Патогенез, ранняя диагностика и принципы лечения сепсиса у тяжелообожженных - Автореферат

Спиридоновой (2007), Т.А.Ушаковой (2008), посвященные изучению инфекционных осложнений у обожженных, улучшив в целом результаты лечения, привели и к новым, требующим разрешения вопросам, касающимся патогенеза, диагностики и принципов интенсивной терапии сепсиса у пострадавших с тяжелой термической травмой. На сегодня среди большинства общих хирургов и анестезиологов-реаниматологов целесообразность выделения синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, тяжелого сепсиса с учетом выраженности клинических признаков, отражающих реакцию организма на формирование инфекционного очага, не вызывает сомнений. Более того, есть данные, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), лежащий в основе современной концепции сепсиса, нередко наблюдается у пострадавших с обширными поражениями кожи уже в ранних периодах ожоговой болезни, когда еще нет клинических признаков инфекционного процесса (Вазина И.Р. с соавт., 2000; Крутиков М.Г., 2005; Спиридонова Т. Г., 2007). Изучить выраженность клинических проявлений системного воспалительного ответа у тяжелообожженных с различной тяжестью инфекционных осложнений и возможность использования критериев ССВО для ранней диагностики развития у них сепсиса и своевременной коррекции его лечения. Определена патогенетическая роль нарушений иммунной реактивности в развитии инфекционных осложнений при тяжелой термической травме и показана возможность использования иммунологических методов исследования для диагностики и прогнозирования генерализации инфекции у обожженных.

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 9 в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 43 рисунками и 67 таблицами. В списке литературы 324 работы, из которых 131 отечественных и 193 иностранных авторов.

Характеристика больных и методы исследований

Для реализации цели и задач исследования были использованы данные в общей сложности о 434 пострадавших с тяжелой ожоговой травмой, проходивших лечение в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 1996 г. по 2008 г.

Среди них была выделена группа пациентов (группа 1, n=262), у которых течение ожоговой болезни осложнилось сепсисом. Развитие сепсиса было подтверждено на основании клинических, бактериологических, а в ряде случаев и морфологических (при наступлении летального исхода) признаков. Для разделения их по тяжести инфекционного процесса использовали классификацию сепсиса, утвержденную на согласительной конференции РАСХИ в г. Калуге (2004). При этом выделили обожженных с сепсисом (подгруппа «А», n=125), тяжелым сепсисом (подгруппа «В», n=107) и септическим шоком (подгруппа «С», n=30). 150 человек составили вторую группу обожженных с местными и дистантными инфекционными осложнениями.

Среди пострадавших обеих групп преобладали мужчины (68,3% и 64,1%). Возраст включенных в исследование пострадавших колебался от 18 до 78 лет (М±m=38,7±3,3). Наиболее частым повреждающим фактором являлось пламя. 94% обследованных имели глубокие ожоги кожи, более чем у половины из них площадь поражения кожи ІІІБ-IV ст. превышала 10% поверхности тела. Поражение дыхательных путей встречалось с одинаковой частотой у всех обследованных пациентов (59,6% и 64,1%).

Проверку разработанных положений, касающихся оценки эффективности упреждающего подхода в проведении интенсивной терапии, основанной на ранней констатации генерализации инфекции (на примере деэскалационной антибактериальной терапии) провели на 22 тяжелообожженных, лечившихся в НИИ скорой помощи в 2008 г. с использованием алгоритмов, одобренных согласительной конференцией различных специалистов, занимающихся проблемой сепсиса в г. Калуге (2004). Эти обожженные в целом соответствовали по своим характеристикам основному массиву. Мужчин среди них было 73%, возраст колебался от 18 до 70 лет (44,6 ±10,2 лет), в целом ожоги кожи превышали 30% поверхности тела (40,4±9,3%), а площадь глубоких ожогов - 10% (20,0 ±7,6%). Ингаляционная травма была диагностирована у 76,7%. Всем пострадавшим проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. Для диагностики генерализации инфекционного процесса использовали клинические, микробиологические, гистоморфологические и иммунологические методы исследования.

У пострадавших, отнесенных к разным группам в зависимости от тяжести инфекционных осложнений, была изучена выраженность системного воспалительного ответа (на основании оценки критериев ССВО, определенных на Чикагской согласительной конференции) и полиорганной дисфункции с использованием шкалы SOFA.

Для изучения иммунной реактивности пострадавших с тяжелой термической травмой и инфекционными осложнениями проводилось иммунологическое исследование, включающее оценку гематологических показателей, количественные и качественные характеристики клеточного и гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности.

