Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа: сосудистые, токсические и гормональные аспекты - Автореферат

Мало изученным вопросом диабетологии остается поражение почек у больных СД 2 типа и факторы, определяющие темпы прогрессирования данного осложнения. В России вопросы оказания помощи больным СД 2 типа на стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН) стоят чрезвычайно остро. Доля больных СД с терминальной стадий хронической почечной недостаточности (ХПН), получающих лечение программным гемодиализом, составляет 7.9% (из них 74.6% - больные СД 1 типа и только 25.4% - больные СД 2 типа) при реальной потребности 30-40% (Бикбов Б.Т., 2007). Патогенетические механизмы развития ишемического поражения почечной ткани тесно сопряжены с повышенным риском развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН), спровоцированной приемом радиопрепаратов у больных СД 2 типа. КИН стала важной клинической проблемой, растущей параллельно с широким распространением диагностических и лечебных процедур у больных СД 2 типа с использованием контрастных средств, ввиду основного пути их элиминации через почки.В результате проведенного исследования с использованием УЗДГ брюшной аорты и ПА у 58 (36,9%) пациентов с СД 2 типа был выявлен стеноз ПА, из них: у 47 (29,9%) пациентов - односторонний, у 11 (7 %) - двусторонний (рисунок.1). При сравнении пациентов с СД 2 типа со стенозом и без стеноза ПА по данным ангиографии не было определено различий по возрасту, длительности диабета, длительности АГ, злоупотреблению никотином, частоте периферической сосудистой патологии, уровню АД, креатинина сыворотки крови, СКФ, показателям липидного спектра крови, фибриногена, частоте гипертонической ангиоретинопатии. У всех пациентов с СД 2 типа и стенозом ПА было определено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий по результатам КАГ, тогда как у пациентов с СД 2 типа без стеноза этот показатель не превысил 64,7% (р=0,017). Эти данные определили необходимость более частого проведения коронарных реваскуляризационных мероприятий в группе больных СД 2 типа со стенозом по сравнению с больными СД 2 типа без стеноза ПА: ТЛБА со стентированием (38,5% и 5,9% соответственно, р=0,027), АКШ (46,2% и 0% соответственно, р=0,002). Стеноз ПА у больных СД 2 типа значимо повышал риск конечной комбинированной точки по сравнению с группой без стеноза (р=0,0001) (рисунок 4).Ишемическая нефропатия атеросклеротического генеза является распространенной патологией среди больных СД 2 типа с артериальной гипертонией старше 50 лет и составляет 36,9% при дуплексной сонографии почечных артерий и 43,3% при селективной ангиографии почечных артерий, проведенной одновременно с коронарной ангиографией. Факторами, ассоциированными с развитием ишемической нефропатии у больных СД 2 типа старше 50 лет являются курение (RR=3,3; p<0,0001), атеросклероз коронарных (RR=4,28; p<0,001) и периферических артерий (RR=3,38; p<0,02), изолированная систолическая гипертония (RR=3,9; p<0,01), пониженный уровень гемоглобина крови (RR=6,4; p<0,0001). Риск развития контрастиндуцированной нефропатии у больных СД 2 типа после проведения коронарографии и/или коронарной ангиопластики ассоциирован с анемией (OR=3,48; p<0,02), дозой контрастного препарата (OR=2,2; p<0,001), сердечной недостаточностью III-IV класса по NYHA (OR=8,76; p<0,001), приемом диуретиков в перипроцедурный период (OR=2,59; p<0,01), множественным поражением коронарных сосудов (OR=2,18; p<0,04), необходимостью интервенционного вмешательства (OR=4,09; p<0,005). Вероятность прогрессирования почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией определяют высокий уровень альдостерона плазмы (RR=4,66; p<0,05), креатинина сыворотки крови (RR=8,37; p<0,05), сниженная скорость клубочковой фильтрации (RR=0,095; p<0,03), перенесенный инфаркт миокарда (RR=4,71; p<0,001), пониженная фракция выброса левого желудочка сердца (RR=0,12; p<0,05), наличие диабетической ретинопатии (RR=4,78; p<0,03). На фоне терапии ИАПФ, независимо от длительности и дозы, у больных СД 2 типа с ДН в 39% случаях выявляется феномен частичного ускользания блокады ангиотензина II, определяющий недостаточный рено-и кардиопротективный эффект блокады РААС и ассоциированный с повышенной активностью ренина плазмы (RR=5,2; p<0,03), сниженным уровнем эндотелина-1 плазмы (RR=0,21; p<0,03), высоким уровнем эритропоэтина сыворотки крови (RR=4,33; p<0,05).

