Патологическая анатомия и дифференциальная диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки - Автореферат

Современные исследования свидетельствуют, что рак БСДК имеет генетические особенности, отличия морфогенеза и гистологических вариантов в связи с гистогенетическим и морфологическим разнообразием структур в его области (Должиков А.А., 2002; Грачева Н.А., 2006). Собственные структуры БСДК: покровный эпителий общего канала и интрапапиллярных частей общего желчного и главного панкреатического протоков, а также железы, составляют единый морфологический и иммунофенотипический компартмент с идентичными свойствами протокового эпителия. Исследование выполнено на материале трех типов: аутопсийном без патологии БСДК, операционном после (гастро)панкреатодуоденальных резекций и эндоскопических биопсиях БСДК, взятых при подозрении на его опухолевое поражение. Изучена экспрессия цитокератинов широкого профиля (Dako; clone AE1/AE3, clone MNF-116), цитокератина 7 (Dako; clone OV-TL 12/30), цитокератина 8 (Dako; clone 35?H11), цитокератина 14 (Biogenex; clone LL003), цитокератина 20 (Dako; clone Ks 20.8), раково-эмбрионального антигена (Dako), антигена СА 19-9 (Biogenex), хромогранина А (Dako), маркера пролиферации Ki67 (Dako; clone MIB-1), маркера апоптоза р53 (Dako; clone DO-7), гладкомышечного актина (Dako; clone 1A4), антигена р63 (Biogenex), CD45, CD68 (Dako). Концентрация желез увеличивается от внутримышечного отдела сосочка к подслизистому, достигая максимума в области устья сосочка, в переходном участке между слизистой оболочкой его канала и слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. рак двенадцатиперстный кишкаЭпителиальные структуры слизистой оболочки, покрывающей большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), и интрапапиллярные структуры (покровный эпителий, железы общего канала и терминальных частей общего желчного и панкреатического протоков) являются гетерогенными по структурным, гистохимическим и иммунофенотипическим особенностям. Интрапапиллярные структуры имеют морфологические, гистохимические (секреция преимущественно альцианофильной слизи) и иммунофенотипические (цитокератин 7 , цитокератин 20 -) свойства протокового эпителия. Морфологические особенности эпителиальных структур БСДК определяют основные варианты дифференцировки его карцином: кишечный и протоковый. Исследование одиночных эндоскопических биоптатов из поверхностных участков слизистой оболочки БСДК для диагностики его рака имеет низкую диагностическую информативность, не превышающую 30%. Для дифференциальной диагностики аденом, диспластических изменений и высокодифференцированных карцином БСДК диагностическую информативность имеют дополнительные иммуногистохимические критерии: изменение цитокератинового (цитокератин 7/цитокератин 20) профиля эпителиальных структур, экспрессия раково-эмбрионального антигена и антигена СА 19-9, характеризующие злокачественность, а также уровень пролиферативной активности по экспрессии Ki67 и экспрессия белка р53.

1. Эпителиальные структуры слизистой оболочки, покрывающей большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), и интрапапиллярные структуры (покровный эпителий, железы общего канала и терминальных частей общего желчного и панкреатического протоков) являются гетерогенными по структурным, гистохимическим и иммунофенотипическим особенностям. Интрапапиллярные структуры имеют морфологические, гистохимические (секреция преимущественно альцианофильной слизи) и иммунофенотипические (цитокератин 7 , цитокератин 20 - ) свойства протокового эпителия. Покрывающая слизистая оболочка является типично дуоденальной.

2. Морфологические особенности эпителиальных структур БСДК определяют основные варианты дифференцировки его карцином: кишечный и протоковый. Более частым (50% наблюдений) является кишечный вариант, протоковый выявлен в 34,0% случаев, нередкими (8,0%) являются карциномы БСДК с признаками эндокринноклеточной дифференцировки. При этом более частым (55,4%) является интрапапиллярный рост опухолей, реже (21,0%) поражается покрывающая сосочек дуоденальная слизистая оболочка. Возможно развитие карцином БСДК из эктопированной в него ткани поджелудочной железы.

3. Исследование одиночных эндоскопических биоптатов из поверхностных участков слизистой оболочки БСДК для диагностики его рака имеет низкую диагностическую информативность, не превышающую 30%. Структурной основой этого является преобладание интрапапиллярного роста карцином вне зависимости от гистологического варианта.