С целью выявления факторов риска развития тяжелых форм сепсиса были проанализированы возраст пострадавших, тяжесть поражения кожных покровов и дыхательных путей, а также сопутствующая патология, предшествующая получению травмы.

Для определения роли внутрибольничной инфекции и выявления основных возбудителей сепсиса у тяжелообожженных были изучены результаты эпидемиологического мониторинга пострадавших с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в реанимации ожогового центра в период с 2003 по 2007 г.г.

Для разработки рациональных схем стартовой антибактериальной терапии тяжелообожженных с сепсисом использовали данные ретроспективного анализа клинической эффективности антибактериальной терапии 136 тяжелообожженных 1-й группы. Дополнительную оценку эффективности различных режимов антибактериальной терапии провели с использованием методики прогностической оценки тяжести ожоговой травмы (Шлык И.В., 2000; патент № 2185095).

Обработку полученных данных проводили на персональном компъютере Intel Pentium с использованием набора стандартных статистических программ Microsoft Exel, Foxpro, автоматизированной системы микробиологического мониторинга «Whonet».

Достоверность различий оценивали с использованием метода критерия знаков, по t-критерию Стъюдента (Максимов Г.К., Синицин А.Н., 1983; Мануйлов В.Г. с соавт., 1996), кси-квадрат (Каминский Л.С., 1964).

Результаты исследования

Для реализации ключевой задачи исследования был проведен анализ выраженности клинических проявлений ССВО (температура тела, частота пульса, количество лейкоцитов и относительное содержание палочкоядерных форм лейкоцитов в крови, а также РСО2 в артериальной крови) у обожженных с различной тяжестью инфекционного процесса, вошедших в подгруппы «А», «В» и «С» 1-й группы, а также в качестве контроля - 2-й группы.

Сопоставление выраженности ССВО у пациентов различных групп в интегрированном виде показало, что на протяжении всего периода системный воспалительный ответ у обожженных 1-й группы (с септическим течением) был более значительным, чем у пациентов 2-й (контрольной) группы. В совокупности, у обожженных без сепсиса можно было говорить о присутствии лишь одного из четырех общепринятых признаков ССВО, у пациентов же с сепсисом как минимум двух (рис. 1). При этом у пациентов с септическим шоком палочкоядерный сдвиг значительно превышал установленные на Чикагской согласительной конференции контрольные значения (рис. 2).

Рис. 1 Выраженность клинических проявлений ССВО у пострадавших с сепсисом, тяжелым сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (количество критериев ССВО)

Рис. 2 Динамика содержания палочкоядерных лейкоцитов у пострадавших с термической травмой (*- разница достоверна по сравнению с пострадавшими других групп р < 0,05)

У пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком признаки полиорганной дисфункции появились уже в периоде ожогового шока. Средний балл SOFA у этих пострадавших на третьи сутки составлял 7,3±0,4 и 5,1±0,2. Выявленные изменения касались в первую очередь ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. В дальнейшем у них отмечалась отрицательная динамика, что сопровождалось увеличением балла SOFA, который достигал максимального значения (9,4±0,8) у пострадавших подгруппы «В» на 6-е сутки и 10,2±0,3 у пациентов с септическим шоком - на 10-е сутки. В этот период отмечалось усугубление нарушений со стороны дыхательной (прогрессирующее снижение индекса оксигенации), сердечно-сосудистой (требовалось увеличение инотропной поддержки), мочевыделительной (нарастание креатинина крови) систем и присоединение нарушений свертывания крови (снижение уровня тромбоцитов крови). Выявленные изменения сохранялись у пациентов с тяжелым сепсисом до 12 суток с последующей положительной динамикой на 15 сутки, что проявлялось снижением балла SOFA до 4,2±0,4 балла. У пострадавших подгруппы «С» тяжелые нарушения органных функций сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Нормализация показателей, характеризующих функциональные нарушения различных систем органов, у выживших пострадавших подгруппы «В» происходила на четвертой неделе от момента травмы (рис.3).

Рис. 3 Динамика среднего балла по шкале SOFA у пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком

Для выявления связи между выраженностью ССВО, полиорганной дисфункцией и генерализацией инфекционного процесса были проанализированы результаты микробиологического, гистоморфологического и иммунологического обследования обожженных.