1. Ишемическая нефропатия атеросклеротического генеза является распространенной патологией среди больных СД 2 типа с артериальной гипертонией старше 50 лет и составляет 36,9% при дуплексной сонографии почечных артерий и 43,3% при селективной ангиографии почечных артерий, проведенной одновременно с коронарной ангиографией.

2. Факторами, ассоциированными с развитием ишемической нефропатии у больных СД 2 типа старше 50 лет являются курение (RR=3,3; p<0,0001), атеросклероз коронарных (RR=4,28; p<0,001) и периферических артерий (RR=3,38; p<0,02), изолированная систолическая гипертония (RR=3,9; p<0,01), пониженный уровень гемоглобина крови (RR=6,4; p<0,0001).

3. Ишемическая нефропатия у больных СД 2 типа является одним из значимых факторов риска прогрессирования почечной и кардиальной патологии, а также повышенной смертности, определяемой по достижению конечной комбинированной точки (RR=6,28; p<0,001).

4. Контрастиндуцированная нефропатия после проведения коронарографии и/или коронарной ангиопластики чаще развивается у лиц с СД 2 типа, чем у лиц того же возраста без диабета (40,4% и 16% соответственно, p<0,002) при сопоставимом исходном уровне почечной функции, дозе контрастного препарата и сходном режиме гидратации.

5. Риск развития контрастиндуцированной нефропатии у больных СД 2 типа после проведения коронарографии и/или коронарной ангиопластики ассоциирован с анемией (OR=3,48; p<0,02), дозой контрастного препарата (OR=2,2; p<0,001), сердечной недостаточностью III-IV класса по NYHA (OR=8,76; p<0,001), приемом диуретиков в перипроцедурный период (OR=2,59; p<0,01), множественным поражением коронарных сосудов (OR=2,18; p<0,04), необходимостью интервенционного вмешательства (OR=4,09; p<0,005).

6. Вероятность прогрессирования почечной и кардиальной патологии у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией определяют высокий уровень альдостерона плазмы (RR=4,66; p<0,05), креатинина сыворотки крови (RR=8,37; p<0,05), сниженная скорость клубочковой фильтрации (RR=0,095; p<0,03), перенесенный инфаркт миокарда (RR=4,71; p<0,001), пониженная фракция выброса левого желудочка сердца (RR=0,12; p<0,05), наличие диабетической ретинопатии (RR=4,78; p<0,03).

7. На фоне терапии ИАПФ, независимо от длительности и дозы, у больных СД 2 типа с ДН в 39% случаях выявляется феномен частичного ускользания блокады ангиотензина II, определяющий недостаточный рено- и кардиопротективный эффект блокады РААС и ассоциированный с повышенной активностью ренина плазмы (RR=5,2; p<0,03), сниженным уровнем эндотелина-1 плазмы (RR=0,21; p<0,03), высоким уровнем эритропоэтина сыворотки крови (RR=4,33; p<0,05).

8. Феномен ускользания блокады ангиотензина II на фоне терапии ИАПФ у больных СД 2 типа с ДН определяет необходимость перевода на лечение блокаторами рецепторов ангиотензина II, что подтверждает стабилизация почечных (креатинин, СКФ, мочевина, мочевая кислота) и кардиальных (АД, ТМЖПС) показателей, а также динамика гормонов РААС при применении лекарственных средств этого класса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная в процессе обследования высокая распространенность ИН у больных СД 2 типа старше 50 лет требует проведения УЗДГ для своевременной диагностики стеноза почечных артерий; МРА при СКФ менее 60, но более 30 мл/мин/1,73 м2 и МСКТ при СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2 для верификации диагноза с соблюдением правил профилактики КИН. К группе высокого риска развития ИН следует отнести пациентов, злоупотребляющих никотином, имеющих распространенную сердечно-сосудистую патологию, изолированную систолическую гипертонию, гиперфибриногенемию, недостаточную эффективность антигипертензивной терапии, даже в многокомпонентном варианте.

2. Для оптимизации прогноза больных СД 2 типа с ИН с учетом ее значимости для прогрессирования почечной и кардиальной патологии, а также повышенной смертности необходимо агрессивное воздействие на атеросклеротический процесс, в том числе: отказ от курения, контроль гликемии, АД, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты. При билатеральном стенозе почечных артерий обязательна отмена ИАПФ и БРА, при монолатеральном процессе возможно их применение под контролем креатинина, СКФ и УЗДГ почечных артерий.

3. Необходимость проведения ангиографии почечных артерий должна рассматриваться у больных СД 2 типа при проведении КАГ ввиду высокой распространенности гемодинамически значимого стеноза почечных артерий среди этой когорты пациентов даже при сохраненной или только умеренно сниженной функции почек с соблюдением мер профилактики КИН.

