТЕРАПИЯ ДИАРЕИ И ДЕГИДРАТАЦИИ У ДЕТЕЙ» Е.Г. Цимбалова, Р.Ф. Тепаев
ТЕРАПИЯ ДИАРЕИ И ДЕГИДРАТАЦИИ У ДЕТЕЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В.Ф. Жерносек, Т.П. Дюбкова
СИНДРОМ СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА — ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ У ДЕТЕЙ. ЧАСТЬ I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
В.В. Мещеряков, Е.Л. Титова
РОЛЬ И МЕСТО КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ В БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, А.К. Зокоев, Е.А. Молчанова, Л.А. Шишло, М.М. Морозова ПРИМЕНЕНИЕ АНТИТИМОЦИТАРНОГО ГЛОБУЛИНА У ДЕТЕЙ ПРИ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ
S.L. Chen, J. Yan, F.S. Wang
ДВА ТОПИЧЕСКИХ ИНГИБИТОРА КАЛЬЦИНЕВРИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ: МЕТА-АНАЛИЗ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (РУССКИЙ ВАРИАНТ)
S.L. Chen, J. Yan, F.S. Wang
ДВА ТОПИЧЕСКИХ ИНГИБИТОРА КАЛЬЦИНЕВРИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ: МЕТА-АНАЛИЗ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (АНГЛИЙСКИЙ ВАРИАНТ) АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ
Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриева, Е.К. Исаева, С.Ф. Гаспарян, И.Е. Погосова, А.М. Стеклов, Н.В. Щепин ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИРРИГАЦИОННОГО СПРЕЯ ДЛЯ ГОРЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РОТОГЛОТКИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
А.Ю. Петруничев, Г.А. Новик, Э.А. Цветков
ВРОЖДЕННЫЙ СТРИДОР ГОРТАНИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА И ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ
С.А. Шер, А.В. Островская
ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ О.В. Решетько, К.А. Луцевич, Н.В. Горшкова, О.В. Яковлева
СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ ОБЗОР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
В ПРАКТИКУ ПЕДИАТРА
Е.А. Вишнева, Р.М. Торшхоева, В.А. Баранник, Ю.Г. Левина, К.Е. Эфендиева, А.А. Алексеева КОРРЕКЦИЯ ВИТАМИННО-ДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С АТОПИЕЙ
В.М. Студеникин, Л.М. Кузенкова, С.Ш. Турсунхужаева, В.И. Шелковский, Л.А. Пак НЕЙРОПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕДАТИВНОГО ПРЕПАРАТА В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Ю.М. Ахмедов, Д.Д. Курбанов, Ф.Ш. Мавлянов
ПРОГНОЗ ИСХОДА ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИНБИОТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ГИДРОНЕФРОЗЕ У ДЕТЕЙ И ПУТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ
ПРЕСС-РЕЛИЗ
ШКОЛА ESPGHAN В РОССИИ
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРИМЕНЕНИЕ АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИНФОРМАЦИЯ СОЮЗА ПЕДИАТРОВ РОССИИ
ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИНФОРМАЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ № 5/H ОТ 31 ЯНВАРЯ 2011 Г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»
ПО МАТЕРИАЛАМ EPA/UNEPSA И IPA pharmacology
Pediatric
The Union of Pediatricians of Russia Scientific Practical Journal Published since 2003
Список литературы
1. Fung S. K., Lock A. S. Management of patients with hepatitis В virus-induced cirrhosis // Hepatology. — 2005; 42: 54-64.
2. Сайт Федеральных целевых программ России. URL: http://www.programs-gov.ru/6_1.php
3. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). — М., 2003. — 383 с.
4. Коршунова Г.С., Ясинский А. А., Котова Е. А. О вакцинопрофилактике против гепатита В в России / Тезисы Всероссийской научно-практической конференции, 27-28 май. — М., 2004. — С. 49.
5. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Хухлович П. А. и соавт. Гепатит В в Российской Федерации (современная эпидситуация, достижения и перспективы вакцинопрофилактики) / Тезисы Российской научно-практической конференции «Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика», 19-20 май. — М., 2004. — С. 222-225.
6. Таточенко В. К. Инфекции — прошлое, будущее и не только / Актовая речь на торжественном собрании, посвященном 85-й годовщине со дня основания института. — М., 2007. — С. 42.
7. Таточенко В. К. Современные проблемы вакцинации // Российский педиатрический журнал. — 2000; 5: 23-25.
8. Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика (справочник). — М., 2007. — С. 176.
9. Горячева Л. Г. Особенности течения гепатитов В и С и сравнительная эффективность их терапии. В кн.: Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях / под ред. Ф. Е. Ершова, М. Г. Романцева. — М., 2007. — С. 278-315.
10. Кузин С. Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и некоторых странах СНГ: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1998. — 52 с.
11. Московская И. А. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В. Иммунологическая эффективность вакцин против гепатита В. В кн.: Болезни печени у детей. — 2007. — С. 471-481.
12. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т.В. Вакцинопрофилактика. В кн.: Вирусные гепатиты от А до TTV у детей. — М., 2003. — С. 168-175.
13. Заплатников А. Л. Специфические иммуноглобулины для внутривенного ведения в педиатрической практике // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 48-50.
14. Mahoney F., Cane M. Hepatitis B vaccine. In: Vaccines / S. Plotkin, W. Orenstein ed. — W.B. Saunders Co., 1999.
15. Баранов А. А., Горелов А. В., Задорожная В. И. и соавт. Комбинированные вакцины в Национальных календарях профилактических прививок для детей в Беларуси, Казахстане, России и Украине (Заявление группы экспертов в области вакцинопрофилактики) // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 6-18.
11
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
Вакцинация в современном мире
С.А. Царькова1, П.В. Кузнецов1, Н.Г. Купреева2
1 Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Екатеринбург 2 ООО МО «Новая больница», Екатеринбург
Пневмонии у детей: старые проблемы и новые возможности
Контактная информация: Царькова Софья Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций ГОУ ВПО УГМА Росздрава Адрес: 620219, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3, тел.: (343) 214-86-62, e-mail: tsarkova_ugma@bk.ru
Статья поступила: 10.11.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
12
Течение гриппа и других ОРВИ у детей нередко осложняется пневмонией, что значительно ухудшает прогноз болезни. Наибольшему риску развития тяжелой пневмонии на фоне гриппа подвергаются дети младше 5 лет и дети с сопутствующими нарушениями здоровья. По мнению ВОЗ, лучшим способом профилактики, в том числе пневмококковой инфекции, является вакцинация. В статье представлены наиболее подверженные пневмококковой инфекции категории детей, определены оптимальные сроки вакцинации, а также вакцины, которые применяются для предотвращения данной инфекции.
По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в структуре первичной заболеваемости детей 0-14 лет в России в течение многих лет лидирующие позиции (59% в 2007 г.) занимают болезни органов дыхания. В структуре младенческой смертности эта патология стоит на третьем месте (7% в 2007 г.), из них 74,3% (818 случаев из 1101 за 2007 г.) составляют пневмонии, которые опасны для детей раннего возраста не только как самостоятельное заболевание, но и как осложнение острых респираторных инфекций, особенно гриппа.
Пневмония ввиду ее достаточно высокой частоты, полиэтиологичности и тяжести течения представляется центральной проблемой педиатрии и инфекционной патологии. Внедрение международных и отечественных руководств, рекомендаций и приказов по внебольничной пневмонии у детей обеспечило значительные успехи в диагностике и лечении данного заболевания.
Низкие возможности лабораторной диагностики пневмонии в России не позволяют четко определить распространенность тех или иных пневмотропных возбудителей, провоцирующих развитие болезни. Вместе с тем во всем мире признается лидирующая роль пневмококка в этиологии бронхолегочных и многих других заболеваний ребенка.
Регистрация случаев пневмонии с подачей экстренного извещения введена в Свердловской области с 2000, а в Екатеринбурге — с 2004 г. В Екатеринбурге в структуре болезней органов дыхания в возрастных группах детей 0-14 и 15-18 лет наибольший удельный вес име-
S.A. Tsarkova1, P.V. Kuznetsova1, N.G. Kupreeva2
1 SEI HVE Ural State Medical Academy of the Russia’s Federal Agency for Health Care, Yekaterinburg 2 ООО ME New Hospital, Yekaterinburg
Pneumonia in children: old challenges and new opportunities
Influenza and other ARVIS in children are frequently complicated by pneumonia, which significantly exacerbates the diseases prognosis. At a flu children younger 5 years and children with related health conditions are at the highest risk of severe pneumonia. In the WHO’s opinion, the best way of preventing, among others, pneumococcal infection, is vaccination. The article presents the groups of children most susceptible to pneumococcal infection, identifies the optimum vaccination timing, as well as vaccines that are used to prevent this infection.
ют острые респираторные инфекции, пневмонии занимают 2-е место по частоте [1].
С 2004 г. в Екатеринбурге заболеваемость пневмонией среди детей разных возрастных групп не превышала общероссийские показатели. Однако в последние 3 года (с пиком в 2007 г.) зафиксирован рост заболеваемости пневмониями в Екатеринбурге и Свердловской области. Как в целом по России, так и в нашем регионе, пневмонией чаще болеют дети в возрасте от 0 до 14 лет.
За период с 2007 по 2009 гг. и 10 мес 2010 г. в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 40 г. Екатеринбурга с диагнозом «Внебольничная пневмония» наблюдались 46 детей. Распределение по годам: 2007 — 15 случаев, 2008 — 14, 2009 — 10, за 10 мес 2010 г. — 7 случаев. Возраст поступивших в среднем составил 4,2 ± 2,3 года, с диапазоном от 7 мес до 15 лет. Сроки госпитализации с момента заболевания в среднем составили 3,8 ± 1,6 сут, длительность пребывания в реанимационном отделении — в среднем 10,3 ± 3,7 сут.
