Патогенез, профілактика та лікування оклюзійних порушень у осіб з втратою перших постійних молярів - Автореферат

Серед малих включених дефектів зубних рядів, дефекти внаслідок втрати ППМ становлять 18,22% на верхній щелепі та 40,83% - на нижній (Заблоцький Я.В., Дідик Н.М., 2005). Внаслідок цього, у багатьох пацієнтів з втратою ППМ існує потреба не лише у протезуванні, але й усуненні наслідків тривалого існування не заміщених дефектів зубних рядів (зубощелепних деформацій, оклюзійних порушень, дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів та жувальних мязів). Таким чином, актуальним питанням є розробка алгоритму комплексного клінічного і функціонального обстеження пацієнтів з втратою ППМ з застосуванням сучасних методів діагностики, результати якого дозволять обирати найбільш раціональні шляхи нормалізації функціонального стану і комплексної реабілітації зубощелепного апарату з наслідками втрати перших постійних молярів. Підвищити якість надання ортопедичної стоматологічної допомоги пацієнтам з втратою перших постійних молярів шляхом вивчення наслідків їх втрати, застосування адекватних методів передпротезної підготовки, спрямованої на усунення і профілактику оклюзійних порушень та ортопедичного лікування раціональними конструкціями зубних протезів. Вивчити вплив наслідків втрати перших постійних молярів на стан скронево-нижньощелепних суглобів, жувальних мязів та тканин пародонтуЗ метою вивчення структурних та функціональних змін в ЗЩА, спричинених втратою ППМ, з використанням сучасних клінічних та допоміжних методів діагностики, проведено комплексне обстеження 98 пацієнтів (46 (47%) жінок і 52 (53%) чоловіків) віком від 12 до 39 років, що втратили від 1 до 4 ППМ. На підставі анамнезу визначали: термін давності втрати зубів, наявність дискомфортних або болісних відчуттів у СНЩС та ЖМ, звичку до однобічного жування. При обєктивному дослідженні проводили: огляд обличчя та порожнини рота, пальпацію СНЩС і ЖМ, оцінку характеру та вимірювання амплітуди вільних рухів нижньої щелепи (НЩ). В порожнині рота оцінювали наявність та характер зубощелепних деформацій, ознаки функціонального перевантаження тканин зубів і пародонту, характер оклюзійних співвідношень зубних рядів (ЗР). Площу, інтенсивність та послідовність виникнення контактів в центричній і ексцентричних оклюзіях оцінювали за допомогою компютеризованого прецизійного аналізу оклюзії (система Т-Skan III).Першу групу склали особи з втратою одного, другу - з видаленням двох, третю - з видаленням трьох і четверту - з втратою всіх ППМ. В першій клінічній групі оклюзія була нормальною у 15 (45,45%) осіб, ексцентричні порушення виявлені у 15 (45,45%) осіб, порушення центричної оклюзії зі зміною взаєморозташування елементів СНЩС - у 3 (9,1%) осіб. Виявлено два типи зміщення: при відсутності одного ППМ або двох ППМ з одного боку протилежних щелеп (перша група, підгрупа В другої групи) зміщення відбувалося переважно у протилежний від дефекту бік, у бічному чи передньо-бічному напрямку, а при наявності симетричних дефектів (третя, четверта групи, підгрупи А і С другої групи) - в мезіальному напрямку. У осіб з втратою ППМ виявлено ознаки функціонального перевантаження зубів у вигляді надмірного стирання (в перший групі - у 22 (66,67%) осіб, в другій групі - у 37 (90,24%) осіб, в третій і четвертій групах - у всіх обстежених (100%)). Відповідно до збільшення кількості видалених ППМ, в клінічних групах зростає питома вага осіб, що мають прояви мязово-суглобової дисфункції: в першій клінічній групі - 12 (36,36%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 9 (75%), середнього - в 3 (25%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 3,25 балів); в другій - 22 (53,66%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 15 (68%), середнього - в 4 (18%), тяжкого - в 3 (14%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 4,21 бала); в третій - 8 (61,54%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 4 (50%), тяжкого - в 1 (12%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 5,5 бала); в четвертій - в 8 (72,73%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 3 (38%), тяжкого - в 2 (24%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 7,1 бала) (рис.У дисертації представлено вирішення актуальної проблеми сучасної стоматології - підвищення якості надання ортопедичної стоматологічної допомоги пацієнтам з втратою перших постійних молярів шляхом вивчення наслідків їх втрати, застосування адекватних методів передпротезної підготовки, спрямованої на усунення і профілактику оклюзійних порушень та ортопедичного лікування раціональними конструкціями зубних протезів На підставі обстеження 98 пацієнтів з втратою від 1 до 4 ППМ доведено, що втрата ППМ викликає ряд структурних і функціональних змін в компонентах зубощелепного апарату, вираженість яких знаходиться в прямій залежності від кількості і давності видалення зубів. Клінічна картина характеризується розвитком зубощелепних деформацій (65,31% обстежених) і як наслідок, порушенням оклюзійних співвідношень (62,24%) та зміною рельєфу оклюзійної поверхні зубних рядів (84,69%), ознаками порушення функції СНЩС та ЖМ на фоні оклюз