4. Высокий риск развития КИН у больных СД 2 типа при проведении КАГ определяет необходимость оценки индивидуального риска и проведение превентивных мер, включающих отмену диуретиков, метформина, нестероидных противовоспалительных средств, нефротоксичных антибиотиков в перипроцедурный период, режим оптимальной гидратации, коррекцию анемии, компенсацию углеводного обмена, применение неионных низкоосмолярных контрастных средств в минимально эффектных дозах, контроль креатинина до и через 48 часов после проведения процедуры.

5. Широкая распространенность феномена частичного ускользания блокады ангиотензина II, сопряженного с повышенной активностью ренина плазмы, среди больных с СД 2 типа с ДН на фоне длительной терапии ИАПФ, а также прогностическая значимость высокого уровня альдостерона плазмы для прогрессирования кардиальной и почечной патологии определяют необходимость оценки состояния ключевых гормонов РААС для ее оптимальной блокады.

6. Более полная блокада РААС и контролируемых ею процессов у больных СД 2 типа с ДН с повышенным уровнем ангиотензина II на фоне длительной терапии ИАПФ может быть обеспечена переводом этих пациентов на блокаторы рецепторов ангиотензина II.

7. Блокада альдостерона дополнительно к традиционной терапии по блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы должна быть обсуждена в индивидуальном режиме для пациентов с СД 2 типа с ДН при прогрессивном снижении почечной и кардиальной функции.

Материалы диссертации опубликованы в виде 68 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 2 монографии (2003, 2006 гг.), 3 методические разработки для практического здравоохранения (2000, 2002, 2006), 1 руководство для врачей (2006).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 235 страницах и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, характеристика материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 370 источника (20 отечественных и 350 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и содержит 27 таблиц. Вклад соавторов отражен в публикациях по теме диссертации.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения диабетической нефропатии и гемодиализа ФГУ Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, отделений диабетической нефропатии региональных диабетологических центров, используются в лекционном курсе кафедры детской эндокринологии с курсами диабетологии и эндокринологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В исследование было включено 400 больных СД 2 типа, 76 больных с ишемической болезнью сердца без СД, а также 12 здоровых добровольцев в качестве группы контроля. Обследуемые были разделены на группы в зависимости от конкретных целей и задач исследования.

В первой части работы изучали распространенность ИН, особенности ее клинического течения и прогностическую значимость у больных СД 2 типа. В исследование было включено 157 пациентов (63 мужчин и 94 женщин), находившихся на амбулаторном или стационарном лечении в ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. Скрининг стеноза (ПА) проводили с использованием УЗДГ, верификацию диагноза - с использованием МСКТ и МРА. Кроме того, был проведен анализ частоты стеноза ПА по данным селективной ангиографии у 30пациентов с СД 2 типа и 26 пациентов без диабета, подвергшихся КАГ в консультативно-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Во второй части работы проведен ретроспективный анализ регистрации и оценка значимости различных факторов риска развития КИН у 151 пациента с диабетом 2 типа и 50 пациентов без диабета, подвергшихся процедуре коронарографии и/или коронарной ангиопластики в период между 2000 и 2007 годами в консультативно-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Третий раздел работы посвящен комплексному изучению состояния РААС у 62 больных СД 2 типа с ДН на фоне длительной терапии ИАПФ. Контрольную группу составили 12 сопоставимые по возрасту нормотензивные лица без СД. Оценивали факторы прогрессирования почечной и кардиальной патологии у этой категории больных.

Обследование пациентов проводили с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Общеклиническое исследование включало определение основных клинических и биохимических параметров анализа крови и мочи, исследование уровня гликированного гемоглобина и альбуминурии по стандартным методикам, СКФ с использованием формулы Кокрофта-Голта (норма: для мужчин 100-150 мл/мин/1,73м2, для женщин 85-130 мл/мин/1,73м2), офтальмологическое и кардиологическое обследование. Выбор специальных методов исследования определялся целями и задачами выполняемой работы.

Методы визуализации артерий

Дуплексную ультрасонографию ПА и брюшной аорты проводили аппаратом Philips SD 800 при помощи трансабдоминального секторального мультичастотного датчика Р4-2. Исследование осуществлялось в B-режиме в реальном масштабе времени, транслюмбальным и трансабдоминальным доступами. Оценивались размеры почек, толщина кортикального слоя почек, наличие конкрементов. С помощью цветной доплерографии в режиме цветного доплеровского картирования оценивали диаметр почечных артерий и брюшной аорты, определяли такие показатели как пиковая скорость кровотока в систолу и диастолу, линейную скорость кровотока, рассчитывали артерио-аортальный градиент, наличие, степень и протяженность атеросклеротических бляшек, наличие и протяженность зон окклюзии. Стандартными критериями для диагностики значимого стеноза ПА (?60%) были: 1) пик систолической скорости кровотока ? 180 см/сек (чувствительность 94%); 2) соотношение между пиками систолической скорости кровотока в ПАХ к пику систолической скорости кровотока в брюшной аорте (артерио-аортальный градиент) > 3.5. Исследование было выполнено в клинико-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (зав. отделением - академик РАМН, проф. Ю.И. Бузиашвили).