4. При диагностике рака БСДК целесообразна верификация гистологического варианта (кишечный, протоковый, другие). Основное дифференциально-диагностическое значение имеет профиль цитокератинов: экспрессия цитокератина 7 обладает высокой (I=5,34) информативностью для диагностики протокового варианта, экспрессия цитокератина 20 (I=3,43) - для кишечного.

5. Для дифференциальной диагностики аденом, диспластических изменений и высокодифференцированных карцином БСДК диагностическую информативность имеют дополнительные иммуногистохимические критерии: изменение цитокератинового (цитокератин 7/цитокератин 20) профиля эпителиальных структур, экспрессия раково-эмбрионального антигена и антигена СА 19-9, характеризующие злокачественность, а также уровень пролиферативной активности по экспрессии Ki67 и экспрессия белка р53. Уровень экпрессии Ki67 более 30% позитивных клеток и высокий уровень экспрессии белка р53 являются критерием злокачественности.

Практические рекомендации

1. Взятие эндоскопического биопсийного материала для диагностики опухолей БСДК должно осуществлять после выполнения папиллотомии с точным указанием места взятия. Как полные следует оценивать биоптаты, в которых содержатся структуры мышечно-железистого слоя стенки БСДК.

2. В комплекс методов исследования биоптатов БСДК необходимо включать гистохимическое окрашивание муцинов комбинированной реакцией: ШИК-реакция альциановый синий, с оценкой уровня и характера секреции альцианофильной слизи, снижение или исчезновение которой в интрапапиллярных железах может быть одним из признаков малигнизации.

3. При диагностике аденокарцином БСДК помимо стандартного указания степени дифференцировки и гистологических особенностей необходимо определять тип (вариант), основываясь на подразделении кишечного и панкреато-билиарного (протокового) типов.

4. В дифференциальной диагностике опухолевых и опухолеподобных изменений БСДК, а также для верификации варианта аденокарциномы необходимо использование иммуногистохимических методов с определением профиля цитокератинов (7, 20), экспрессии раково-эмбрионального антигена и антигена СА 19-9.

5. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия при верификации высокодифференцированных карцином, аденом и доброкачественных опухолеподобных изменений БСДК целесообразно определение пролиферативной активности по экспрессии Ki67 с ориентиром на 30% уровень содержания клеток со средней и интенсивной ядерной реакцией.

1. Клинико-морфологические особенности рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки// В сб. науч. тр. Региональной конференции, посв. 100-летию со дня рождения чл-корр. АМН СССР, профессора Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С. 133 - 134 (соавт. Должиков А.А., Пушкарский В.В.).

2. Патоморфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Научные ведомости БЕЛГУ. - 2005. - №3(23). - Вып.4. - С. 26 - 27 (соавт. Нагорный В.А., Пушкарский В.В.).

3. Патоморфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки при желчнокаменной болезни в сочетании с возрастными изменениями// Актуальные вопросы патологической анатомии. Сборник научных работ. - Орел, 2005. - С. 199 - 202 (соавт.Нагорный В.А., Пушкарский В.В).

4. Патоморфологические особенности рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки //Матер. науч-практ. конфер. Онкологов России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований». - Белгород, 2006. - С. 32 - 34 (соавт. Нагорный В.А., Должиков А.А., Пушкарский В.В., Тверской А.В).

5. Патоморфология некоторых опухолевых и предопухолевых изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Естествознание и гуманизм. - 2007. - Т. 4. - №2. - С.11 (соавт. Тверской А.В., Должиков А.А).

6. Эктопия ткани поджелудочной железы и опухолеподобные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - С. 57 (соавт. Тверской А.В., Должиков А.А., Быков П.М.).

7. Дифференциальная диагностика и иммуноморфология рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки// Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов: «Актуальные вопросы патологической анатомии». - Самара, 2009. - С. 147- 149 (соавт.Должиков А.А., Нагорный В.А., Тверской А.В., Пушкарский В.В.).

8. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика и иммуноморфология//Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. - №4. - С. 37 - 44 (соавт. Должиков А.А., Тверской А.В., Пушкарский В.В.).

9. Иммуноморфологические маркеры в диагностике рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки//Электронное издание. Материалы докладов XV Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» / Отв. ред. И.А. Алешковский, П.Н. Костылев, А.И. Андреев. [Электронный ресурс] - М.: Издательство МГУ; СП МЫСЛЬ, 2008. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM); [Адрес ресурса в сети интернет: http://www.lomonosov-msu.ru/2008/.] (соавт. Тверской А.В.).

Размещено на .ru