Патологія репродуктивної системи у жінок з оперованою маткою - Автореферат

Зясувати особливості мікробіоценозу статевих шляхів у жінок після кесарева розтину і консервативної міомектомії. Встановити взаємозвязок між клінічними, ехографічними, ендокринологічними, імунологічними, мікробіологічними особливостями у жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії. Розробити нову методику прогнозування патології репродуктивної системи у віддаленому періоді після абдомінального розродження й консервативної міомектомії на підставі нейромережного компютерного моделювання. Розробити і впровадити практичні рекомендації щодо зниження частоти патології репродуктивної системи у жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії на підставі більш диференційованого використання медикаментозної терапії. Вперше зясовано нові патогенетичні аспекти патології репродуктивної системи (запальні та гіперпластичні процеси, аденоміоз) у жінок після кесарева розтину або консервативної міомектомії на підставі встановлення взаємозвязку між клінічним перебігом, ехографічними особливостями, ендокринним та імунологічним статусом, а також станом мікробіоценозу статевих шляхів.

За темою дисертації опубліковано 27 робіт, з яких 20 - у наукових провідних фахових журналах, причому 22 з них - самостійні; отримано 2 патенти.

Обсяг та структура дисертації

Дисертаційна робота викладена на 262 сторінках компютерного друку та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 300 джерел, з яких 193 кирилицею та 107 латинкою.

Дисертація ілюстрована 76 таблицями та 64 рисунками, з яких 42 розташовані на окремих сторінках.

2. Основний зміст

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне і функціональне обстеження 260 пацієнток, яких було розподілено на наступні групи і підгрупи: Контрольна 1 група - 30 гінекологічно і соматично здорових жінок репродуктивного віку;

Контрольна 2 група - 30 акушерськи і соматично здорових повторнородящих жінок, які народили через природні пологові шляхи;

1 група - 100 жінок з рубцем на матці після кесарева розтину і консервативної міомектомії, проведених за загальноприйнятою прогностичною та лікувально-профілактичною методикою;

1.1 підгрупа - 30 жінок із гнійно-запальними ускладненнями після кесарева розтину;

1.2 підгрупа - 30 жінок після консервативної міомектомії;

1.3 підгрупа - 40 вагітних жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом;

2 група - 100 жінок з рубцем на матці після кесарева розтину і консервативної міомектомії, які одержували лікування згідно з розробленим прогностичним і лікувально-профілактичним алгоритмом.

2.1 підгрупа - 30 жінок із гнійно-запальними ускладненнями після кесарева розтину;

2.2 підгрупа - 30 жінок після консервативної міомектомії;

2.3 підгрупа - 40 вагітних жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом.

Проведені лікувально-профілактичні та прогностичні заходи (загальноприйняті та пропоновані) містили в собі наступні моменти: 1) ведення пацієнток після консервативної міомектомії;

2) ведення вагітності та пологів у жінок з рубцем на матці та обтяженим репродуктивним анамнезом;

3) прогнозування патології репродуктивної системи;

4) прогнозування ускладнень вагітності та пологів.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні та прогностичні заходи: 1) комплекс заходів, який включав імуностимулюючу, розсмоктуючу, протизлукову, вітаміно- та фізіотерапію в поєднанні з гормональною корекцією;

2) використання гестагенів (оргаметрил у післяопераційному періоді протягом півроку); за наявності великих міоматозних вузлів чи їх великої кількості додаткове використання антигонадотропних препаратів данол (даназол) та імунокорекції;

3) профілактичне призначення антиоксидантів (вітамін Е); засобів, які поліпшують біосинтез білка в плаценті (гепа-мерц; цитохром-3; есенціалє); бета-адреноміметиків (партусистен, бриканіл); імунокоректорів (спленін, нуклеїнат натрію), а також метилксантинів (курантил, трентал, компламін);

4) прогнозування патології репродуктивної системи на підставі динаміки клініко-функціональних і лабораторних показників;

5) прогнозування ускладнень вагітності з урахуванням факторів перинатального ризику.

Пропоновані нами лікувально-профілактичні та прогностичні заходи включали наступні моменти: 1) після консервативної міомектомії використання препарату “Бусерелін” впродовж 3 місяців; використання препарату “Ярина” після відновлення менструального циклу протягом 1-2 років з метою контрацепції та корекції ендокринних порушень;

2) до та після операцій на матці профілактичне призначення гепатопротекторів;

3) після операцій на матці додаткове використання антигомотоксичної терапії для реабілітації репродуктивної функції та профілактики появи можливих рецидивів;

4) розробка нової прогностичної методики на підставі нейромережного компютерного моделювання.

Для проведення аналізу досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої вносили всі клінічні, функціональні й лабораторні методи обстеження. Надалі всі отримані результати було оброблено на компютері за допомогою стандартних і спеціально розроблених програм.

Обстеження пацієнток після абдомінального розродження.