Мультиспиральную компьютерную томографию проводили для верификации диагноза выявленного стеноза почечных артерий пациентам с сохраненной почечной функцией (СКФ> 60 мл/мин) при помощи аппарата МСКТ «Somaton Emotion 16» («Siemens», Германия); толщина среза 1,5 мм, коллимация среза 1,5 мм. Сывороточный креатинин всем пациентам определялся в течение недели до и в течение 48 -72 часов после исследования. Перед проведением МСКТ были приняты меры профилактики КИН: оральная гидратация в течение 48 часов до и после процедуры в количестве 1 л жидкости в сутки, отменены нефротоксичные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), диуретики, а также метформин во избежание развития лактат ацидоза. Прием препаратов был возобновлен через 48 часов после определения нормального контрольного уровня креатинина. Протокол контрастирования предусматривал внутривенное введение в кубитальную вену (катетер G 18) 50 мл изоосмолярного неионного контрастного препарата «Визипак - 320», содержащего 652 мг йодиксанола, со скоростью 3 мл/с. Препарат вводился при помощи одноцилиндрового КТ шприца «VISTRON CT» («Medrad», США). Автоматический запуск сканирования в артериальную фазу осуществлялся при 70 H. Реконструкция серии КТ сканов проводилось в программе «In Space» (программный продукт Siemens, Германия; версия 2006 G). Реконструированные 3D изображения обрабатывались и редактировались полуавтоматически при помощи следующих 3D протоколов: MIP - проекция максимальных интенсивностей; SSD - дисплей оттененных поверхностей; VRT - объемное представление. Исследование было выполнено в отделении рентгенодиагностики и интервенционной радиологии (зав. отделением - д.м.н. Ремизов О.В., главный научный сотрудник - д.м.н. Бухман А.И.) отдела лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель отдела - д.м.н. А.В. Воронцов).

Лицам со сниженной почечной функцией (СКФ?60 мл/мин) верификацию диагноза проводили с помощью магнитно-резонансной ангиографии брюшной аорты и ПА на томографе Magnetom Avanto фирмы Siemens (Германия) с напряженностью поля 1,5 Тл. При проведении исследования использовалась стандартная укладка пациента лежа на спине. Для введения контрастного препарата использовался автоматический шприц фирмы «TYCO» (скорость введения - 2 мл/сек). Исследование начиналось с двух программ, позволяющих оценить анатомические особенности почек и расположение брюшной аорты и ПА: Т2-взвешенные изображения во фронтальной плоскости (последовательность True FISP) и Т1-взвешенные изображения в поперечной плоскости (стандартная градиентная последовательность). Программы запускалась одновременно с введением 20 мл контрастного вещества Омнискан (Gadodiamide), после чего вводилось 20 мл физиологического раствора. Для определение времени достижения болюсом контрастного препарата области интереса выставлялся один поперечный срез через аорту в месте отхождения почечных артерий. Исследование проводилось со скоростью 1 срез в секунду в течение 30-50 секунд. Полученные изображения загружались в программу «Mean Curve» (Siemens), где строился график зависимости интенсивности сигнала аорты от времени. Из графика определялось время, за которое болюс контрастного препарата попадает в область интереса (время болюса). Для трехмерных реконструкций использовались изображения, которые получались путем вычитания «маски» (томограммы без введения контраста) из ангиограмм. Проводилось несколько видов реконструкций: проекции максимальной интенсивности во фронтальной и поперечной плоскости, многоплоскостные реконструкции в кривой плоскости, соответствующей ходу почечных артерий. Наличие стенозов определялось как дефект контрастирования. Величина стеноза определялась в процентном отношении после измерения диаметра сосуда до стеноза и в месте стеноза. Гемодинамически значимыми считались стенозы более 50%. Исследование было выполнено в отделе томографии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ (руководитель отдела томографии - академик РАМН, проф. Терновой С.К).

Селективная коронарография проводились на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «XRE» (США), позволяющих автоматически проводить ангиометрические и морфометрические расчеты. Для катетеризации аорты, с возможностью последующего выполнения КАГ использовали методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Для контрастирования полостей сердца и магистральных сосудов использовалось неионное низкоосмолярное контрастное вещество «Омнипак - 300» (Iohexol), которое вводилось со скоростью 7-9 мл/сек в устье левой коронарной артерии и со скоростью 4-6 мл/сек. в устье правой коронарной артерии. Съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. Коронарография левой коронарной артерии производилась в 4-8 проекциях, а правой коронарной артерии - в 4-6 проекциях. Выполнение исследования сопровождалось постоянным мониторированием артериального давления, электрокардиографии в трех стандартных отведениях. Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий (QCA) (Philips Medical Systems). Гемодинамически значимыми считали сужение коронарной артерии более 50%.