На момент госпитализации в отделение реанимации у всех 46 больных отмечались явления острой дыхательной недостаточности и синдром системного воспалительного ответа; повышение температуры тела, причем у 86% — выше 38,58С; признаки интоксикационного синдрома (вялость, адинамия, астения); аускультативные признаки уплотнения легочной ткани (ослабление дыхания на стороне поражения). Важно, что кашель отмечен у 91% больных, причем у 72% — непродуктивный, а в 28% случаев — влажный.
Диагноз подтвержден рентгенологически: бронхопневмония — у 6 больных, очаговая сегментарная пневмо- ничными пневмониями на фоне эпидемиологического неблагополучия по гриппу и ОРВИ.
Подъем еженедельной заболеваемости ОРВИ — гриппом среди детей и подростков в период с 44 по 52-ю нед 2009 г. превышал аналогичные показатели 2008 г. в 2-7 раз. В этот же период уровень еженедельной заболеваемости пневмонией значительно превосходил аналогичный показатель 2008 г. На пике заболеваемости ОРВИ — гриппом (47-48-я нед) в 2009 г. у детей зарегистрировано в 3,5 раза больше пневмоний, чем в 2008 г.
За 9 недель эпидемии грипп и ОРВИ в г. Екатеринбурге зарегистрированы почти у 10% населения, дети составили от 33 до 82% заболевших. В течение всего периода эпидемии проводилось выборочное вирусологическое обследование (диагностика вирус А (Н1N1) методом поли-меразной цепной реакции) у пациентов с тяжелой формой болезни. Согласно официальной статистике вирус гриппа А (H1N1) выделен у 368 больных: у 228 взрослых и 140 детей. Максимальное число госпитализированных лиц регистрировалось на 5-й нед эпидемии, среди них 17,2% составили дети с осложненной формой гриппа А (H1N1) — пневмонией.
Пневмония, развивающаяся на фоне гриппа А (Н1N1), порой молниеносно, имела свои особенности: двусто-роннее массивное поражение нескольких сегментов в разных долях легких; некоторые больные в течение суток от начала заболевания требовали перевода на ИВЛ [2].
Известно, что наибольшему риску по развитию тяжелой пневмонии на фоне гриппа подвергаются дети младше
5 лет и дети с сопутствующими нарушениями здоровья.
13
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1 ния — у 5, полисегментарная — у 8, долевая — у 13, В 2002 г. приказами министра здравоохранения двусторонняя — у 11, субтотальная — у 3 больных.
В общем анализе крови лейкоцитоз зафиксирован с момента поступления у 38 пациентов (16,4 ± 4,43109/мл), лейкопения — у 8 детей (3,1 ± 1,03109/мл), увеличение СОЭ зафиксировано у всех больных (28,2 ± 4,1 мм/ч). Всем пациентам трехкратно — с момента поступления и в процессе наблюдения проводилось бактериологическое исследование крови и мокроты. Результаты: выделение возбудителя из крови — у 1 (Streptococcus pneumoniae), выделение возбудителя из мокроты — у 7 (S. pneumoniae — 6 случаев, Haemophylus influenzae — 1). В остальных случаях — бактериологические посевы отрицательные.
Респираторная поддержка с переводом пациента на ИВЛ проведена 43 детям. Стартовая антибактериальная терапия в отделении реанимации проводилась с использованием цефалоспоринов III-IV поколения, макролидов, карбапенемов, фторхинолонов или их сочетания. Несмотря на некоторую стабилизацию заболеваемости пневмониями в 2008-2009 гг., отмечается увеличение числа летальных исходов: 14 детей в 2009 г. по сравнению с 7 — в 2004 г. Настораживает и тот факт, что дети, умершие от пневмонии на первом году жизни, в разные годы составили от 50 до 83% всех погибших от пневмонии.
В ноябре 2009 г. на территории Свердловской области произошел резкий подъем заболеваемости внеболь-
Свердловской области утверждены территориальные стандарты «Внебольничная пневмония у взрослых» [3], а в 2004 г.— «Внебольничная пневмония у детей» [4]. В основу создания этих документов положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по внебольничной пневмонии [5-7]. Тем не менее, представленные цифры свидетельствуют о сложившемся в настоящее время комплексе проблем, который приводит к появлению известных трудностей в лечебно-диагностической тактике, особенно в связи с формированием системы стандартов качества оказания медицинской помощи и усилением влияния экономических факторов на развитие здравоохранения. Особенно острыми эти проблемы становятся при лечении тяжелого контингента детей раннего возраста, которые госпитализируются с пневмонией в отделения реанимации и интенсивной терапии.
В сложившейся ситуации несомненной становится необходимость разработки и внедрения мероприятий, направленных на профилактику пневмонии у детей. Согласно позиции ВОЗ, «…вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией», в том числе пневмонией.