Клініко-лабораторне обстеження проводилося поетапно впродовж 2 років з інтервалом кожні 6 місяців: І етап (первинне обстеження за умов жіночої консультації або поліклініки): Клінічний анамнез.

Загальний та гінекологічний огляд.

Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, сечі, коагулограма, печінкові проби, холестерин та цукор крові.

Оцінка стану мікробіоценозу статевих шляхів за загальноприйнятими методиками (B. Larsen, 1993).

Тести функціональної діагностики: базальна температура, кольпоцитологія, симптоми “зіниці” та “кристалізації” (В.П. Сметник, 2002).

Рентгенографія черепа в двох проекціях.

Дослідження очного дна та полів зору.

Дослідження гормонів у сироватці крові: естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу та альдостерону за допомогою імуноферментного аналізу (Е.М. Вихляева, 1997; В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002).

Вивчення основних параметрів системного імунітету: CD4 ; CD8 ; CD16 ; CD20 і CD23 з використанням моноклональних антитіл (А.А. Селиверстов, 1997).

Консультації суміжних фахівців: невропатолога, ендокринолога, кардіолога і терапевта.

Кольпоскопія (Є.В. Коханевич, 2004; Г. Бауер, 2004).

Ультразвукове дослідження органів малого таза (П.Е.С. Пальмер, 2000; W. Callen Peter et al., 1996).

ІІ етап (додаткове обстеження за умов стаціонару): 1. Функціональні гормональні проби.

2. Діагностична гістеро- і лапароскопія.

Лапароскопію та гістероскопію проводили за допомогою апаратури фірми “KARL STORZ”, Німеччина, за загальноприйнятою методикою (В.Н. Запорожан, І.З. Гладчук, 2000).

Автор висловлює глибоку вдячність професору А.П. Мінцеру - завідувачу кафедрою медичної інформатики НМАПО ім. П.Л. Шупика за допомогу в проведенні статистичних досліджень.

Результати досліджень та їх обговорення

Результати проведених досліджень ми вважали за доцільне навести поетапно, з урахуванням поставлених мети і завдань.

І етап - віддалені наслідки кесарева розтину.

Середній вік жінок після кесарева розтину складав 24,2±2,6 року. Згідно з даними сучасної літератури клінічний перебіг післяопераційного періоду багато в чому залежить від показань до абдомінального розродження. Основним показанням до кесарева розтину серед обстежених жінок був рубець на матці (70,0%). В решті спостережень ми відмічали аномалії пологової діяльності на тлі передчасного розриву оболонок (13,3%); тяжкі форми прееклампсії (10,0%). В поодиноких випадках мали місце такі показники, як передлежання плаценти, її передчасне відшарування і загроза розриву матки (3,3-6,7%). Істотних різниць серед показань щодо операції кесарева розтину між підгрупами ми не відмічали. Виходячи з отриманих даних, можна сказати, що рубець на матці є основним показанням до кесарева розтину в сучасному акушерстві (П.М. Баскаков, 1997; Є.А. Чернуха, 1999; А.Г. Коломійцева, 2005).

Встановлено, що на першому місці серед ускладнень у пацієнток основних підгруп був ендометрит, діагноз якого часто замінювали субінволюцією матки в поєднанні з транзиторною лихоманкою. Лікування даної патології проводили за загальноприйнятою методикою з використанням антибактеріальної терапії, внутрішньоматкового діалізу, імунокоригуючої і протизапальної терапії (Л.Б. Маркін, 2003; Ю.П. Вдовиченко, 2005).

За оцінки віддалених наслідків кесарева розтину проводили динамічний аналіз основних клінічних симптомів: больовий синдром, порушення менструального циклу, диспаревнія, патологія сексуальної функції, порушення мікробіоценозу статевих шляхів і нейроендокринна симптоматика

Згідно з одержаними нами результатами частота больового синдрому постійно зростала в динаміці досліджень - з 33,3% через 3 місяці до 70,0% - після 2 років. Інтенсивність больового синдрому, в основному, була повязана з фазами менструального циклу - посилення напередодні менструації та зниження після. Порівняно з цим, рівень різних порушень менструального циклу був дещо нижчим через 3 місяці після розродження (13,3%), проте через 24 місяці цей показник складав вже 30,0%.

Як уже зазначалося, до основних клінічних симптомів ми відносили болючий статевий акт і порушення сексуальної функції у вигляді зниження лібідо (О.В. Ромащенко, 2005). Одержані дані свідчать, що частота диспаревнії підвищилась за досліджуваний період з 20,0% через 3 місяці до 33,3% - через 2 роки. Зміни сексуальної функції носили дещо інший характер - з 10,0% через 3 місяці до 30,0% - через 2 роки.