Наиболее информативным методом диагностики и прогнозирования генерализации раневой инфекции считается метод количественной оценки микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран. A. Luterman с соавт. (1986) показали, что обнаружение в биоптатах микроорганизмов более 105 КОЕ в 1 г тканей в течение первых трех недель после травмы или 100 - кратное увеличение количества микроорганизмов за 48 ч свидетельствует о высоком риске генерализации раневой инфекции.

Анализ данных бактериологического исследования показал, что у 21% пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком (n=23) уже на 3 сутки после травмы определялся диагностически значимый титр микроорганизмов в биоптатах ожоговых ран. На 4-6 сутки после травмы у пострадавших подгрупп «В» и «С» КОЕ более 105 микробов на грамм ткани выявлялось у 69% обследованных и лишь у 8,6% пострадавших с тяжелыми формами сепсиса титр микроорганизмов достигал диагностически значимого уровня только к 10 суткам после травмы. У пострадавших с сепсисом (n=19) в первые 3 дня микроорганизмы из струпа не высевались, на 4-6 сутки КОЕ более 105 микробов на грамм ткани было выявлено у 26% обследованных и на 10-е - у 73,6%. У пациентов из 2-й группы (n=10) данных за значимое инфицирование ран не было.

Результаты гистоморфологического исследования биоптатов ожоговых ран также были различны в обеих группах. По мнению B. Pruit (1993), М.Г. Крутикова (2005), этот метод является высоко информативным для диагностики генерализации раневой инфекции у обожженных. У пострадавших с сепсисом и развившейся полиорганной недостаточностью (n=50) отмечалось увеличение численности микроорганизмов в подструпном пространстве (ІС стадия) в 42%, в 25% микроорганизмы визуализировались в непораженных тканях соседнего с подструпным пространством (IIA стадия), а у 25% - в измененной подкожной ткани или в кровеносных и лимфатических сосудах (ІІВ, ІІС стадии). Инвазивные формы раневой инфекции у пострадавших подгруппы «В» развивались достоверно чаще чем у обследованных подгруппы «А» (р<0,05). Причем у 83% из них II стадия раневой инфекции, свидетельствующая о генерализации раневой инфекции, регистрировалась в первые 6 суток от момента травмы, что подтверждало весомый вклад раневой инфекции в формирование полиорганной недостаточности у тяжелообожженных.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют, что более чем у 90% пострадавших с сепсисом в течение первых 10 суток выявлялись микробиологические и гистоморфологические признаки, свидетельствующие о развитии инвазивных форм раневой инфекции. У пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком инфекционный процесс в ране развивался в более ранние сроки.

В то же время при анализе результатов микробиологического исследования крови выявлено, что у пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком в период максимальных клинических проявлений ССВО и полиорганной недостаточности (с 4-х по 12-е сутки) выделены штаммы условно патогенных микроорганизмов только из 43% и 66% проб соответственно. У пациентов с сепсисом высеваемость в период максимальных клинических проявлений системной воспалительной реакции оказалась гораздо ниже, но все же составляла почти 30%. У пациентов, вошедших в контрольную (вторую) группу этот показатель не превышал 5% в течение первой недели после травмы и мог свидетельствовать о транзиторной бактериемии. Важно подчеркнуть, что, несмотря на выявленные различия в частоте определения положительных результатов посевов крови у пострадавших с разной тяжестью инфекционного процесса, микробиологическое исследование крови нельзя отнести к высоко чувствительным и специфичным методам диагностики генерализации инфекции у обожженных.

Более информативными в этом плане оказались иммунологические методы исследования, направленные на определение количества клеток крови, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы (HLA-DR моноцитов) и к комплексу липидсвязывающего белка и липополисахарида клеточной стенки грамотрицательных бактерий (CD14).

У пострадавших с сепсисом мы наблюдали значительное увеличение содержания HLA-DR и CD14 моноцитов крови при поступлении, на 10-е и 30-е сутки после травмы (рис.4,5). Подобная динамика содержания HLA-DR моноцитов и CD14 моноцитов в периоде ожогового шока свидетельствовала о возможной бактериальной транслокации, а в последующем о развитии инфекционного процесса.

Рис. 4 Содержание HLA-DR моноцитов (109/ л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р < 0,05)

Рис. 5 Содержание CD14 моноцитов (109/ л) в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Полученные данные бактериологического, гистоморфологического исследования биоптатов, а также иммунологического исследования крови, свидетельствовавшие о генерализации инфекции, совпадали по срокам с периодами максимальной выраженности клинических проявлений ССВО и полиорганной недостаточности у пациентов первой группы. Этот факт показал, что использованный принцип оценки вероятности генерализации инфекции, ориентированный на верификацию очага инфекции, выраженность системной воспалительной реакции и тяжесть органной дисфункции, себя оправдал.