Для того чтобы использовать вакцинацию как эффективный профилактический метод предотвращения болезни, необходимо знать этиологию пневмонии. К сожалению, этиологическая расшифровка пневмоний в РФ проводит-
14 ся далеко не всегда; обнаружение микроба или вируса в мокроте не говорит об их роли как возбудителей (т. к. в этом случае носительство скорее правило, чем исключение) [8], поэтому информации об этиологии пневмоний у детей недостаточно.
Однако, даже если предположить, что пневмококковая инфекция является причиной всего лишь 5% респираторных инфекций, то общее число случаев составит более 1 млн в год. Согласно международным и российским данным, на внебольничную пневмококковую пневмонию приходится 15-76% этиологически расшифрованных случаев у взрослых и до 94% случаев у детей [9-12]. Пневмококк играет первостепенную роль в качестве возбудителя пневмонии [13]. Пневмония, вызванная S. pneumoniae, приводит к летальным исходам чаще остальных [14]. При пневмонии пневмококковой этиологии чаще развивается эмпиема легких, что еще более затрудняет лечение детей и может потребовать хирургического вмешательства. У детей с пневмококковой пневмонией очень высок риск развития бактериемии [15].
Помимо пневмонии, пневмококк вызывает целый ряд заболеваний — от тяжелых, угрожающих жизни менингитов, сепсиса, бактериемии (инвазивные формы) до инфекций верхних дыхательных путей, отитов и синуситов (неинвазивные формы). Носители пневмококка являются резервуаром инфекции и способствуют распространению пневмококковых заболеваний в окружающем коллективе. Частота носительства пневмококка нарастает в течение первого года жизни. Особенно высока частота носительства в детских дошкольных учреждениях (может достигать 50%). В начальной школе частота носительства снижается до 35%, а в старших классах — до 25% [15, 16].
Еще один факт ставит пневмококковую инфекцию в число наиболее актуальных — рост устойчивости штаммов пневмококка к пенициллинам, макролидам и другим антибактериальным препаратам. В настоящее время в ряде стран частота устойчивости пневмококков к пенициллину уже достигла 40-60%. В РФ проблема антибио-тикорезистентности S. pneumoniae стоит не так остро, как во многих развитых странах, однако чувствительность к пенициллинам потеряло около 10% штаммов пневмококка (к макролидам — 5-15%) [8, 15].
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что пневмококковая инфекция — важнейшее и опасное заболевание, требующее контроля с помощью вакцинопрофилактики.
Среди детей наибольшему риску развития пневмококковой инфекции подвергаются дети раннего возраста [13, 15, 17]. Новорожденные дети получают от матери антитела ко многим типам пневмококка. Но по мере снижения уровней антител пневмококковая заболеваемость значительно возрастает со 2-го полугодия жизни. До 3 лет уровень антител к S. pneumoniae остается низким, достигая уровня взрослых только в школьном возрасте. После снижения уровня материнских антител дети в возрасте от 3 до 24 мес наиболее подвержены инвазивным инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, поэтому иммунизация данной возрастной группы против пневмококковой инфекции имеет приоритетное значение.
В настоящее время для предупреждения заболеваний, вызванных пневмококком, в мире существуют вакцины двух типов — пневмококковые полисахаридные (например, 23-валентная вакцина) и конъюгированные пневмококковые (7-10-13-валентные).
Полисахаридные вакцины состоят из цельных капсульных полисахаридов и являются тимус-независимыми, то есть пролиферация В клеток и выработка антител осуществляется без участия Т клеток, что индуцирует выработку антител с низкой авидностью и недостаточной бактерицидной активностью, при этом отсутствует формирование иммунной памяти. Поэтому 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина предназначена только для детей старшего возраста и взрослых, имеющих высокий риск заболевания пневмококковой инфекцией.
Однако выход был найден: полисахариды, которые не про-являли иммуногенных свойств у новорожденных и детей младшего возраста, при связывании (конъюгации) с белковым носителем превратились в Т-зависимые антигены с долгосрочной защитой и иммунной памятью.
Первой конъюгированной вакциной стала вакцина против гемофильной инфекции, созданная в 1988 г. Включение этой вакцины в Национальный календарь прививок детей первых лет жизни в развитых странах привело практически к полной элиминации в них инвазивных форм заболеваний, вызванных гемофильной палочкой типа b [18]. С 2011 г. против Hib прививают и российских детей.
Разработка конъюгированной вакцины против пневмококковой инфекции продолжалась практически два десятилетия, и в 2000 г. в США была лицензирована первая 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ7) Превенар. В США Превенар с 2000 г. включен в Национальную программу иммунизации детей. Эффективность ПКВ7, ее влияние на снижение частоты различных форм пневмококковой инфекции оказались огромными и до настоящего времени носят устойчивый характер [15, 19, 20].