Дуже важливим аспектом проблеми, що вивчається, є порушення мікробіоценозу статевих шляхів, як правило, у вигляді бактеріального вагінозу (Ю.П. Вдовиченко, 2001; С.І. Жук, 2006). Згідно з одержаними нами результатами у обстежених пацієнток рівень цих порушень збільшувався впродовж 2 років з 13,3 до 36,7% відповідно. Крім того, визначалася наявність різної нейроендокринної симптоматики. Так, якщо на початковому етапі цей показник складав 6,7%, то через 24 місяці - вже 26,7%. За більш детального аналізу конкретної нейроендокринної симптоматики можна зазначити, що частіше за інші зустрічалися такі симптоми, як дратівливість і плаксивість (І.Б. Вовк, 2004).

Ми вважали за доцільне вивчити середню частоту основних клінічних симптомів на одну пацієнтку. При цьому відмічено зростання частоти основних клінічних проявів впродовж 2-х років після розродження

Хотілося б наголосити на тому факті, що наростання клінічної симптоматики відбувалося на тлі загальноприйнятих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, що проводяться.

Підсумовуючи результати проведених клінічних досліджень, необхідно відмітити, що за період, що вивчався, у 16,7% пацієнток була гіперполіменорея і у 13,3% - метрорагії. Після проведених додаткових досліджень (діагностичне вишкрібання, гістероскопія і лапароскопія) у 10,0% було встановлено діагноз аденоміозу і у 6,7% - гіперпластичних процесів ендометрія. Крім того, хронічний ендометрит було діагностовано у 13,3%, аднексит - у 10,0% і метроендометрит - відповідно у 6,7% пацієнток, причому в одному випадку було проведено оперативне лікування в обсязі гістеректомії. Ці дані узгоджуються з думкою багатьох авторів про високий ризик розвитку патології репродуктивної системи після кесарева розтину, а деякі з них пропонують використовувати термін “хвороба оперованої матки” (Л.В. Тимошенко, 1992; Є.А. Чернуха, 1997; Ю.П. Вдовиченко, 2004).

У звязку з високою частотою нейроендокринної симптоматики ми вважали за доцільне провести додаткове вивчення ендокринного статусу. Так, за оцінки основних змін ендокринного статусу ми використовували такий же методологічний підхід, як і при аналізі клінічної симптоматики (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002).

Враховуючи відмінності в одержаних результатах залежно від фази менструального циклу, ми вважали за доцільне навести дані по першій фазі менструального циклу.

Згідно з одержаними даними через 3 місяці після абдомінального розродження достовірні відмінності мали місце лише з боку двох параметрів: збільшення вмісту Е (до 421,5±17,2 нмоль/л; р<0,05) і ЛГ (до 91,3±4,1 нмоль/л; р<0,05), що корелює з характером порушень менструального циклу. На наступному етапі досліджень - після 6 місяців додатково до вищеописаних змін можна констатувати достовірне збільшення рівня ФСГ (до 108,7±5,1 нмоль/л; р<0,05), найбільш виражене у пацієнток з гіперполіменореєю. Через 12 місяців в зазначені зміни повністю збереглися та додатково визначилося достовірне збільшення вмісту К (до 421,7±13,6 нмоль/л; р<0,05). На завершальному етапі - через 2 роки дисгормональні порушення носили найбільш виражений характер у вигляді гіперестрогенії (до 619,3±17,3 нмоль/л; р<0,01).

Отже, проведені ендокринологічні дослідження підтверджують високу частоту порушень менструального циклу з розвитком аденоміозу і гіперпластичних процесів. Крім того, у звязку з високим рівнем запальних процесів геніталій ми вважали за доцільне провести оцінку основних показників системного імунітету та мікробіоценозу статевих шляхів, що дозволить відобразити основні особливості етіопатогенезу патології репродуктивної системи.

У науковій літературі зустрічається різноманітна оцінка інформаційної значущості визначення CD8 -антигенів - поверхневих маркерів субпопуляції Т-супресорів/кілерів. Так, за даними одних авторів, показник CD8 лише відображає число Т-супресорів, тому що ці популяції містять у собі клітини, які істотно відрізняються за своїми функціями. Інші автори вказують, що система CD8 є дійсно неоднорідною, але ефекти цих клітин залежать від особливостей клітини-мішені та стану самого лімфоцита. У свою чергу, Т8-клітини можуть виявляти як супресорний, так і кілерний ефект, а також бути індукторами супресії. CD8 -кілери відносяться до ефекторних клітин клітинного імунітету, а CD4 -лімфоцити і CD8 -супресори - до основних регуляторних лімфоцитів (А.А. Селиверстов, 1997).

Одержані нами результати через 3 місяці свідчать про достовірне зниження вмісту CD3 (до 47,3±3,2%; р<0,05), CD4 (до 32,8±2,7%; р<0,05), CD16 (до 10,2±1,5%; р<0,05) і CD20 (до 11,1±1,2%; р<0,05) за одночасного збільшення числа CD8 (до 40,5±3,1%; р<0,05) і CD23 (до 13,5±1,2%; р<0,05). Такі виражені зміни системного імунітету свідчать про вираженість запального процесу. Аналогічна закономірність збереглася і на наступних етапах проведених досліджень.