В то же время полученные данные продемонстрировали, что влияние ожоговой травмы даже без развития инфекционных осложнений на выраженность проявлений ССВО чрезвычайно велико. Иллюстрацией явилось выявленное уже в первые трое суток повышение значений некоторых признаков ССВО выше критического уровня, хотя в данном периоде ожоговой болезни инфекция еще не должна была играть ключевой роли в формировании системного воспалительного ответа.

Учитывая необходимость в некоторых клинических ситуациях дифференцировать проявления ССВО, индуцированного инфекций, от реакций генерализованного воспаления, вызванных другими причинами (травма, ожоги, операции), в режиме экспресс-диагностики в последние годы предпринимались попытки использования в качестве биомаркеров сепсиса уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина, различных цитокинов (TNF-a, IL-1?, IL-6, IL-8, IL-10). Однако проводимые ранее исследования не дали на этот счет однозначного ответа.

Анализ результатов нашей работы продемонстрировал невысокую информативную значимость изученных биохимических маркеров сепсиса у обожженных. Так, у большинства умерших пострадавших с тяжелым сепсисом и септическим шоком уровень прокальцитонина находился в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл (всего сделано 97 его исследований). Это никак не соответствовало клинической картине, так как по клинико-лабораторным данным на момент проведения теста у них уже регистрировались изменения, характеризовавшие недостаточность функции органов, а диагноз «тяжелый сепсис» сомнений не вызывал. В последующем он также был подтвержден результатами аутопсии. Только в 33% случаев (у двоих из 6 умерших пострадавших и в двух исследованиях из 12) уровень прокальцитонина достигал максимального значения 10 и более нг/мл, что подтверждало развитие тяжелого сепсиса и свидетельствовало о высоком риске летального исхода. Однако и эти изменения прокальцитонина не были стабильными. На этом основании было сделано заключение, что отрицательный прокальцитониновый тест не исключает вероятность септического процесса. Возможно, это связано с тем, что выработка прокальцитонина в основном происходит под влиянием провоспалительного цитокина TNF-?, синтез которого индуцируется эндотоксином грамотрицательных бактерий (Белобородова Н.В. с соавт., 2006). Анализ же результатов исследования показал увеличение уровня TNF-? только у одного пациента с сепсисом.

При изучении уровня провоспалительных и противовоспалительных медиаторов (TNF-a, IL-1?, IL-6, IL-8, IL-10) в крови пострадавших с различной тяжестью инфекционного процесса достоверно значимые различия уровня цитокинов между группами были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1? (рис. 6).

Рис. 6 Содержание ИЛ-1? (пг/мл)в крови тяжелообожженных с разной тяжестью инфекционного процесса (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Статистически значимое по сравнению с нормой повышение ИЛ-6 отмечалось у пострадавших с сепсисом на 3-и и 10-е сутки после травмы. Однако значительное увеличение (в 11 раз) содержания ИЛ-6 мы наблюдали в те же сроки и у пострадавших без генерализованных инфекционных осложнений.

При инфекционных осложнениях повышение ИЛ-6 сопровождается увеличением уровня СРБ. Сопоставление динамики содержания уровня СРБ и ИЛ-6 в крови пострадавших с термической травмой показало, что увеличение СРБ являлось даже более информативным в плане прогнозирования и диагностики инфекционных осложнений у обожженных, однако статистически значимых различий в уровне этого показателя у пострадавших с различной тяжестью инфекционного процесса выявлено не было.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что наиболее информативным способом подтверждения генерализации инфекции у обожженных является иммунологическое исследование крови с определением числа клеток, экспрессирующих мембранные рецепторы к антигенам бактериальной природы.

Одним из важных патогенетических факторов генерализации инфекции является вторичная иммунная недостаточность. У пострадавших, отнесенных к группе пациентов с сепсисом, она характеризовалась нарушениями системы неспецифической резистентности и клеточного звена иммунитета.

При изучении эффективности внеклеточной деградации объектов фагоцитоза, которая оценивалась по числу нейтрофилов, содержащих лизосомально - катионные белки (ЛКБ) и уровню хемилюминесценции моноцитов и полиморфноядерных нейтрофильных гранулоцитов, характеризующую кислородозависимую бактерицидность клеток крови, было выявлено достоверно значимое снижение числа ЛКБ нейтрофильных гранулоцитов у пострадавших с сепсисом на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05) (рис.7).