Кроме непосредственного воздействия ПКВ7 на заболеваемость различными формами пневмококковой инфекции среди привитых детей, включение ее в Национальные программы иммунизации привело к значимому снижению пневмококковых заболеваний в невакцинированной популяции. Этот непрямой (популяционный) эффект вакцинации обусловлен достоверным снижением уровня назофа-рингеального носительства пневмококка среди населения, в результате чего прерывается цепь передачи и дальнейшего распространения возбудителя в популяции. Иными словами, прививая младенца, мы защищаем от пневмококковой инфекции всех членов его семьи [15, 21, 22].
В России ПКВ7 зарегистрирована в январе 2009 г. Понимая значимость вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, МЗ Свердловской области и Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга совместно с ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Свердловской области» проводят огромную работу по оптимизации регионального календаря профилактических прививок Свердловской области.
15
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
Федеральный календарь, действующий по всей России, включает в себя профилактику 11 инфекций. На основании результатов научных исследований, проводимых совместно с ГОУ ВПО УГМА Росздрава, в Свердловской области принято решение расширить региональную программу вакцинации, обеспечив защиту от 17 инфекций. Среди вакцин, которые официально введены в календарь иммунопрофилактики Свердловской области — вакцина против пневмококковой инфекции. Проводить время в рамках запланированного научного исследования ведется тщательное мониторирование показателей эффективности вакцинации против пневмококковой инфекции.
Таким образом, профилактика пневмококковой инфекции у детей раннего возраста с использованием пневмококковых конъюгированных вакцин высоко актуальна. Как показал 10-летний мировой опыт, вакцинация
ПКВ7 позволяет не только снизить заболеваемость пнев- вакцинацию планируется среди детей в возрасте мониями как пневмококковой, так и любой другой этиоло- от 2 мес [23-25]. С мая 2010 г. для детей города из групп риска по развитию пневмококковой инфекции и детей домов ребенка стартовала программа вакцинации ПКВ7 за счет государственных средств. В настоящее гии, но и уменьшить число и тяжесть осложнений гриппа, решить проблему устойчивости пневмококка к антибиотикам, снизить уровень носительства и пневмококковых заболеваний в невакцинированной популяции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Рожкова Л. В., Чередниченко А. М. Типичные ошибки в лече- 14. Djuretic T., Ryan M. J., Miller E. et al. Hospital admissions in
16 нии внебольничной пневмонии у детей на госпитальном этапе // Урал. мед. журн. — 2008; 4 (44): 4-6.
2. Царькова С.А. и др. Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету // Ур. мед . журнал — 2010; 6: 5-16. children due to pneumococcal pneumonia in England // J. Infect. — 1998; 37: 54-58.
15. Федосеенко М. В. Перспектива вакцинопрофилактики пневмококковой инфекции: современный взгляд на проблему //
3. Лещенко И. В., Бобылева З. Д. Клинико-организационное РМЖ. — 2009; 1: 36-41. руководство: «Внебольничная пневмония» (территориальный стандарт) / под ред. А. Г. Чучалина. — Екатеринбург, 2002. — 51 с.
16. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. —
Смоленская мед. академия, 2005. — 128 с.
4. Чередниченко А. М. Стандарт по пневмонии у детей. — 2002.
5. Козлов Р.С., Кречикова О. И., Сивая О. В. Антимикробная
17. Baraff L.J., Lee S. I., Schriger D. L. Outcomes of bacterial meningitis in children a meta-analysis // Pediatr. Infect. Dis. J. —
резистентность S. pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПЕГАС 1 // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. —
2002; 4: 267-277.
1993; 12: 389-394.
18. WHO position paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. — Weekly Epidemiological Record. — 2006; 81 (47): 445-452.
6. Синопальников А. И., Страчунский Л. С. Новые рекомендации 19. Black S., Shinefield H., Baxter R. et al. Postlicensure surveillance по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. —
2001; 3 (1): 54-68. for pneumococcal invasive disease after use of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Nothern California Kaiser
Permanente // Pediatrics Infect. Dis. J. — 2004; 23: 485-489.
7. Bartlett J. G., Dowell S. F., Mandell L. A. et al. Practice guidelines 20. Eskola J. Immunogenicity of pneumococcal vaccines // Pediatr. for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infect. Dis. J. — 2000; 19: 388-393.
Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2000; 21. Centers for Disease Control and Prevention, National 31: 347-382. Immunization Program, Record of the Advisory Committee 8. Таточенко В. К. Пневмония у детей: диагностика и лечение // on Immunization Practices. — 2003, October 15-16. URL: Лечащий врач. — 2008; 8: 5-9. http://www.cdc.gov/nip/ACIP/minutes.htm
9. Drummond P., Clark J., Wheeler J. et al. Community acquired 22. Centers for Disease Control and Prevention. Direct pneumonia — a prospective UK study // Arch. Dis. Child. — 2000; 83: 408-412.
10. Granton J. T., Grossman R. F. Community-acquired pneumonia in the elderly patient // Clin. Chest. Med. — 1993; 14: 537-553.