Для анализа частоты стеноза почечных артерий у больных СД 2 типа, подвергшихся КАГ, была проведена селективная ангиография ПА. Контрольную группу составили 26 лица без СД, которым провели аналогичные процедуры. Исследование проводилось на ангиокардиографических установках фирмы «Philips» (Голландия) и «XRE» (США). Для катетеризации устий почечных артерий использовали методику Judkins с введением катетера трансфеморальным доступом по методу Seldinger. Для контрастирования использовалось неионное низкоосмолярное контрастное вещество «Омнипак - 300» (Iohexol), которое вводилось со скоростью 14-15 мл/сек. Съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. Гемодинамически значимыми считали сужение ПА более 50%. Исследования проводилось в клинико-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (зав. отделением - академик РАМН, проф. Ю.И. Бузиашвили).

Методы гормонального обследования

Гормональное обследование включало определение активности ренина плазмы, уровней альдостерона, ангиотензина II, эндотелина-1, эритропоэтина. Взятие крови для определения основных составляющих РААС осуществлялось в стандартных условиях после двухчасового отдыха в положении лежа. Образцы крови центрифугировались при -4°С, затем сыворотка и плазма замораживалась при -30°С до момента определения. Активность ренина плазмы определялась методом радиоиммунного анализа (IMMUNOTECH, Czech Republic). Концентрация AII в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа с экстракцией (PENINSULA LABORATORIES, INC, San Carlos,USA). Концентрация альдостерона в сыворотке крови определялась методом радиоиммунного анализа (IMMUNOTECH, Czech Republic). Исследование проводилось в лаборатории биохимии гормонов ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель - д.м.н., профессор Н.П. Гончаров). Концентрация эндотелина-1 в плазме крови определялась методом иммуноферментного анализа (BIOMERICA, Vienna, Austria), эритропоэтин сыворотки крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Biomerica EPO ELISA» («BIOMERICA INC», США) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель - А.В. Ильин).

Методы статистического анализа

Статистический анализ данных проводили с применением пакета прикладных программ SAS Version 6.12 (Inst. USA). Для описания распределения показателя определяли среднее значение, стандартную ошибку средней и стандартное квадратичное отклонение. Анализ межгрупповых различий проводили с использованием теста c2 для категориальных и t-критерия Стьюдента для непрерывных признаков. Статистически значимыми считали различия при уровне p<0,05. Для исследования взаимосвязи между признаками использовался метод ранговой корреляции по Спирмену. Динамика изучаемых признаков определялась с помощью расчета изменения каждого из показателей в указанные сроки от момента включения в исследование с использованием значений M (среднего показателя), DM (разницы средних показателей), m (средней ошибки), Dm (средней ошибки разницы) и t-критерия. Для определения признаков, ассоциированных со временем наступления изучаемого исхода была использована модель пропорционального риска Кокса. Исследования предсказательной ценности факторов в моделях логистической регрессии и в модели Кокса проводили с поправкой на пол и возраст. При определении ценности нескольких факторов эти модели использовали в опции пошагового отбора (многомерный анализ). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (анализ выживания) осуществлялся с использованием метода Каплана-Мейера. Достоверность определяли по long-rank критерию.1. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных ИНСД с поражением почек. // Тер. архив, 1996, №6, с.43-46 (соавт. И.И. Дедов, М.В. Шестакова., Л.А. Чугунова).

2. Глюренорм при диабетической нефропатии; влияние на функциональное состояние почек и эндотелий сосудов. // Проблемы эндокринологии, 1996, №2, с. 8-11 (соавт. М.В. Шестакова, Т.Ю. Уханова, М.Г. Рындина, И.И, Дедов).

3. Глюренорм при диабетической нефропатии // Клиническая фармакология и терапия, 1996, №3, с. 87-89 (соавт. М.В. Шестакова, Т.Ю. Уханова, И.И, Дедов).

4. Age, sex and drift of angiotenzin I-converting enzyme gene alleles: is this relevant to diabetic angiopathy? // Diabetologia, 1997, V.40, Suppl. 1, p.A522 (соавт. Y. Kondratiev, L Demurov, M. Shestakova).

5. Insertion/deletion polymorphism of the angiotenzin-converting enzyme gene in normalcy and among diabetics with vascular complications. // Molecular Biology, 1997, V.31, N 1, p.49-52 (соавт. L. Demurov, D. Chistyakov, V. Nosikov).