Основний зміст

В залежності від кількості видалених ППМ, пацієнти були розподілені на чотири клінічні групи. Першу групу склали особи з втратою одного, другу - з видаленням двох, третю - з видаленням трьох і четверту - з втратою всіх ППМ. Друга група, в залежності від топографії дефектів, була додатково розподілена на три підгрупи.

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів на клінічні групи в залежності від кількості втрачених ППМ

1 ГРУПА - особи з відсутністю одного ППМ 2 ГРУПА - особи з відсутністю двох ППМ 3 ГРУПА - особи з відсутністю трьох ППМ 4 ГРУПА - особи з відсутністю всіх ППМ Всього

Підгрупа А - на одній щелепі Підгрупа В-на протилежних щелепах з одного боку Підгрупа С - на протилежних щелепах з різних боків

33 (33,67%) 20 9 12 13 (13,27%) 11 (11,22%) 98 (100%)

41 (41,84%)

При зборі анамнезу встановлено, що більшість обстежених (57 (58%)) не мала скарг і була направлена в клініку ортопедичної стоматології після огляду стоматологами іншого профілю, або скаржилася лише на відсутність зубів; натомість 41 (42%) особа звернулася з приводу дискомфортних або больових відчуттів у щелепно-лицьовій ділянці.

Клінічне обстеження довело, що утворення дефектів зубних рядів внаслідок видалення ППМ супроводжується рядом обєктивних структурних і функціональних змін у ЗЩА, які можна виявити на етапі, коли пацієнти ще не мають скарг.

Наслідками втрати ППМ є: зубощелепні деформації, надмірне стирання зубів, зміни оклюзійних співвідношень зубних рядів, зміщення функціонального центру жування, порушення функції СНЩС і ЖМ.

Встановлено, що вираженість зубощелепних деформацій при втраті ППМ залежить від кількості видалених зубів та давності видалення, а також від конституційних особливостей будови ЗЩА. Вік, у якому відбулося видалення, є головним фактором, що визначає характер деформацій. При видаленні першого моляра до прорізування другого (в віці 7-10 років), останній займає його місце і деформації оклюзійної поверхні майже відсутні. При видаленні в віці 11-16 років виникають найбільш тяжкі деформації з перебудовою ЗР, асиметрією розташування зубів, зміщенням серединної лінії, утворенням трем на боці дефекту, зниженням висоти прикусу. При видаленні ППМ в дорослому віці, швидкість утворення деформацій уповільнюється, вони менш виражені і переважно локальні. У дорослих ступінь деформації залежить від конституційних особливостей будови ЗЩА і стереотипу жувальних рухів; найбільш значні зміни положення зубів виникають у осіб темпоральної конституції.