Рис. 7 Изменение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих лизосомально-катионные белки (*- различие достоверно по сравнению с нормой и пострадавшими без сепсиса р <0,05)

У пострадавших 1-й группы спонтанная хемилюминисценция (СХЛ) нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов крови была исходно повышена. В ответ на воздействие дополнительного активирующего фактора, в частности зимозана, у больных с тяжелым сепсисом регистрировалась гиперэргическая реакция, которая отмечалась на протяжении всего периода наблюдения до 30-х суток. Однако у умерших пациентов с сепсисом было выявлено достоверно значимое снижение уровня хемилюминисценции крови при поступлении и на третьи сутки от момента травмы (p< 0,05). В дальнейшем, на 10-е и 30-е сутки, умершие пострадавшие, так же как и выжившие, имели достоверное повышение уровня СХЛ (p< 0,05).

Таким образом, полученные результаты исследования позволили сделать вывод о том, что у пострадавших, отнесенных к септическим, на фоне повышения числа фагоцитирующих лейкоцитов отмечается нарушение поглотительной способности клеток и уменьшение числа нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины.

Воспаление при ожоговой травме относится к важнейшим механизмам естественной резистентности организма. Результаты исследования показали, что у пострадавших с сепсисом цитокиновый профиль характеризовался повышением уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-1?, IL-6 и IFN- ?. Однако достоверно значимые различия уровня цитокинов у пациентов с разной тяжестью инфекционного процесса были выявлены только при исследовании содержания в крови ИЛ-1? (см. рис. 6).

Среди противовоспалительных цитокинов в большей степени отмечалось повышение уровня рецепторного антагониста ИЛ-1? (РАИЛ). При анализе уровней соотношения РАИЛ/ИЛ-1?, которое в норме составляет 1,5-2,5 (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2001), у пострадавших без осложнений было выявлено значительное преобладание РАИЛ по отношению к содержанию ИЛ-1? (в 7,7-24 раза) во все сроки наблюдения. У пострадавших с ожоговым сепсисом значительное преобладание содержания РАИЛ (в 49 раз) мы наблюдали в момент поступления. В дальнейшем, на 3 и 10 сутки наблюдения, соотношение РАИЛ/ИЛ-1? восстанавливалось до 2,7-2,1. В группе пострадавших с тяжелым сепсисом соотношение РАИЛ/ИЛ-1? изменялось с 3,1 при поступлении до 0,8 на 10-е и до 0,4 на 30-е сутки наблюдения. Преобладание провоспалительного фона у пострадавших с тяжелым сепсисом еще раз подтвердило патогенетическую роль системного воспаления в развитии СПОН при сепсисе.

Помимо нарушений неспецифической резистентности и дисбаланса цитокиновой регуляции иммунных реакций, для пострадавших с тяжелой термической травмой характерно угнетение клеточного звена, обеспечивающего специфический, в том числе и антибактериальный, ответ.

Состояние лимфоидной системы у пострадавших с сепсисом характеризуется нарастающей лимфоцитопенией в течение первых 3 суток ожоговой болезни, обусловленной уменьшением числа как Т-, так и В-лимфоцитов в крови. У пострадавших с тяжелым сепсисом наблюдалось снижение абсолютного числа лимфоцитов в 1,5-2 раза по сравнению с пострадавшими без инфекционных осложнений на 3 и 10 сутки после ожоговой травмы (рис.8).

Рис. 8 Содержание лимфоцитов в крови пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р< 0,05)

Наиболее частым нарушением функциональной активности Т-системы явилось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих CD3-молекулы Т-клеточного рецептора (ТКР). Оно достигало своего минимума к третьим суткам и оставалось значительно ниже нормы у пострадавших с тяжелым сепсисом на 10 сутки от момента травмы. Также наблюдалось уменьшение числа лимфоцитов, экспрессирующих корецепторные молекулы CD4 для ТКР (Th1 и Th2), которое достигало минимальной величины на третьи сутки от момента травмы, а у пострадавших с тяжелым сепсисом оказалось достоверно ниже нормы и на 10 сутки наблюдения (р< 0,05).

Аналогичная динамика отмечалась при изучении содержания в крови CD8 клеток (Т-киллеров) на третьи сутки от момента травмы. В дальнейшем на 10 сутки было выявлено достоверно значимое снижение CD8 клеток только у пострадавших с развившимся тяжелым сепсисом (р< 0,05).