6. Стратегия поиска маркеров генетической предрасположенности к сосудистым осложнениям на примере диабетической нефропатии. // Тез. докл. 1 Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, с.167 (соавт. Я.Ю. Кондратьев, В.В. Носиков, М.В. Шестакова).

7. Вазоактивные факторы эндотелия сосудов у больных ИНСД с поражением почек. // Тез. докл 1 Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, с. 343 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, И.И. Дедов).

8. Сулодексид - новый нефропротективный препарат в терапии диабетической нефропатии. // Тез. докл 1 Российского диабетологического конгресса, Москва, 1998, с. 340 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, И.И. Дедов).

9. Use of extreme phenotypes in association study of genetic susceptibility to diabetic nephropathy in IDDM patients. // Diabetologia, 1998, V.41, Suppl. 1, p.A293 (соавт. Y.Y. Kondratiev, M.V. Shestakova, L.A. Tchugunova).

10. Vasoactive factors of vascular endothelium in patients with NDDM with renal lesions. // Diabetologia, 1998, V.41, Suppl. 1, p.A198 (соавт. M.V. Shestakova, L.A. Tchugunova, I.I. Dedov).

11. Study of genetic susceptibility to diabetic nephropathy in Russian IDDM patients using candidate genes approach. // Abstracts the Balkan Meeting of Human Genetic. Greece1998, Abstr. N 215 (соавт. V.V. Nosikov, M.V. Shestakova, L.A. Tchugunova).

12. Полиморфизм гена АПФ и генетическая предрасположенность к диабетической нефропатии при ИЗСД. // Проблемы эндокринологии, 1998, №1, с. 43-51 (соавт. Я. Ю. Кондратьев, В.В. Носиков, Л.М, Демуров).

13. Стратегия поиска маркеров генетической предрасположенности к сосудистым осложнениям на примере диабетической нефропатии. // Сахарный диабет, 1998, № 1, с. 22-26 (соавт. Я.Ю. Кондратьев, М.В. Шестакова, Д.А.Чистяков).

14. Факторы риска быстрого развития почечной недостаточности у больных с диабетической нефропатией. // Сахарный диабет, 1999, № 1, с. 35-38 (соавт. М.В. Шестакова, Ю.А. Дирочка, И.И. Дедов).

15. Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы и генетическая предрасположенность к нефропатии при инсулинзависимом сахарном диабете. // Сахарный диабет, 1999, № 2, с. 2-4 (соавт. Щ.Е. Воронько, Д.А, Чистяков, М.В. Шестакова).

16. Особенности клинической картины и лечения диабетической нефропатии у больных СД 2 типа. // Сахарный диабет, 1999, № 4, с. 41-45 (соавт. Л.А. Чугунова, М.В. Шестакова).

17. Применение гликозаминогликанов в лечении диабетической нефропатии. // Сахарный диабет, 1999, №3, с. 34-36 (соавт. Л.А.Чугунова М.В. Шестакова ).

18. Сравнительный анализ распределения аллелей гена эндотелиальной NO-синтазы и локуса D6S392 рядом с геном Mn-зависимой супероксиддисмутазы у больных ИЗСД с наличием и отсутствием диабетической нефропатии. // Проблемы эндокринологии, 1999, №5, с. 18-20 (соавт. О.Е. Воронько, Д.А. Чистяков, К.В. Савостьянов).

19. Диабетическая нефропатия при сахарном диабете 2 типа. //В сборнике «Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа» (под ред. И.И. Дедова), Москва, 2000, с.80-85.

20. Polymorphism of aldose reductase gene is associated with diabetic microangiopathy in a Moscow population. // Diabetologia, 2000, V. 43, Sup.1, p. A239 (соавт. V.V. Nosikov, M.V. Shestakova, L.A. Tchugunova).

21. Изучение антигипертензивной и нефропротективной активности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) рамиприла у больного сахарным диабетом 2 типа. // Тез. докл IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, с. 230 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, Н.В. Зайцева).

22. Роль генетических факторов в развитии диабетической нефропатии (ДН). // Тез. докл IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, с. 235 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, В.В. Носиков, И.И. Дедов).

23. В хромосомной области 3q21-q25 расположен ген, предрасполагающий к развитию диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 1. // Тез. докл IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, с. 41 (соавт. О.Е. Воронько, М.В. Шестакова, К.В. Савостьянов).

24. Изучение генетической предрасположенности к развитию диабетической нефропатии с использованием полиморфных маркеров генов-кандидатов. // Тез. докл IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, с. 48 (соавт. Н.М. Горашко, М.В. Шестакова, Д.А. Чистяков).