Зміщення бічних зубів при деформаціях призводять до зміни оклюзійних співвідношень ЗР через появу нестабільних за локалізацією або передчасних контактів і ділянок локальної дезоклюзії. У осіб з втратою ППМ виявлено оклюзійні порушення ексцентричного та центричного характеру, частота яких зростає відповідно до збільшення кількості відсутніх ППМ (рис. 1).

Рис. 1. Характер оклюзійних співвідношень зубних рядів у обстежених з різною кількістю втрачених ППМ

В першій клінічній групі оклюзія була нормальною у 15 (45,45%) осіб, ексцентричні порушення виявлені у 15 (45,45%) осіб, порушення центричної оклюзії зі зміною взаєморозташування елементів СНЩС - у 3 (9,1%) осіб. В другій групі ці показники склали, відповідно, 17 (41,46%), 17 (41,46%) та 7 (17,07%) осіб; в третій - 3 (23,08%), 7 (53,08%) та 3 (23,08%) осіб; в четвертій - 2 (18,18%), 6 (54,55%), та 3 (27,27%) осіб.

Ексцентричні супраконтакти викликають зміну траєкторії або обмеження обєму артикуляційних рухів; при наявності центричних супраконтактів відбувається зміщення НЩ у вимушене положення, що може перетворитися у стійке функціональне зміщення на фоні мязово-суглобової дисфункції (виявлене у 11 (11,22%) обстежених). Напрямок зміщення обумовлений топографією дефектів та локалізацією супраконтактів. Виявлено два типи зміщення: при відсутності одного ППМ або двох ППМ з одного боку протилежних щелеп (перша група, підгрупа В другої групи) зміщення відбувалося переважно у протилежний від дефекту бік, у бічному чи передньо-бічному напрямку, а при наявності симетричних дефектів (третя, четверта групи, підгрупи А і С другої групи) - в мезіальному напрямку.

У осіб з втратою ППМ виявлено ознаки функціонального перевантаження зубів у вигляді надмірного стирання (в перший групі - у 22 (66,67%) осіб, в другій групі - у 37 (90,24%) осіб, в третій і четвертій групах - у всіх обстежених (100%)). Інтенсивність стирання пропорційна кількості втрачених зубів та давності їх видалення. Локалізація фасеток стирання залежить від топографії дефектів та стереотипу жувальних рухів (при масетеріальній конституції переважає горизонтальна форма стирання, при темпоральній - вертикальна). Враховуючи локалізацію ділянок найбільшого стирання, можна зробити висновок про земіщення функціонального центру жування. При втраті одного, або двох ППМ на одній стороні протилежних щелеп, переміщення функціонального центру відбувається на групу молярів інтактної сторони (у 13 (39,39%) осіб першої групи, у 6 (66,67%) осіб підгрупи В другої групи), найбільшого стирання зазнають збережені ППМ. При втраті двох ППМ на різних сторонах щелеп (підгрупи А і С другої групи) характер стирання залежить від послідовності утворення дефектів: якщо обидва зуба руйнуються і втрачаються майже одночасно, стирання буде рівномірним з обох сторін. При наявності інтервалу у кілька років, стирання більш виражене на боці дефекту, що утворився пізніше. В більшості випадків, при видаленні ППМ на різних сторонах щелеп, стирання було майже рівномірним з обох сторін.

На напрямок зміщення функціонального центру жування при втраті ППМ на різних боках ЗР впливає наявність повноцінних третіх молярів і положення збережених молярів в зубній дузі. При відсутніх чи незначних деформаціях в бічних сегментах, роль функціонального центру починають виконувати другий та третій моляри. Такий тип зміщення характерний для масетеріальної конституції. При відсутності повноцінних третіх молярів, або зміні положення других/третіх молярів при деформаціях, з частковою або повною втратою їх оклюзійної взаємодії з антагоністами, роль функціонального центру виконують премоляри; це властиве для темпоральної конституції.