11. Синопальников А. И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Военно-медицинский журнал. — 2001; 1: 37-44.
12. Таточенко В. К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Фарматека. — 2002; 11: 24-26.
13. MCINTOSH K. Community-acquired pneumonia in children //
New Engl. J. Med. — 2002; 346: 429-37. and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease, United States, 1998-2003 // MMWR. — 2005; 54 (36): 893-7.
23. Распоряжение. УЗ № 931 от 30.12.09 «О мерах по снижению уровня младенческой смертности в г. Екатеринбурге».
24. Распоряжение. УЗ № 330 от 26.04.10 «О вакцинации детей групп риска против стрептококковой и гемофильной инфекции». 25. Письмо № 01-01-17-09-03/3875 от 12.05.2010 «О вакцинации детей специализированных домов ребенка в Свердловской области против пневмококковой инфекции».
Вакцинация в современном мире
Е.В. Уварова, З.Х. Кумыкова
Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Актуальные вопросы профилактики папилломавирусной инфекции
Контактная информация: Уварова Елена Витальевна, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист-гинеколог детского и юношеского возраста, руководитель 2 гинекологического отделения ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России
Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4, тел.: (495) 438-85-42 Статья поступила: 19.09.2010 г., принята к печати: 16.12.2010 г.
В статье подробно освещаются проблемы злокачественных новообразований, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), а также свойства самого вируса. Его генетическая стабильность обеспечивает возможность эффективной профилактики данной патологии путем вакцинации. Для этой цели уже созданы и успешно применяются 2 вакцины, которые одобрены к применению FDA, ЕМЕА и зарегистрированы в России. Авторы считают, что наилучших резуль- 17 татов можно достичь сочетанием скрининговых программ обследования с повсеместной разумной организацией плановой добровольной вакцинации населения России.
Иммунная система человека обладает уникальной способностью к запоминанию и быстрому реагированию ее клеток на повторный контакт с любым опасным агентом — микробами, вирусами, химическими веществами, биологическими молекулами и даже их частицами. Это свойство иммунокомпетентных клеток лежит в основе формирования иммунитета. Однако, большинство существующих в современном мире микроорганизмов обладают способностью «ускользать» от агрессивного контакта с антиген-презентирующими клетками при первичном и клетками «иммунной памяти» при повторном попадании в организм человека. В результате иммунная система не может обеспечить адекватную защиту при повторном инфицировании, что приводит к персистенции или неуправляемому патогенному вмешательству микробов и вирусов в жизнедеятельность клеток хозяина. Исправить это неблагоприятное явление позволило изобретение различных противомикробных и противовирусных вакцин, давно нашедших свое законное место в медицинской практике врачей — педиатров и инфекционистов всего мира.
Достижениями универсальной вакцинации в мире ста-
E.V. Uvarova, Z.Kh. Kumykova
V.I. Kulakov Federal State Institute Research Centre of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of Russia’s Agency of Healthcare and Social Development
Critical issues of papilloma virus infection prevention
The article details the issue of malignancy caused by human papilloma virus (HPV), as well as characteristics of this virus. Its genetic stability allows for efficient prevention of this pathology through vaccination. 2 vaccines, which are approved by the FDA end EMEA for use and are registered in Russia, have been created and are successfully used for this purpose. The authors believe that the best results may be achieved by combining screening examination programmes with universal reasonable administration of scheduled voluntary vaccination of Russia’s population.
18 ло уменьшение, вплоть до полного исчезновения, наиболее угрожаемых жизни человека острых инфекционных заболеваний.
Появилась возможность проведения углубленного изучения патогенеза смертоносных соматических заболеваний человека, что привело к открытию ведущей роли вирусов и микробов в возникновении многих из них. Так, по данным ВОЗ, более 80% некоторых форм рака вызваны инфекционными агентами [1]. Доказательство того, что рак шейки матки (РШМ) является последствием ВПЧ-инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потенциально предотвратимых с помощью вакцинации.
Рак шейки матки занимает 2-е место среди злокачественных опухолей женских репродуктивных органов во всем мире, уступая лишь раку молочной железы, и 4-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения в мире. Показатели смертности от РШМ занимают 3-е место после рака молочной железы и рака легкого. По данным ВОЗ, ежегодно диагностируется около 470 тыс. новых случаев РШМ, то есть 14,2% всех злокачественных новообразований у женщин [2]. В развивающихся странах РШМ остается ведущей причиной гибели женщин от онкологических заболеваний. Расчеты показывают, что к 2050 г. заболеваемость РШМ удвоится и достигнет более 1 млн новых случаев в год [3-5]. Частота цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III стадии у девочек-подростков, имеющих аномальную цитологию, существенно не отличается от взрослых женщин, однако, риск развития РШМ в группе подростков значительно ниже. Лишь 0,1% всех случаев цервикального рака развивается в возрасте моложе 20 лет, в то время как 15,2% случаев инвазивного рака диагностируется в возрастном промежутке от 20 до 34 лет. Возрастное распределение заболеваемости РШМ на 100 тыс. молодых женщин может быть представлено следующим образом: до 20 лет — 0,26; от 20 до 24 лет — 1,9; от 25 до 29 лет — 6,45; от 30 до 34 лет — 11,37% случаев [6].