25. Сахарный диабет и артериальная гипертония: спорные вопросы. // Тез. докл IV Всероссийского конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001, с. 240 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова).

26. Инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом: диагностика, профилактика, лечение. // Сахарный диабет, 2001, №3, с 24-29 (соавт. Л.А. Чугунова).

27. Диета в комплексной терапии диабетической нефропатии. // Сахарный диабет, 2001, №3, с. 31-35 (соавт. Л.А. Чугунова).

28. Role of the intercellular adhesion molecule(ICAM-1, CD 54) in the course of the diabetic nephropathy in type1 diabetic mellitus (DM). // Diabetologia, 2001, V. 44, Sup. 1,1022, p. A266 (соавт. T. Kochemasova, M. Shestakova, L. Chugunova).

29. Ассоциация полиморфных маркеров генов-кандидатов с диабетической нефропатией у больных сахарным диабетом 1 типа. // Сахарный диабет, 2002, №1, с. 38-44 (соавт. Н.М. Горашко, М.В. Шестакова, В.В. Носиков).

30. Сердечно-сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа и методы их коррекции. // Русский медицинский журнал, 2002, №11, с. 480-485 (соавт. . М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова).

31. Стратегия нефропротекции при диабетической нефропатии. // Тез. докл Второго Российского диабетологического конгресса, Москва, 2002, с. 228 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, Т.В. Кочемасова).

32. Реноваскулярная гипертония и ишемическая нефропатия у больных сахарным диабетом 2 типа. // Тез. докл Второго Российского диабетологического конгресса, Москва, 2002, с. 204 (соавт. Н.В. Зайцева, Н.П. Гончаров, М.В. Шестакова).

33. Особенности дислипидемии у больных сахарным диабетом и методы их коррекции. // Consilium medicum, 2002, Том 4, №10, с. 531-534 (соавт. Л.А. Чугунова).

34. Идентификация локуса, ассоциированного с диабетической нефропатией при сахарном диабете типа 1. // Сахарный диабет, 2002, №3, с. 2-4 (соавт. К.В. Савостьянов, Д.А. Чистяков, М,В, Шестакова).

35. Генетические факторы в развитии диабетической нефропатии. // Пособие для врачей, 2002, 18с. (соавт. М.В. Шестакова, В.В, Носиков).

36. Диабетическая нефропатия: диагностика, лечения, профилактика. // Качество жизни, МЕДИЦИНА, 2003, с. 23-28 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова).

37. Дислипопротеинемия у больных СД типа 2. // Справочник поликлинического врача, 2003, №1, с. 19-22 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова).

38. Диабетическая нефропатия. // Сахарный диабет (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), Универсум Паблишинг, М., 2003, с. 244-263.

39. Влияние антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана на состояние почек и сердечно-сосудистую систему у больных СД типа 2 с нефропатией. // Сахарный диабет, 2003, №5, с. 52-55 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова).

40. Новая веха использования статинов для профилактики и лечения сердечно- сосудистых осложнений. По результатам Heart Protection Study. // Сахарный диабет, 2003, №4, с. 42-45 (соавт. Л.А. Чугунова, М.В. Шестакова).

41. Apolipoprotein B gene contributes to the genetic predisposition to diabetic nephropathy in type 1 diabetes. // Diabetologia, 2004, V. 47, Suppl 1 A391 (соавт. O.E. Voronko, M.V. Shestakova, V.V. Nosikov).

42. Полиморфные маркеры генов АРОВ и АРОЕ, а также хромосомная область3Q21-Q25 ассоциированы с развитием диабетической. // Тез. докл 3 Российского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 46 (соавт. К.В. Савостьянов, М.В. Шестакова, О.Е. Воронько).

43. Ранние маркеры атеросклероза у пациентов с НТГ и сахарным диабетом 2 типа. // Тез. докл 3 Российского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 253 (соавт. Н.А. Галицина, О.Ю. Брескина, М.В. Шестакова).

44. Эффективность и безопасность аторвастатина у больных сахарным диабетом 2 типа с дислипидемией и артериальной гипертонией // Тез. докл 3 Российского диабетологического конгресса, Москва, 2004, с. 253 (соавт. Л.А. Чугунова,. А.С. Северина, М.В. Шестакова).

45. Диабетическая нефропатия: достижения в диагностике, профилактике и лечении. // Сахарный диабет, 2005, №3, с. 22-25 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А.Чугунова, И.И. Дедов).

46. Особенности клиники и диагностики ишемической нефропатии у больных сахарным диабетом типа 2. // Нефрология и диализ, 2005, Т.7, №3, с.364 (соавт. И.И. Клефортова, Н.Б. Смирнова, М.В. Шестакова).