В групах з втратою трьох і чотирьох ППМ при зміщенні функціонального центру існують ті ж закономірності: мають значення послідовність появи і тривалість існування дефектів, деформації бічних сегментів ЗР, наявність і положення третіх молярів. На відміну від першої і другої груп, де виявляли надмірне стирання переважно бічних зубів, у осіб третьої і четвертої груп виявлено надмірне стирання ікол та різців. Таким чином, крім бічних, значного функціонального навантаження зазнають фронтальні зуби, особливо у випадках дезоклюзії в ділянці других/третіх молярів або відсутності останніх, а також у випадках звичного переднього положення або стійкого функціонального зміщення НЩ.

Посилене стирання зубів призводить до перетворення оклюзійних контактів з точкових у площинні (окремі площинні контакти виявлені у 22 (66,67%) осіб першої та 37 (90,24%) - другої груп, в осіб третьої та четвертої груп контакти переважно площинні). Стирання ікол призводить до втрати іклового ведення і утворення групової функції (у 13 (39,39%) осіб першої, у 15 (36%) осіб другої, 7 (53,85%) осіб третьої та 6 (55,35%) - четвертої груп), що посилює стирання бічних і фронтальних зубів, спричиняє втрату обмежувального компоненту оклюзійних рухів.

У осіб з втратою ППМ виявлено ознаки функціонального перевантаження тканин зубів та пародонту у вигляді клиноподібних дефектів, тріщин і сколів емалі, рецесії вестибулярного краю ясен в ділянці ікол, локального ураження пародонту бічних зубів (одну або кілька вищезгаданих ознак виявлено у 13 (39,4%) осіб першої, 21 (51,22%) - другої, 9 (69,23%) - третьої та 11 (100%) - четвертої груп).

У 50 (51,02%) осіб з втратою ППМ виявлено порушення функції СНЩС у вигляді звукових ефектів, несинхронності та надмірної амплітуди рухів, а в ряді випадків - зміни взаєморозташування елементів суглобів в центричному та ексцентричних положеннях НЩ. Відповідно до збільшення кількості видалених ППМ, в клінічних групах зростає питома вага осіб, що мають прояви мязово-суглобової дисфункції: в першій клінічній групі - 12 (36,36%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 9 (75%), середнього - в 3 (25%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 3,25 балів); в другій - 22 (53,66%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 15 (68%), середнього - в 4 (18%), тяжкого - в 3 (14%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 4,21 бала); в третій - 8 (61,54%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 4 (50%), тяжкого - в 1 (12%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 5,5 бала); в четвертій - в 8 (72,73%) осіб (з них дисфункція легкого ступеню - в 3 (38%), середнього - в 3 (38%), тяжкого - в 2 (24%) випадків, середнє значення індексу Хелкімо - 7,1 бала) (рис. 2).

Зміни функції жувальних мязів полягають у тому, що на боці з відсутнім (и) ППМ відбувається зміна структури жувального циклу за рахунок подовження періоду активності (більш тривале пережовування їжі) та послаблення сили (зниження амплітуди) скорочення ЖМ. При асиметричному видаленні ППМ виникає однобічний стереотип жування (виявлений у 20 (60,61%) осіб першої та 9 (21,95%) осіб другої групи (підгрупи В)), який проявляється превалюванням активності ЖМ звичного боку і пригніченням - протилежного боку.

Рис. 2. Стан функції СНЩС та жувальних мязів у обстежених різних клінічних груп

Після комплексного обстеження, в залежності від виявленого клінічного статусу, пацієнти були розподілені на 2 лікувальні групи.