Процессам апоптоза отводится немаловажная роль в формировании Т-клеточного дефицита у обожженных (Ушакова Т.А., 2008). Регулирует постактивационный апоптоз различных типов клеток FAS (CD95) антиген-молекула. В ходе исследования мы наблюдали увеличение числа клеток крови, экспрессирующих данные молекулы у пострадавших с тяжелой термической травмой (ИФ более 60 усл.ед.) уже в первые сутки от момента травмы. Особенно выраженными эти изменения были у пострадавших с тяжелым сепсисом, у которых количество CD95 клеток крови значительно превышало нормальные значения при поступлении, на 10 и 30 сутки после травмы (рис. 9).

Рис. 9 Содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-рецептор (CD95) в крови у пострадавших с сепсисом и без генерализованных инфекционных осложнений (*- различие достоверно по сравнению с нормой р<0,05)

При изучении гуморального звена иммунитета у пострадавших с сепсисом мы наблюдали снижение содержания в крови активационных молекул В-клеточного рецептора (CD20) в два раза по сравнению с нормой только на 3 и на 30 сутки после травмы. Однако достоверных различий по этому показателю между группами выявлено не было.

В условиях выраженной дисфункции иммунитета и нарастающей интоксикации содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови у пострадавших с сепсисом, тем не менее, не снижалось. По всей вероятности, это связано как с неспецифической активацией В-лимфоцитов под влиянием воспалительных цитокинов ИЛ-1? и ИЛ-6, так и с характером лечения больных с ожоговой травмой, которым, уже начиная с первых суток поступления в стационар, проводится трансфузия свежезамороженной плазмы, содержащей иммуноглобулины.

Таким образом, выраженная антигенемия, характерная для острого периода ожоговой болезни, являющаяся триггером системного воспаления, дисбаланс провоспалительных цитокинов и медиаторов ограничивающих воспаление, а также гибель клеток по механизму некроза и апоптоза, приводят к снижению абсолютного числа лимфоцитов и формированию их функциональной недостаточности у пострадавших с ожоговым сепсисом. Выявленные нарушения неспецифической резистентности и преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы способствовали развитию тяжелых инфекционных осложнений у пострадавших с термической травмой и играли важную роль в патогенезе сепсиса. Поликритериальная оценка всех проявлений генерализации инфекции показала, что подход к констатации сепсиса, основанный на выраженности реакции организма на инфекционный очаг, имеет право на жизнь не только в общехирургической практике, но и в комбустиологии. В пользу этого заключения свидетельствовало выявленное различие в интенсивности проявлений ССВО у пациентов с разной тяжестью септического процесса, а также подтверждение генерализации процесса другими методами (бактериологическими, гистоморфологическими, иммунологическими) и обнаружение специфических для сепсиса изменений в системе иммунитета.

Результаты исследования позволили также заключить, что наибольшая опасность для развития сепсиса у обожженных имеется в период с 4 по 10 сутки после получения ожога. В связи с этим сохранение или появление на 4 сутки и позже более 2-х критериев ССВО, признанных важными для диагностики сепсиса, при наличии очага инфекции позволяет констатировать септическое течение ожоговой болезни.

Анализ результатов лечения показал чрезвычайно высокий уровень летальности у пострадавших с тяжелыми формами сепсиса, которая достигала 77% у пациентов с тяжелым сепсисом и 100% - с септическим шоком. При этом «пик» летальности приходился на срок с 4-х по 12-е сутки после травмы. В этот период умерло 69,2% пострадавших с септическим шоком и 41,3% пациентов с тяжелым сепсисом. Этим обстоятельством была продиктована необходимость определения факторов риска развития тяжелых форм сепсиса у обожженных.

Полученные результаты показали определенное влияние возраста на развитие тяжелого сепсиса и септического шока. Пациенты с септическим шоком имели достоверно значимые различия в возрасте по сравнению с пострадавшими подгруппы «А» и 2-й группы, их средний возраст составлял 59,4±2,6 (р ? 0,05). Доля пострадавших пожилого возраста была в два раза выше в подгруппах «В» и «С», чем в подгруппе «А» и второй группе.