Одержані результати підтверджують наявність високого рівня запальних процесів геніталій у пацієнток після кесарева розтину. Проте для більш глибокого розуміння змін, що відбуваються, необхідно додаткове вивчення стану мікробіоценозу статевих шляхів (С.І. Жук, 2006).

Одним із механізмів контролю за вагінальною мікрофлорою є висока адгезивна здатність молочно-кислих бацил до поверхні епітеліальних клітин. Ендогенні штами лактобактерій, що мають високу адгезивну активність і тісно взаємодіють із слизовою оболонкою піхви, мають селективні переваги як перед умовно-патогенними мікроорганізмами, так і перед екзогенними лактобактеріями. Прикріплюючись до епітеліоцитів, автохтонні штами забезпечують, тим самим, феномен резистентності колонізації (Ю.П. Вдовиченко, 2002). Тому нами проведено детальне бактеріологічне дослідження.

У пацієнток контрольної-1 підгрупи виявлено представники лактофлори, які переважають в кількісному відношенні. Умовно-патогенні мікроорганізми зустрічалися кількістю, що не перевищує 4 lg КУО/мл. При цьому найчастіше висівалися S. epidermidis і представники роду Corynebacterium. В підгрупі 1.1 нами встановлено достовірне зниження Lactobacillus spp. (до 3,4±0,2 КУО/мл; р<0,01) і Bifidobacterium spp. (до 3,0±0,2 КУО/мл; р<0,05) за одночасного збільшення числа E. coli (до 5,6±0,4 КУО/мл; р<0,05); Enterococcus spp. (до - 6,2±0,3 КУО/мл; р<0,01) і S. aureus (до 5,8±0,2 КУО/мл; р<0,01), а також появу Bacteroides spp. (3,2±0,2 КУО/мл), Peptococcus spp. (3,9±0,3 КУО/мл) і Peptostreptococcus spp. (3,7±0,3 КУО/мл). Причому, така закономірність була характерною як за типом моноінфекції, так і у складі багатоклітинних асоціацій. Надалі отримані результати повністю збереглися.

Отже, як свідчать результати проведених мікробіологічних досліджень, у пацієнток після кесарева розтину спостерігаються значні зміни у складі мікрофлори, що проявляються пригніченням лактофлори та забезпечують резистентність колонізації. На цьому фоні відбувається розширення спектру та збільшення численності умовно-патогенної мікрофлори. Хоча мікроскопічна картина вагінальних виділень характеризується відносним збідненням мікробного рисунка, за бактеріологічного дослідження в значною кількістю виявляються асоційовані мікроорганізми, особливо їх анаеробні представники. Очевидно, що така мікробіологічна картина становить загрозу репродуктивному здоровю жінки. У звязку з цим є доцільним проведення не тільки бактеріоскопічного, але і детальне бактеріологічне дослідження, що дозволяє виявити потенційні патогени. Оскільки такі зміни мікроекології піхви становлять серйозну загрозу репродуктивній системі, виникає необхідність їх своєчасної корекції (В.К. Чайка, 2003; С.І. Жук, 2006).

Таким чином, як свідчать результати проведених досліджень на 1 етапі, пацієнтки після кесарева розтину складають групу високого ризику з розвитку патології репродуктивної системи - хронічні запальні процеси, аденоміоз і гіперпластичні процеси ендометрія. Недостатня ефективність загальноприйнятих лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів свідчить про необхідність їх удосконалення, чому і присвячено це наукове дослідження.

2 етап досліджень - віддалені наслідки ендоскопічної консервативної міомектомії.

Згідно з отриманими нами результатами середній вік жінок обох основних підгруп коливався в межах 31-32 роки (підгрупа 1.2 - 32,2±2,2 року і 2.2 - відповідно 32,3±2,1 року), при тому, що в контрольній групі цей показник складав 29,3±2,1 року.

Безумовно, певний інтерес становлять дані щодо клінічної симптоматики обстежених жінок. Так, пацієнтки із лейоміомою матки до лікування відмічали порушення менструального циклу (30,0%), а також високий рівень хронічного больового синдрому (до 30,0%) і диспаревнії (20,0%) (

Крім того, метрорагії зустрічалися в кожному десятому випадку (10,0%), а в більш ніж половині випадків - первинна і вторинна неплідність (63,3%). Вивчення тривалості основного захворювання показало, що цей показник був ідентичним в обох основних групах і складав близько 2,2 року. Серед застосовуваних лікувально-профілактичних заходів слід вказати на значну перевагу протизапальної терапії (підгрупа 1.2 - 96,7% і 2.2 - 96,7%) та антибактеріальної (підгрупа 1.2 - 76,7% і 2.2 - 66,7%), але разом з тим дуже низьку частоту гормональної корекції (підгрупа 1.2 - 3,3% і 2.2 - 6,7%) та відсутність гомеопатії. Отримані результати свідчать про істотні складності при веденні жінок основних підгруп, що було зумовлено тривалістю захворювання, вираженою клінічною симптоматикою і використанням неефективного комплексу лікувально-профілактичних заходів (Л.В. Адамян, 2000; В.Н. Запорожан, 2000; І.З. Гладчук, 2006).