Першу (доклінічну) склали 25 (26%) осіб, у яких при наявності дефектів ЗР загальний стан ЗЩА знаходився у компенсованій формі (деформації оклюзійної поверхні відсутні або незначні, 1 клас оклюзійних співвідношень ЗР, дисфункція відсутня або легкого ступеню). В цих випадках лікування полягало лише в заміщенні дефектів зубних рядів.

До другої (клінічної) групи були віднесені 73 (74%) особи, у яких було виявлено зубощелепні деформації з оклюзійними порушеннями (2-3 клас оклюзії) та/або дефіцитом місця для протетичних конструкцій чи імплантатів внаслідок зміщення бічних зубів, або діагностовано мязово-суглобову дисфункцію середнього / тяжкого ступеню. Наявність такої патології перешкоджала нормалізації стану ЗЩА лише за рахунок протезування, і обумовила потребу у проведенні спеціальної передпротезної підготовки. Оскільки більшість ускладнень, що виникають при втраті ППМ є наслідками зміни структури оклюзійної поверхні, важливою умовою для забезпечення реабілітації ЗЩА ми вважаємо відновлення функціонально повноцінних оклюзійних взаємовідношень. Вибір методу лікування здійснювали індивідуально, на підставі характеру та вираженості виявлених клінічних змін.

Корекцію оклюзійних співвідношень ЗР здійснювали за допомогою вибіркового пришліфовування зубів і ортодонтичного виправлення зубощелепних деформацій. При наявності дисфункції СНЩС з больовим синдромом або стійких функціональних зміщень НЩ, корекції оклюзійної поверхні передувало використання оклюзійних шин.

З метою передпротезної підготовки пацієнтів клінічної лікувальної групи, які мали ускладнення внаслідок втрати ППМ було здійснено: - корекцію оклюзійних співвідношень ЗР шляхом вибіркового пришліфовування зубів - у 36 (37%) осіб;

- ортодонтичне виправлення зубощелепних деформацій - у 23 (24%) осіб;

- лікування мязово-суглобових дисфункцій та стійких функціональних зміщень НЩ за допомогою оклюзійних шин - у 14 (14%) осіб.

Пришліфовування зубів здійснювали при необхідності корекції невеликої частини оклюзійної поверхні для усунення супраконтактів. Попередньо проводили діагностичне пришліфовування на моделях в артикуляторі, потім повторювали маніпуляцію в порожнині рота, з максимальним збереженням рельефу оклюзійної поверхні. Пришліфовані ділянки покривали адгезивом або фторвмісним лаком.

В випадках значного вкорочення вертикально зміщених зубів (в межах дентину), їх покривали коронками. Як самостійний спосіб корекції оклюзійних співвідношень вибіркове пришліфовування застосовано у 36 (37%) пацієнтів, а як допоміжний - у всіх осіб, що лікувалися ортодонтичними апаратами і оклюзійними шинами ((23 (24%) і 14 (14%) відповідно).

Ортодонтичне усунення деформацій з використанням знімної або незнімної апаратури здійснено у 23 (24%) пацієнтів. Для виправлення положення зубів, що обмежують дефект, застосовували термоформовані елайнери (у 8 (8%) осіб), знімні пластинчасті апарати з гвинтами однобічної дії (у 3 (3%) осіб), та незнімну апаратуру (повна чи сегментарна брекет-система (у 4 (4%) і 5 (5%) осіб відповідно)). Для інтрузії вертикально зміщених зубів знімні апарати доповнювали накусочними площадками (у 4 (4%) та 2 (2%) осіб відповідно), або використовували незнімні конструкції мостоподібного типу, що складалася з опорних коронок та проміжної частини у вигляді решітки, на яку поетапно нашаровували самотверднучу пластмасу (у 3 (3%) осіб). При застосуванні брекет-системи інтрузію здійснювали за допомогою лігатурної тяги до скелетної опори на ортодонтичних мікроімплантатах (у 3 (3%) осіб).