В Российской Федерации к концу 2009 г. под наблюдением по поводу РШМ находилось более 158 тыс. женщин. За 2009 г. выявлено 13867 новых случаев рака шейки матки, 28,2% из них — на профилактическом осмотре; 40,3% женщин имели III-IV стадии заболевания, из них 18,1% умерли на 1 году с момента выявления заболевания. В России за последние 10 лет абсолютное число больных со злокачественными опухолями шейки матки в стадии in situ увеличилось с 11946 до 12729, что составило 19,7% всех форм злокачественных новообразований шейки матки или 111,6 на 100 тыс. населения (при расчете численности населения в 2007 г.) [7]. Важно отметить увеличение заболеваемости РШМ у женщин в возрастной группе до 29 лет — прирост этого показателя составил 150% [8]. В целом, в нашей стране от РШМ ежегодно умирают около 6 тыс. женщин, т.е. 17 женщин ежедневно [9, 10].
Важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека (ВПЧ), или ДНК-содержащим вирусом. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Вирусы папилломы человека классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются подтипы, которые отличаются на 2-10 или только на 1-2%. Вирусы папилломы человека — широко распространенная и очень вариабельная группа вирусов, обладающих онкогенным потенциалом. На сегодняшний день идентифицировано более 300 типов новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию [11]. Идентифицировано и введено в таксономию более 140 различных его типов: 75 из них молекулярно клонированы и полностью сек-венированы; около 40 — способны поражать слизистую генитального тракта человека, 15 из них классифицируются как высокоонкогенные — ВПЧ высокого риска (16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 39, 51, 73, 68 и 66-й типы) [12]. Различные типы ВПЧ выявляются по всему миру в 99,7% биоптатов, взятых у больных с плоскоклеточным раком и аденокарциномой шейки матки. В мировом масштабе 16 и 18 типы ответственны более чем за 70% случаев цервикального рака. Следующими по значимости (14,3%) в генезе рака шейки матки ВПЧ являются 45, 31 и 33 типы [13]. Не следует забывать, что спектр злокачественных заболеваний человека, ассоциированных с ВПЧ, продолжает расти. Согласно литературным данным, доля раковых заболеваний, связанных с ВПЧ (преимущественно 16 типа) колеблется от 100% при цервикальном раке до 25% при злокачественных процессах полости рта [14]. ВПЧ обнаруживают при некоторых других видах рака (карцинома вульвы, рак пениса, анальной и перианальной областей, некоторые опухоли ротовой полости, карцинома среднего уха). ДНК ВПЧ 16, 18 типа была найдена в лимфатических узлах и гранулоцитах женщин с раком шейки матки, яичниках и эндометрии, в опухолях мочевого пузыря, при раке протоков молочной железы, папилломатозе гортани. С ВПЧ 16 и 18 типов связывают более 28 тыс. ежегодно регистрируемых злокачественных новообразований у мужчин. Так, в Дании и Швеции 90% женщин и 100% гомосексуальных мужчин с анальным раком оказались позитивными в отношении ВПЧ высокого риска [15, 16]. Важно отметить, что ВПЧ передается только при тесном контакте инфицированного и неинфицированного эпителия. Как установлено, зрелые вирусы выделяются при естественном разрушении (слущивании) клеток поверхностных слоев, но инфицируют только клетки базального слоя многослойного плоского эпителия. Их последующая репликация и формирование зрелых вирионов проходит в ядрах клеток по мере созревания многослойного плоского эпителия.
Попав внутрь базальной клетки эпителия, вирус активизирует синтез собственных ранних (Е-early), играющих ключевую роль в рецепции и онкотрансформации клеток хозяина, и поздних (L-late) белков, самособирающихся в оболочку (капсид) зрелой вирусной частицы. Белки L1 и L2 образуют слой, защищающий вирусную ДНК, притом белок L1 является активным лигандом рецепторов поверхностных эпителиальных клеток, а оба белка играют основную роль в проникновении ДНК-вируса в ядро клетки. Кроме того, белок L1 служит презентирующим маркером ВПЧ, что позволяет вирусам распознавать друг друга по принципу «свой-чужой». Белок Е1 является ферментом, ответственным за деспирализацию вирусной ДНК на этапе инициации репликации вирусного гено-ма. Белок Е2 обеспечивает контроль за персистенцией и распространением вирусной инфекции, контролируя передачу вирусной ДНК дочерним эпителиальным клеткам в процессе их деления. Кроме того, белок Е2 играет челетия ВПЧ приобрел уникальное свойство ускользать от иммунных механизмов. В результате антительный ответ организма человека к естественной ВПЧ-инфекции развивается относительно медленно и является слабым [20, 21].