В наших дослідженнях у якості додаткового методу діагностики лейоміоми матки використано трансвагінальну ультразвукову ехографію. Вивчення результатів ехографії виявило, що можливості трансвагінального ультразвукового сканування слід оцінювати лише з позицій диференціації акустичних ознак обємних утворень, локалізованих у малому тазі (П.Є.С. Пальмер, 2000; В.І. Кулаков, 2000).

За оцінки кількості міоматозних вузлів нами встановлено, що найчастіше мав місце 1 вузол (56,7%). Рідше зустрічалися 2-5 (43,4%) і тільки в поодиноких випадках - 6-9 міоматозних вузлів (1,7%). За локалізацією частіше за інші зустрічалися субсерозні (93,5%) та інтрамуральні (13,3%), а в 10% випадків - вузли різної локалізації. Зазначене свідчить, що трансвагінальне ультразвукове сканування є найбільш оптимальним методом діагностики лейоміоми матки.

Нині ендоскопічні методи вважаються найефективнішими за оперативного лікування лейоміоми матки в репродуктивному віці (Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, 1997, 2000, 2006; І.З. Гладчук, 2005; В.Г. Дубініна, 2003; В.М. Запорожан, 1998). Так. на рисунках 4 та 5 видно, як виглядає рубець на матці після лапаротомної операції та після гістероскопічної міомектомії відповідно.

Основними показаннями до лапароскопічного лікування хворих з лейоміомою матки були: бажання пацієнток зберегти репродуктивну і менструальну функції (93,4%), неплідність та невиношування (67,2%), наявність вираженого больового синдрому (23,3%), відсутність ефекту від консервативної терапії (16,7%), кісти та кістоми яєчників, параоваріальні кісти (13,3%), позаматкові вагітності (4,9%) та мено- і метрорагії, що призводять до анемізації (1,7%) (Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, 2006).

Особливий інтерес становлять дані щодо обсягу оперативних втручань, крім консервативної міомектомії. При цьому, майже в кожному третьому випадку (29,8%) виконано адгезіолізис та сальпінгооваріолізис, електрокаутеризацію одного або обох яєчників у 9,9% пацієнток; тубектомію однієї або двох маткових труб - у 15,5%, цистектомію - у 7,2%; коагуляційну інактивацію маткової труби - у 6,5%, електрокаутеризацію ендометріоїдних вогнищ - у 4,2%; аднексектомію - у 1,8%; резекцію маткової труби - у 1,2%. Хромосальпінгоскопію проводили в кожному пятому випадку (20,6%), фімбріолізис - у 1,5% пацієнток, abrasio cavi uteri - у 2,2%. У разі морфологічного дослідження видаленої тканини яєчників встановлено переважання полікістозу порівняно з рештою варіантів.

Отже, як показали клінічні результати, для обстежених пацієнток було характерно: обтяжена спадковість, несприятливий преморбідний фон, особливо щодо соматичної патології, наявність вираженої клінічної симптоматики (больовий синдром, менорагії, порушення функції суміжних органів) та ріст пухлини; наявність значних порушень менструальної та генеративної функцій. Водночас, з огляду на основну мету і завдання даної наукової праці, особливий інтерес становлять віддалені наслідки ендоскопічної консервативної міомектомії, які висвітлюються в сучасній літературі в поодиноких випадках (Л.К. Гегія, 1977; Л.В, Адамян, 2000; І.Б. Вовк, 2001).

Одним з основних критеріїв віддалених наслідків є клінічна симптоматика у динаміці наступних 2 років. У першу чергу, необхідно відмітити високу частоту всіх клінічних проявів до ендоскопічного лікування. Так, це наявність в анамнезі хронічних запальних захворювань матки та придатків; неплідності первинної та вторинної, що переважно виникала на тлі абортів, як штучних, так і самовільних; дисгормональний стан, зумовлений наявністю кіст, кістом та склерополікістозу яєчників; виражена клінічна симптоматика (больовий синдром, диспаревнія, альгодисменорея) (В.П. Сметник, 2002). Слід зазначити, що у пацієнток з фіброміомою матки переважають О(І) та А(ІІ) групи крові. На такому етапі досліджень (через 3 місяці) відбулося зниження всіх параметрів, у середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією протягом всього досліджуваного періоду. До заключного етапу (через 24 місяці) рівень дисменореї складав 20,0%, тазового болю - 36,7% і диспаревнії - 16,7% із незначним переважанням легких форм. Отримані результати, на нашу думку, свідчать про часткове зберігання клінічної симптоматики лейоміоми матки, незважаючи на проведене ендоскопічне лікування й загальноприйняті реабілітаційні заходи, що вказує на наявний резерв у даному питанні.