Для лікування мязово-суглобової дисфункції застосовували оклюзійні шини. При наявності больової симптоматики, використовувалися релаксаційні верхньощелепні шини з мінімальним розєднанням ЗР та гладкою оклюзійною поверхнею. Основною метою їх застосування було розслаблення ЖМ, з перериванням нейромязового рефлексу від патологічних оклюзійних співвідношень. Такі шини використовували від 2 до 6 тижнів. При наявності центричних порушень оклюзії зі стійкими функціональними зміщеннями НЩ та зміною взаєморозташування суглобових елементів використовували центруючі шини, з відбитками оклюзійної поверхні нижніх зубів, які виготовляли після визначення положення центрального співвідношення щелеп з метою перебудови міотатичного рефлексу та центрування суглобових голівок у ямках. Термін використання центруючих шин складав 3-12 місяців. Критеріями ефективності проведеного лікування вважали відсутність больових або дискомфортних відчуттів у щелепно-лицьовій ділянці, нормалізацію паттерну функціографічного та електроміографічного записів, правильне співвідношення елементів СНЩС на томограмі. Лікування оклюзійними шинами застосовано у 14 (14%) пацієнтів (в тому числі лише релаксаційними - у 5 (5%), релаксаційними і центруючими - у 9 (9%) осіб).

Заміщення дефектів ЗР у 34 (35%) осіб було здійснено одиночними коронками на внутрішньокісткових двоетапних гвинтових імплантатах, у 59 (60%) осіб - мостоподібними протезами. На сьогоднішній день дентальна імплантація є найбільш раціональним способом заміщення малих включених дефектів, оскільки не передбачає залучення у конструкцію сусідніх зубів, що особливо важливо, коли ці зуби інтактні. Однак слід зазначити, що в певних випадках проведення імплантації ускладнене або неможливе через місцеві та загальні протипоказання; висока вартість методики також обмежує її застосування. Крім цього, деякі пацієнти відмовились від імплантації тому, що вона є хірургічним втручанням.

В таких випадках альтернативним варіантом протезування було використання суцільнолитих мостоподібних протезів. Оскільки в бічних ділянках зубних рядів оклюзійне навантаження є значним, в ділянці молярів недоцільно використовувати пластмасове облицювання; в нашому дослідженні застосовувалося облицювання з кераміки.

Отже, з 98 прийнятих на лікування пацієнтів, заміщення дефектів зубних рядів одиночними металокерамічними коронками на імплантатах було здійснене у

34 (35%) осіб, металокерамічними мостоподібними протезами - у 52 (53%) осіб, що мали протипоказання або відмовилися від імплантації; крім цього, мостоподібні протези та одиночні коронки з залученням додатково перших премолярів, третіх молярів було застосовано у 7 (7%) осіб з третьої та четвертої клінічної груп, що мали зниження оклюзійної висоти через значне стирання бічних зубів. У 5 (5%) осіб, що не досягли віку, в якому можна проводити імплантацію або естетичне протезування (18-20 років), в ділянці видалених ППМ встановлено ретейнери для збереження місця в зубному ряду та попередження розвитку деформацій і призначено диспансерне спостереження.

Таким чином, в результаті комплексного дослідження зубощелепного апарату пацієнтів з втратою ППМ з застосуванням сучасних діагностичних методів було встановлено, що їх втрата провокує розвиток ряду патологічних змін. Однак, завдяки високим компенсаторним можливостям організму людини, при цьому часто відсутня клінічна симптоматика, що з часом призводить до збільшення ступеню тяжкості ускладнень та їх клінічних проявів. Ортопедичне лікування при необхідності потрібно проводити із застосуванням передпротезної підготовки, спрямованої на нормалізацію структури оклюзійної поверхні та співвідношень зубних рядів. Дотримання цих вимог є підгрунтям для успішної комплексної реабілітації пацієнтів з наслідками втрати ППМ.