ВПЧ имеет несколько характеристик, способствующих его уклонению от иммунной системы [22]:
ключевую роль в способности вирусной ДНК заякоривать митотические хромосомы клетки, но в то же время дей-
• является исключительно внутриэпителиальным вирусом;
ствует как транскрипционный фактор, контролирующий репрессию генов, ответственных за синтез онкогенных белков Е6 и Е7.
Вирусы могут оказывать на эпителий продуктивное или трансформирующее воздействие.
При продуктивном воздействии ДНК вирусов, существующая в эписомальной (плазмидной) форме, многократно копируется в инфицированных клетках, экспрессирует синтез поздних белков, составляющих оболочку новых папилломавирусов. При делении зараженных клеток базального слоя эпителия геном вируса передается в дочернюю клетку. Пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Одновременно происходит усиленное размножение клеток базального слоя эпителия, что ведет к прогрессированию инфекции и появлению вегетаций в форме папиллом и кондилом
• проникает в цитоплазму без повреждения керати-ноцита;
• препятствует активации врожденного иммунитета посредством регуляции продукции противовирусных цитокинов, в частности ТНФ a и g интерферона;
• не экспрессирует антигенные белки (L1 и L2), имеющие основное значение в формировании гуморального (антительного) ответа до тех пор, пока не образует достаточное количество копий вируса (до фазы позднего репликативного цикла). Несмотря на способность ВПЧ уклоняться от иммунной системы, у 50-70% ВПЧ-инфицированных женщин происходит сероконвер-сия (в сыворотке крови определяются нейтрализующие антитела к белку L1 капсида). Однако, уровень этих антител настолько низкий, что защиты от ВПЧ даже при реактивации и реинфицировании человека не происходит.
19
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 1
кожи и слизистых оболочек. Зрелая вирусная частица образуется в ядре только на последней стадии дифференцировки эпителиальной клетки.
Напротив, вакцины против ВПЧ, вводимые внутримышечно, легко и быстро доставляют антиген через кровоток и лимфатические пути к лимфатическим узлам, где инициируется иммунный ответ. лиальных клеток хозяина начинается при интеграции Вакцины состоят из молекул-клонов белка L1
ДНК-вируса в геном клетки, что сопровождается делецией гена-супрессора Е2 и ответной активацией синтеза вирусных белков Е6 и Е7. Взаимодействие этих онкогенных вирусных белков с регуляторными протеинами (p53 и PRB) обусловливает дисрегуляцию дифференцировки клеток, что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза [17, 18]. Злокачественному поражению шейки матки предшествует неопластическое изменение поверхностного эпителия — интраэпителиальная неоплазия. Для обозначения дисплазий различной степени тяжести был принят термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN) и охарактеризованы морфологические стадии прогрессии рака шейки матки — CIN I, CIN II, CIN III/карцинома in situ (CIS). При этом дисплазия без лечения может наблюдаться в течение длительного времени. Стадии CIN I и CIN II обладают меньшей прогрессирующей способностью и могут спонтанно регрессировать. CIN III с вероятностью 35-50% может прогрессировать в инвазивный рак в течение 2-10 лет. Для возникновения необратимой интраэпителиальной неоплазии необходима избыточная экспрессия вирусных генов Е6 и Е7, в результате чего запускается механизм преимущественной конверсии эстрадиола в 16,2-гидроксистерон (16,2-ОН), и индукция множественных повреждений ДНК-хромосом в инфицированной клетке, которая заканчивает процесс перерождения [19].
Перенесенная ВПЧ-инфекция не защищает от повторного инфицирования тем же типом вируса, так как за тыся-
ВПЧ 16 и 18 типов, синтезированных с помощью генной инженерии и биотехнологий, что обусловливает их запрограммированную самосборку в капсид без опасной начинки — ДНК-вируса. Искусственно синтезированные L1 белки в отличие от естественных аналогов вирусного капсида являются мощными иммуно-генами, в том числе за счет добавления специальных адьювантов, что обеспечивает длительное сохранение способности их активного взаимодействия с дендритными клетками в месте введения вакцины. Указанные клетки, попадая в лимфатические узлы, представляют антиген Т лимфоцитам, в результате чего секретируется большое количество нейтрализующих антител и клеток «иммунной памяти». Эти антитела способны связываться с вирусами и предупреждать инфицирование эпителиальных клеток.
У подростков и молодых женщин, исходно серопозитив-ных в отношении ВПЧ 16 и/или 18 типов, вакцина вызывает выработку такого же уровня антител, как у исходно серонегативных женщин, притом титр антител после вакцинации значительно выше, чем вырабатываемый после перенесенной инфекции. В соответствии с этим, необходимость проведения ВПЧ-тестирования у женщин перед вакцинацией отсутствует, а вакцинация показана не только ВПЧ-наивным, но также ВПЧ-инфицированным женщинам, даже при наличии интраэп
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