В звязку з наявністю ряду нейроендокринних проявів міоми матки було проведено динамічне спостереження їх зміни протягом досліджуваного періоду. Виходячи з наведених даних, можна зазначити на приблизно однаковий рівень до лапароскопічного лікування таких параметрів, як порушення сну (36,7%), дратівливість (33,3%), почуття тривоги, страху і плаксивість (по 30,0%). Через 3 місяці після проведеного ендоскопічного лікування було відмічено зменшення всіх показників, у середньому, на 3,3-6,7% з аналогічною тенденцією надалі. Через 24 місяці після лапароскопії частота таких параметрів, як дратівливість і порушення сну складала по 20,0%, плаксивості - 16,7% та почуття тривоги і страху - відповідно 10,0%. Збереження нейроендокринної симптоматики вказує, на наш погляд, на недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і необхідність їх удосконалення (А.Г. Коломійцева та співавт., 2005).

Сумарна частота рецидивів міоми матки складала 20,0% із такою динамікою: через 6 і 12 місяців - по 3,3% і через 24 місяці - 13,3% відповідно. Якщо порівняти отримані результати з динамікою зміни основних клінічних проявів, можна відмітити, що високий рівень останніх був зумовлений саме процесом рецидивування міоматозних вузлів через недостатню ефективність проведених реабілітаційних заходів (В.М. Запорожан, 2005).

Одним із найефективніших додаткових методів діагностики є ехографічне дослідження. Згідно з отриманими нами результатами збільшені розміри матки зберігались через 3 місяці у 43,3% пацієнток, через 6 місяців - у 36,7%, через 12 місяців - у 33,3% та після 24 місяців - у 30,0% обстежених. Отримані ехографічні дані також підтверджують недостатню ефективність загальноприйнятих реабілітаційних заходів і вказують на необхідність їх удосконалення (П.Є.С. Пальмер, 2000).

Для більш глибокого розуміння всіх процесів, що відбуваються, необхідно проведення додаткових ендокринологічних та імунологічних досліджень.

Отримані імунологічні результати ідентичні протягом всього досліджуваного періоду: достовірне зниження числа CD3 (до 47,1±2,2%; р<0,05), CD4 (до 31,8±1,8%; р<0,05) на фоні одночасного збільшення числа CD8 (до 32,8±2,2%; р<0,05). Розглядаючи динаміку змін імунорегуляторного індексу, необхідно відмітити достовірне зниження співвідношення хелперів і супресорів у всіх реакціях з однаковою закономірністю як до оперативного лікування, так і у віддаленому післяопераційному періоді (р<0,05) (А.А. Селіверстов, 1997).

За оцінки отриманих ендокринологічних показників відмічено достовірне збільшення вмісту Е (до 483,1±40,5 нмоль/л; р0,05). Незважаючи на проведене ендоскопічне лікування характер ендокринних порушень залишався незміненим (р<0,05) аж до 24 місяців після операції. Прояви фолікулінової недостатності яєчників в обстежених жінок, як правило, відображають процеси порушення темпу розвитку домінантного фолікула з виходом в лютеїнову недостатність у 66,7%, а частота ановуляції, як більш тяжкого прояву гормональної недостатності яєчників, виявлялась відповідно в 33,3% спостережень. Отримані результати вказують на виражений характер ендокринних порушень у жінок із лейоміомою матки, що, на наш погляд, вказує на необхідність проведення спрямованої гормональної корекції з урахуванням отриманих результатів (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002).

3 етап - вагітність і пологи у жінок з рубцем на матці.

Середній вік пацієнток з рубцем на матці складав 27,5±1,5 року. Аналізуючи основні клінічні особливості між першим і повторним абдомінальними розродженнями, зазначимо, що середній інтервал між операціями в обох підгрупах складав 3,2±0,2 року. В даному аспекті особливий інтерес становлять результати вивчення варіанту настання повторної вагітності, на що також наголошено в сучасній літературі. Так, якщо в підгрупі 2.3 частота природного настання вагітності складала 82,5%, то в 1.3 - тільки 50,0%. Такі відмінності були зумовлені високою частотою порушень репродуктивної функції за використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, що вимагало додаткового застосування протизапальної терапії (22,5%), гормональної корекції (15,0%) і навіть допоміжних репродуктивних технологій (12,5%) (В.І. Кулаков, 1995, 1997, 2001; Є.А.Чернуха, 1998).

Вагітність і пологи у жінок з рубцем на матці є предметом численних наукових досліджень. Як свідчать отримані дані, в І половині вагітності частота загрози переривання була незначно вищою, ніж в загальній популяції (до 17,5%). Порівняно з цим, в ІІ половині вагітності найчастішим ускладненням була анемія (50,0%), а прояви плацентарної недостатності у жінок з рубцем на матці мали місце достатньо часто: багатоводдя - 20,0%, маловоддя - 17,5% і ЗВУР плода - 20,0%.

Ці клінічні особливості перебігу вагітності, особливо в ІІ її половині, свідчать про суттєвий ризик розвитку плацентарної недостатності у вагітних з рубцем на матці (В.І. Кулаков, Г.С. Шмаков, 2001).