Анализ результатов исследования продемонстрировал зависимость частоты развития сепсиса от площади и глубины ожогов. Доля пострадавших с сепсисом среди всех обследованных пациентов младше 60 лет с ожогами кожи на площади до 10% поверхности тела составляла 39,5%, при площади ожоговых ран от 11 до 30% - более 50%, при термическом поражении свыше 30% поверхности тела сепсис диагностировался у 73% обожженных. Причем, у обожженных с площадью ожоговых ран более 30% поверхности тела, доля тяжелых форм сепсиса в структуре инфекционных осложнений возрастала почти в 2 раза и достигала 55%.

У пострадавших старшей возрастной группы при ожогах кожи на площади до 10% поверхности тела доля пациентов с сепсисом достигала 46,6%, более 10% - 77,7%.

Площадь глубокого поражения кожи оказалась еще более значимым фактором, влияющим на частоту развития генерализованных инфекционных осложнений у обожженных. Так, у пациентов от 18 до 59 лет с глубокими ожогами кожи на площади до 10% поверхности тела, сепсис был диагностирован у 50% обследованных; при площади ожогов кожи ІІІБ - IVCT. от 11 до 20% поверхности тела - у 60% и свыше 20% - у 79%. Частота развития тяжелых форм сепсиса также нарастала в зависимости от площади глубокого поражения кожи и составляла 57% при ожогах кожи ІІІБ, IV ст. на площади свыше 20% поверхности тела. У пожилых пациентов сепсис был диагностирован у 62% обследованных с глубокими ожогами на площади до 10% поверхности тела, у 78% - при ожогах кожи III б, IVCT. на площади до 20% поверхности тела и у 100% пациентов с аналогичной глубиной ожогов кожи на площади более 20% поверхности тела.

Таким образом, приведенные данные продемонстрировали, что пожилой возраст и обширные поражения кожных покровов являются фактором риска развития тяжелых форм сепсиса у обожженных.

По данным литературы, риск генерализации инфекции значительно возрастает при сочетании поражения кожных покровов и дыхательных путей (Pruitt B.A., 1982; Darling L.W. et al., 1996; Тарасенко М.Ю., 2005).

В ходе исследования была проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести поражения дыхательных путей. Было выявлено достоверно значимое увеличение частоты развития тяжелого сепсиса у пострадавших с ингаляционной травмой III ст. тяжести, которая составила 20% (р < 0,05). Полученные данные подтвердили влияние ингаляционной травмы на частоту и тяжесть развития генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с комбинированной термической травмой.

Оценка всех имевшихся данных позволила заключить, что возраст пострадавших старше 50 лет, ожоги кожи на площади более 30% поверхности тела, тяжелые поражения дыхательных путей могут быть отнесены к факторам риска развития тяжелых форм сепсиса.

Еще один ключевой аспект проблемы сепсиса, который прорабатывался в ходе нашего исследования, касался изучения основных возбудителей инфекции у обожженных, определения их чувствительности к различным группам антибактериальных препаратов и путей колонизации инфекционного процесса.

Для подтверждения роли внутрибольничной инфекции в развитии сепсиса у тяжелообожженных был проведен анализ результатов микробиологического исследования крови, раневого отделяемого и биоптатов, а также мокроты и жидкости бронхиального лаважа у пострадавших с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в реанимации ожогового центра в период с 2003 по 2007 г.г.

Анализ результатов микробиологического исследования крови показал, что в течение последних 5 лет грамположительные микроорганизмы доминировали среди возбудителей инфекции кровотока, составляя от 67,3% до 86,7% от выделенных изолятов (рис. 10).

Рис. 10 Соотношение грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и грибов (%), высеваемых из крови пострадавших с тяжелой термической травмой

Среди грамположительных микроорганизмов наиболее часто из крови высевался Staphylococcus aureus. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий чаще выявлялись Acinetobacter baumani и Pseudomonas aeruginosa, а из микроорганизмов рода enterobacteriacea - Klebsiella pneumoniae. Высеваемость из крови грибов составляла около 2%, за исключением 2005 г., когда Candida albica и Candida sp.были обнаружены в 6,3% случаев.

При анализе результатов микробиологического исследования ожоговых ран установлено, что в течение последних пяти лет именно S. aureus являлся основным возбудителем раневой инфекции у тяжелообожженных. Его доля составляла от 39 до 50% среди всех изолятов микроорганизмов, выделенных из ожоговых ран. Чаще всего золотистый стафилококк встречался в ассоциации с грамотрицательными неферментирующими микроорганизмами: Ps. Aeruginosa, Acinetobacter и бактериями рода enterobacteriacea - Proteus и Klebsiela pneumonia.