47. Renal artery stenosis and its prevalence in type2 diabetes. // NDT, 2006, V. 21, Suppl. 4, SP 214 (соавт. I. Klefortova, N. Smirnova, M. Shestakova).

48. Prevalence of ischemic nephropathy in type 2 diabetes. // Diabetologia, 2006, V. 49, Suppl 1 1057, p. 644-655 (соавт. I. Klefortova, N. Smirnova, M. Shestakova).

49. Поражение почек у больных сахарным диабетом 2 типа. // Тер. Архив, 2006, №10, с. 27-33 ( соавт. И.И. Клефортова, Н.П. Трубицына, М.В. Шестакова).

50. Особенности почечной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа. Трудный пациент, 2006, №8, с. 73-76 (соавт. Н.В. Зайцева, Н.П. Трубицына, М.В. Шестакова).

51. Ишемическая нефропатия. // Сахарный диабет и артериальная гипертония (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), Медицинское информационное агентство, М., 2006, с. 110-126.

52. Диабетическая нефропатия. // Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ (И,И, Дедов, Г.А, Мельниченко), Литтерра, 2006, с. 274-285.

53. Prevalence of the ACE inhibition escape phenomenon in patients with type 2 diabetes and diabetic nephropathy. // Abstracts the 1st World Congress on Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension, 2006, p. 69-A (соавт. N. Trubitcyna, G. Katsya, A. Ilin, A. Deev).

54. Ischemic nephropathy and its prevalence in type 2 diabetes. // Abstracts the 1st World Congress on Controversies in Obesity, Diabetes and Hypertension, 2006, p. 67-A (соавт. M. Shestakova, N. Smirnova, I. Klefortova, U.I. Buziashvili).

55. Диабетическая нефропатия. // Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова), М., 2006, с. 44-50.

56. Телмисартан - новый нефропротектор при сахарном диабете: результаты международных и российских исследований. // Consilium medicum, 2006, Т.8, №9, с. 35-38 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А.Чугунова).

57. Ишемическая нефропатия у больных сахарным диабетом 2 типа. // Тер. архив, 2007, №4, с. 76-80 (соавт. М.В. Шестакова, И. И. Клефортова, Н.В. Зайцева).

58. Контрастиндуцированная нефропатия у больных сахарным диабетом 2 типа. // Трудный пациент, 2007, Т.5, №4, с. 43-46 (соавт. М.В. Шестакова, Н.В. Зайцева, К.О. Курумова).

59. Диабетическая нефропатия: прорывы в диагностике, профилактике и лечении. // Клиницист, 2007, №2, с. 30-34 (соавт. М.В. Шестакова, Л.А.Чугунова).

60. Prevalence of the ACE inhibition escape phenomenon in patients with type 2 diabetes and diabetic nephropathy. // Diabetologia, 2007, V. 50, Suppl 1 1121, p. S461 (соавт. N. Trubitcyna, G. Katsya, A. Ilin, A. Deev).

61. Risk of contrast-induced nephropathy in patients with diabetes mellitus type 2. // Diabetologia, 2007, V. 49, Suppl 1 1084, p. S446-S447 (соавт. N. Zaytseva, M Shestakova).

62. Особенности клиники и диагностики ишемической нефропатии у больных СД 2 типа. // Сахарный диабет, 2007, №4, с. 44-48 (соавт. И. И. Клефортова, Ю.И, Бузиашвили, М.В. Шестакова).

63. Почечная патология у больных сахарным диабетом типа 2. // Врач, 2007, №10, с. 20-24 (соавт. М.В. Шестакова, Н.В. Зайцева).

64. Prevalence of the ACE inhibition escape phenomenon in patients with type 2 diabetes and diabetic nephropathy. // European Heart Journal 2007, №28, Abstract Suppl , 2785, P.463, (соавт. Н.П. Трубицына, М.В. Шестакова, Н.П. Гончаров, Г.В. Кацая).

65. Эффективность блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией. // Consilium medicum, 2007, Т9, №9, с. 61-64 (соавт. Н.П. Трубицына, М.В. Шестакова, Н.П. Гончаров, Г.В. Кацая).

66. Атеросклеротический стеноз почечных артерий у больных СД 2 типа. // Нефрология и диализ, 2007, Т.9, №3, с. 334 (соавт. И.И, Клефортова, М.В. Шестакова, О.В. Ремизов).

67. Феномен частичного ускользания блокады ангиотензина II у больных СД 2 типа и диабетической нефропатией. // Нефрология и диализ, 2007, ,9, №3, с.348 (соавт. Н.П. Трубицына, М.В. Шестакова, Н.П. Гончаров, Г.В. Кацая).

68. Математические модели исследования факторов риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета. // Пособие для врачей,.2002, 29с (соавт. Л.В. Кошель, М.В. Шестакова).

Размещено на .ru