Розглядаючи питання розродження обстежених жінок, необхідно відмітити той факт, що основну частину пацієнток було прооперовано за доношеної вагітності - 95,0%. Серед причин передчасного розродження можна виділити розрив плодових оболонок (2,5%) та неспроможність рубця на матці (2,5%) при недоношеній вагітності.

Серед супутніх показань до абдомінального розродження переважали хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (70,0%) та передчасний розрив плодових оболонок (25,0%). Крім того, серед інших показань можна вказати на великий плід (55,0%) та тазове передлежання (35,0%). В поодиноких випадках мали місце поперечне і косе положення плода (7,5% і 2,5%), а також екстрагенітальна патологія (7,5%). Встановлені різниці серед основних показань до абдомінального розродження повязані, безумовно, з наявністю рубця на матці (П.М. Баскаков, 1997; Є.А. Чернуха, 1999; А.Г. Коломійцева, 2006).

Всі операції було виконано під ендотрахеальним наркозом з використанням міорелаксантів або під перидуральною анестезією. У разі повторного абдомінального розродження в 10,0% випадків мали місце технічні труднощі в звязку зі злуковим процесом і в 7,5% - перешкоди при витяганні плода. Дренування черевної порожнини проведено в 30,0% випадків. Кесарів розтин проводили за методикою Гусакова в 97,5% і лише в 2,5% - корпорально за неспроможності попереднього корпорального рубця. Операційна крововтрата складала 573,2±41,4 мл, а тривалість операції - 57,2±5,1 хв.

Частота післяопераційних ускладнень у жінок з рубцем на матці після перенесеного кесарева розтину становила 25%

Високий рівень ускладнень пояснюється тим фактом, що ризик розвитку післяопераційних ускладнень підвищується за кожного повторного оперативного втручання (В.І. Кулаков, 1998; Л.В. Адамян, 2000).

Особливе місце в літературі останніх років займають перинатальні результати розродження у жінок з рубцем на матці. Згідно з нашими результатами середня маса новонароджених складала 2817,4±104,1 г, що достовірне нижче (р<0,05). Оцінка стану новонароджених у вагітних з рубцем на матці свідчила, що частота тяжкого ступеня асфіксії була достатньо високою (17,5%), як і постгіпоксичної енцефалопатії (25,0%).

Таким чином, наявність рубця на матці є суттєвим чинником ризику розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень та перинатальної патології.

Наявність рубця на матці є також суттєвим чинником ризику розвитку плацентарної недостатності та ЗВУР плода, причому за асиметричним варіантом. Крім того, тут необхідно відмітити недостатню ефективність використовуваних лікувально-профілактичних методик ведення жінок з рубцем на матці, що, безумовно, вказує на необхідність їх удосконалення.

Результати допплєрометричних досліджень свідчать, що показники кровоплину в АП в 28-29 тижнів достовірно не змінювались у всіх досліджуваних підгрупах (р>0,05). В наступному досліджуваному терміні - 32-33 тижні, відмічали достовірне зменшення СДВ до 2,10±0,05 (р<0,05) і до 2,11±0,06 (р<0,05); ІП - до 0,72±0,03 (р<0,05) і - 0,71±0,04 (р<0,05), а також ІР - до 0,48±0,02 (р<0,05) і 0,47±0,02 (р<0,05). Надалі, в 37-38 тижнів ступінь вираженості порушення кровоплину в АП перед першим кесаревим розтином залишився незмінним (р<0,05), а у жінок з рубцем на матці дещо зменшився: СДВ - до 1,85±0,05 (р<0,01 і р<0,05); ІП - до 0,63±0,01 (р<0,01 і р<0,05) та ІР - до 0,40±0,01 (р<0,01 і р<0,05). В 28-29 тижнів не виявлено достовірних різниць швидкості кровоплину в аорті плода у всіх досліджуваних підгрупах. В 32-33 тижні мало місце достовірне зменшення СДВ - до 4,88±0,22 (р<0,05) і 4,87±0,21 (р<0,05); ІП - до 1,53±0,05 (р<0,05) і 1,54±0,04 (р<0,05), а також ІР - до 0,79±0,02 (р<0,05) і 0,78±0,02 (р<0,05). Незважаючи на це, в 37-38 тижнів у жінок з рубцем на матці відмічено подальше зниження всіх вивчуваних показників: СДВ - до 4,51±0,10 (р<0,01); ІП - до 1,40±0,02 (р<0,01) та ІР - до 0,60±0,02 (р<0,01).

При аналізі стану фетоплацентарного комплексу відмічено, що рівень П достовірно зменшувався тільки в 37-38 тижнів у вагітних з рубцем на матці - до 511,41±12,73 нмоль/л (р<0,05). На відміну від цього, вміст естрогенів (ЕС і Е), а також ХГ і ПЛ знижувався вже з 28-29 тижнів (р<0,05). На заключному етапі досліджень - в 37-38 тижнів виявлено більш виражені зміни у жінок з рубцем на матці (р<0,01).