Среди возбудителей пневмонии, развившейся у обожженных, S. aureus также оказался наиболее часто встречаемым микроорганизмом. Однако нельзя не отметить и значительный вклад грамотрицательных микроорганизмов в генезе этой формы нозокомиальной инфекции, особенно Ps. Aeruginosa. Доля ее в этиологической структуре инфекции респираторного тракта достигала 25%.

Таким образом, анализ результатов микробиологического исследования крови, раневого отделяемого и мокроты пострадавших с термической травмой продемонстрировал, что в течение последних пяти лет основными возбудителями инфекции у обожженных являлись: S. aureus, среди неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов - Ps. Aeruginosa, Acinetobacter и бактерии рода enterobacteriacea (Proteus и Klebsiela pneumonia).

Бактериологическое исследование крови, раневого отделяемого и мокроты у пациентов с сепсисом, включенных в наше исследование, показало аналогичные результаты. Так, S. aureus выделялся в 68,6% случаев положительных результатов микробиологического исследования крови у пациентов 1-й группы. Грамотрицательные микроорганизмы, полученные из крови пострадавших с сепсисом, были представлены тем же спектром неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов и бактерий рода enterobacteriacea, что и у пациентов, находившихся на лечении в ожоговом центре в течение пяти лет. Тем самым подтверждалась ведущая роль госпитальных штаммов в формировании инфекционного очага у обожженных.

Сопоставление данных микробиологического исследования различных биологических сред тяжелообожженных (раневого отделяемого, биоптатов ожоговых ран, мокроты и крови) показал, что наиболее вероятным источником генерализации инфекции является инфицированная ожоговая рана и дыхательные пути.

Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмов, выделенных из крови, продемонстрировал, что в течение пяти лет доля резистентных к оксациллину штаммов S.aureus колебалась от 88% до 94%. Около 90% штаммов S. Aureus, выделенных из ран, были устойчивы к оксациллину.

Для подтверждения метициллин-резистентности штаммов S. Aureus, выделенных из крови, был проведен скрининг-тест с использованием ORSA-агара («Oxoid», Великобритания). Метициллин-резистентность была подтверждена у всех выделенных штаммов золотистого стафилококка. Дополнительно проводили молекулярно - генетическое типирование на определение гена MECA, который отвечает за продукцию пенициллинсвязывающего протеина - ПСБ-2, обусловливающего устойчивость метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка к бета-лактамным антибиотикам. Также с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялись гены факторов патогенности: энтеротоксинов A и B, гемолизинов A и В и белка токсического шока. В результате ген MECA был обнаружен во всех штаммах S. Aureus, выделенных из крови у пострадавших с сепсисом. Среди генов, определяющих факторы патогенности, наиболее часто в исследованных культурах встречались гены энтеротоксина А и гемолизина А.

Результаты определения чувствительности к антибактериальным препаратам грамотрицательных микроорганизмов показали, что более 50% выделенных штаммов микроорганизмов рода Enterobakteriacea были резистентны к амикацину, ципрофлоксацину, цефалоспоринам третьего и четвертого поколения. К карбопенемам у 100% штаммов определялась чувствительность.

Выделенные штаммы неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов оказались также устойчивыми к большинству групп антибактериальных препаратов - аминогликозидам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего и четвертого поколения. Обратило внимание увеличение доли штаммов, резистентных к цефтазидиму (52%) и карбопенемам (имипенем -15%, меропенем- 20%).

Как и следовало ожидать, анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных штаммов у пострадавших с ожоговым сепсисом продемонстрировал аналогичные результаты. Так, к оксациллину и другим ?-лактамным антибиотикам оказались резистентны 95,7% штаммов S. Aureus, выделенных из крови.

Полученные данные еще раз подтвердили, что основными возбудителями ожогового сепсиса являются госпитальные штаммы, в том числе способные "аккумулировать" гены антибиотикорезистентности к нескольким классам антимикробных препаратов одновременно. Наиболее проблемными из них оказались штаммы MRSA, и полирезистентные штаммы грамотрицательных неферментирующих бактерий.

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная и поздно начатая стартовая антибактериальная терапия является важнейшим фактором, способствующим наступлению летального исхода у больных с сепсисом (Гельфанд Б.Р., 2006). По мнению многих исследователей, назначение рациональной антибактериальной терапии в остром периоде ожоговой болезни является наиболее сложной задачей (Крутиков М.Г., 2005, Соловей П.О. с соавт., 2006; Почепень О.Н., 2008). В это время еще нет достоверных данных об имеющихся в ранах микроорганизмах,