Встановлені нами зміни ендокринного статусу свідчать про те, що у вагітних з рубцем на матці має місце виражена плацентарна недостатність з гіпофункцією плаценти як органа ендокринної системи. Характерною особливістю тут є той факт, що гіпоестрогенія має місце вже в 28 тижнів вагітності, в той час як ехографічні та допплєрометричні зміни - лише тільки з 32-33 тижні. Це вказує на необхідність комплексної корекції плацентарної недостатності в цій групі хворих вже після 20-го тижня, тобто після формування фетоплацентарного комплексу.

В механізмах імунологічної резистентності організму матері до семіалогенного плода важливу роль відіграють синтезовані плацентою білки. Володіючи могутньою імуносупресивною активністю, ці білки беруть участь у пригніченні трансплацентарної реакції матері, забезпечуючи розвиток імунологічної толерантності вагітної жінки до генетично чужорідного плода.

У даний час показано високу діагностичну цінність деяких із 40 сполук білкової структури: SP1; РР12; РР14; SSBG і ?-ФП. Будучи маркерами як материнської (РР12 і РР14), так і плодової (SP1) частини плаценти, вони дозволяють оцінювати взаємовідношення у фетоплацентарній системі, проводити ранню діагностику гестаційних ускладнень та виявляти внутрішньоутробне страждання плода (С.О. Швиденко, 1997; А.Г. Савицький, Г.А. Савицький, В.В. Абрамченко, 1998). Так, при аналізі рівня SP1, що є маркером плодової частини плаценти, під час вагітності відмічалося достовірне зниження таких у групі жінок з рубцем на матці після 28 тижнів вагітності (до 114,1±12,1 мкг/мл; р<0,05) і аж до розродження (до 110,5±10,8 мкг/мл; р<0,05).

РР14, як і РР12, є маркером материнської частини плаценти. Динаміка РР14 протягом всього періоду спостереження в обох підгрупах має тенденцію до зниження в міру збільшення терміну вагітності. Тільки в 28-29 тижнів (до 131,8±16,2 нг/мл; р<0,05) і в 37-38 тижнів (до 114,6±10,1 нг/мл; р<0,05) вміст даного показника був достовірно вищим у жінок з рубцем на матці.

Таким чином, у жінок з рубцем на матці розвивається плацентарна недостатність поєднаного генезу (порушення мікроциркуляції, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного засівання), основні ехографічні прояви якої починаються з 18-20-го тижня і прогресивно наростають аж до розродження. Високий рівень перинатальної патології зумовлений, в першу чергу, порушеннями в системі мати-плацента-плід, що зумовлює істотну частоту різноманітних акушерських ускладнень. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи є недостатньо ефективними, що свідчить про необхідність їх удосконалення.

4 етап - прогнозування патології репродуктивної системи у жінок з рубцем на матці.

При прогнозуванні патології репродуктивної системи використано технологію створення нейромережних експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-02 “Neuro-Master”), які розроблено й удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика під керівництвом професора О.П. Мінцера, якому автор висловлює глибоку вдячність за допомогу в роботі над цим розділом.

Навчальна вибірка складалася з 339 прикладів із заздалегідь відомими відповідями, що відповідають завданням програмування. Вхідними даними служили відомості про те, як перебігали вагітність та пологи; якими були показання до абдомінального розродження; клінічний перебіг післяопераційного періоду; особливості відновлення менструальної функції; клінічний перебіг лейоміоми матки; показання до оперативного лікування; клінічний перебіг раннього та віддаленого періодів після операції; результати лабораторних і функціональних методів обстеження. Для кожного виду прогнозу створювали самостійну нейронну мережу з 9 нейронів (відповідно кількості завдань), що навчалася на базі 182 вхідних параметрів. В результаті застосування процедури мінімізації з 129 початкових навчальних параметрів було залишено 37, на підставі яких усі нейромережі змогли навчитися поставленим перед ними завданням.

Після формування комплексу навчання нейромережею було створено компютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: блоку введення даних, блоку висновку розрахункових параметрів соматотипуювання і блоку висновку результатів прогнозу. За допомогою блоку введення первинних даних користувач може вносити інформацію про пацієнтку, що була зазначена вище. Натиснувши на панелі кнопку “тест”, користувач може одержати інформацію про прогнозовану експертною системою різну патологію репродуктивної системи.

Програму протестовано на 37 прикладах пацієнток з різною патологією репродуктивної системи після кесарева розтину або консервативної міомектомії - з підгруп 1.1 і 1.2. Кількість правильних прогнозів щодо патології репродуктивної системи у пацієнток з оперованою маткою в середньому склала 86,6%.

Широке впровадження наведеної методики прогнозування патології репродуктивної системи у жінок з оперованою маткою дозволяє підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів.

5 етап - шляхи зниження патології репродуктивної системи у жінок