Ефективність лікування хворих у критичних станах різного ґенезу шляхом розробки патогенетично обґрунтованих принципів інтенсивної терапії на підставі уточнення основних положень концепції розвитку критичних станів. Поліорганна дисфункція недостатності.
Аннотация к работе
Критичний стан (КС) - це стан хворого, за якого розлади діяльності окремих систем і органів не можуть спонтанно коригуватися шляхом саморегуляції і вимагають часткової або повної спеціальної корекції. Таким чином, вивчення механізмів розвитку органних дисфункцій внаслідок ушкоджувальної дії різних етіологічних факторів і оцінка адекватності відповідних компенсаторно-пристосувальних реакцій у рамках цілісного організму не тільки допоможуть уточнити існуючі положення концепції критичних станів, але й оптимізувати програму інтенсивної терапії. Визначити роль ступеня прояву системної запальної відповіді в розвитку порушень у системі гемостазу за критичних станів різного ґенезу. Провести аналіз причин летальності у хворих, які перенесли критичні стани різного ґенезу. Предмет дослідження: клінічний, гемодинамічний, біохімічний та імунологічний статус хворих, що перебувають у критичних станах різного (інфекційного й неінфекційного) ґенезу, а також вплив на його зміни заходів інтенсивної терапії.Паралельні дослідження (пошукові): На підставі отриманих у результаті основного дослідження даних, уточнення положень концепції КС та впровадження розроблених принципів інтенсивної терапії проведено: - вивчення можливостей підвищення ефективності інтенсивної терапії у хворих з отруєнням аманітальними грибами; - порівняння ефективності традиційного та екстракорпорального методів антибактеріальної терапії; - вивчення ефективності енергозберігаючого підходу в респіраторній терапії у хворих з гострою дихальною недостатністю паренхіматозного типу. *Примітка: В 1-5 групах пацієнти додатково розподілені відповідно наслідків захворювання на дві підгрупи: А-пацієнти, які одужали, Б - хворі, що померли. Для вивчення особливостей перебігу КС при інфекційних і неінфекційних пускових факторах, а також вивчення механізмів розвитку септичних ускладнень при первинно неінфекційних КС усіх пацієнтів було додатково розподілено в такі групи: група I - на момент надходження у ВІТ первинно неінфекційна (до неї ввійшли пацієнти 1, 2 і 4 груп); група II - на момент надходження у ВІТ первинно септична (хворі 3 і 5 груп). Тяжкість органної дисфункції пацієнтів усіх груп оцінювалася за допомогою універсальної міжнародної шкали SOFA, у пацієнтів із синдромом тривалого здавлення додатково застосовували шкалу SAPS. Внаслідок проведеного дослідження було встановлено, що в усіх пацієнтів, незалежно від ґенезу КС, на момент надходження у ВІТ був підвищений рівень досліджуваних цитокінів з прозапальною активністю: ФНО-?, ІЛ-6 і ІЛ-1? без статистично значущих відмінностей значень між групами.У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних обєктів вивчення в реаніматології. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-? і ІЛ-1?. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VO2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання - глюкози - на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, в хворих, які перебувають у критичних станах, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних обєктів вивчення в реаніматології. Нове рішення наукової проблеми полягає в розробці концепції хвороби критичних станів. На підставі вивчення окремих особливостей і загальних закономірностей пато- і танатоґенезу КС, обумовлених різними пусковими факторами, аналізу послідовності розвитку органних дисфункцій залежно від етіологічного фактора й первинно ушкодженого органа - розроблено принципи інтенсивної терапії, універсальним з яких є органопротективність.
1. Етіологічний фактор і первинно уражений орган внаслідок реалізації механізмів ендоґенезу визначають послідовність формування органних дисфункцій при КС. Розвиток шоку усуває цю залежність і обумовлює стереотипну послідовність виникнення порушень функцій органів і систем, незалежно від етіології КС.
2. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-? і ІЛ-1?. За рівнем і спектром виявлених у сироватці цитокінів ідентифікувати ґенез КС не видається за можливе. У групах видужалих пацієнтів рівень ФНО-?, ІЛ-4, ІЛ-6 був вище, ніж у групі померлих пацієнтів, що свідчить про збереження імунореактивності.
3. Для всіх пацієнтів, що перебувають у КС як інфекційного, так і неінфекційного ґенезу, характерні однотипні депресивні зміни неспецифічної резистентності, гуморальної і клітинної ланок імунітету без статистично значущих відмінностей показників між групами. Найвідчутніші зміни відзначаються в Т-клітинній ланці імунітету у вигляді обмеження проліферації і клітинного диференціювання: абсолютна кількість CD 3-позитивних клітин склала 56,4±3,2 %, а CD 4-позитивних - 40,1±3,1 % від показників контрольної групи.
4. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для померлих пацієнтів характерним було поєднання активації ПОЛ й пригнічення синтезу та активності всіх досліджуваних антиоксидантів.
5. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VO2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання - глюкози - на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Метаболічний ацидоз, як прояв тканинної гіпоксії, розвивається лише за різко виражених порушень доставки кисню в умовах шоку. При відносному дефіциті кисню в результаті підвищеного споживання його тканинами формується гіпоксичний метаболічний алкалоз.
6. Вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, в хворих, які перебувають у критичних станах, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).
7. З набутих порушень у системі гемостазу при КС зустрічаються такі: гіперкоагуляційний синдром; ДВЗ-синдром (non-overt); дефіцит про- і антикоагулянтів внаслідок порушення їхнього синтезу; ДВЗ-синдром (overt) і АФС (послідовність перерахування відповідає зниженню частоти виявлення). Між кількістю ознак ССЗВ й рівнем РФМК (маркером тромбінемії внаслідок активації коагуляції) виявлено прямий кореляційний звязок: сильний - за тяжкої поєднаної травми (r=0,785) і сепсису (r=0,835), помірний - в разі позиційного синдрому (r=0,424) і гнійно-деструктивних захворювань легенів, плеври й органів середостіння (r=0,379). Для хворих із ФПН характерна стадійність перебігу порушень у системі гемостазу: 1-5 доба - гіпокоагуляція обумовлена дефіцитом синтезу факторів. У цей період між виразністю порушень у системі гемостазу й кількістю ознак ССЗВ взаємозвязку не виявлено. Починаючи з 6-ої доби, відновлення здатності до згортання супроводжується ростом тромбінемії.
8. Основною причиною летального результату в пацієнтів у КС різного ґенезу є розвиток мультиорганного/мультисистемного ураження. Смерть за КС різного ґенезу може наступити при відносно збереженій морфологічній структурі органів і невироблених функціональних резервах у результаті гострого виникнення неспроможності функції життєво важливих органів: легенів, серця, головного мозку. Відсоток збігу оцінок клінічної і морфологічної спроможності того або іншого органа при КС коливається від 0 до 36,4%.
9. При побудові багатофакторної моделі прогнозування встановлено, що незалежно від природи причинного фактора й характеру первинного (моно- і полісистемного) ураження, тяжкість і прогноз хвороби визначаються кількістю органів і систем, утягнених до патологічного процесу. З факторів лікування встановлено позитивну роль комбінованого призначення гепатопротекторів з різним механізмом дії при отруєнні аманітальними грибами.
10. Критичні стани різного ґенезу мають загальні закономірності розвитку й перебігу, у звязку з чим їх доцільно розглядати як особливу хворобу III рівня абстракції, прийнятої в патофізіології (хвороба як типовий патологічний процес). Для хвороби критичних станів характерні крайня нерівноважність і непередбачуваність поводження функціональних систем, відсутність можливості самостійного зворотного розвитку патологічного процесу.
11. З огляду на прогредієнтність перебігу КС з планомірним формуванням множинних системних дисфункцій, послідовність розвитку яких обумовлена етіологічним фактором і первинно ураженим органом, можлива побудова програми інтенсивної терапії, спрямованої на попередження ускладнень. Запровадження запропонованих профілактичних принципів в програму інтенсивної терапії КС різного ґенезу дозволило: знизити абсолютний ризик летального результату при ФПН на 24,6 %; у хворих з СГУЛ зменшити частоту розвитку ГРДС на 52,4 %; у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів, плеври і середостіння скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб.
Практичні рекомендації
1. У хворих з ГДН, які потребують протезування функції зовнішнього дихання, при величині статичного легеневого комплайнсу менше 30 мл/см водн.ст. вентиляцію легенів доцільно проводити з контролем тиску, при комплайнсі більше 70 мл/см водн.ст. - з контролем обєму. За відсутності обструктивних порушень і комплайнсу від 30 до 70 мл/см водн.ст. оптимальним способом респіраторної підтримки є інтелектуальний режим ASV (Adaptive Support Ventilation).
2. У хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу, за розвитку ГРДС, що вимагає респіраторної підтримки, режим вентиляції необхідно вибирати з урахуванням енергетичних витрат на роботу дихання. При величині коефіцієнта відповідності оксигенації організму кисневому споживанню - PAO2/FIO2/VO2. ? 1,0 доцільне проведення контрольованої механічної вентиляції легенів. При величині PAO2/FIO2/VO2 > 1,0 треба застосовувати режими допоміжної штучної вентиляції легенів.
3. Для визначення показань до використання низьких доз допаміну (НДД) у хворих за критичних станів різного ґенезу, з метою профілактики й лікування ниркової дисфункції, необхідно визначати кліренс вільної води (КВВ). Значення КВВ (-1,2)-(-0,3) мл/хв відповідають преренальним порушенням функції нирок, що свідчить про доцільність призначення низьких доз допаміну. Величина КВВ вище (-0,3) мл/хв вказує на ренальні порушення функції нирок. Застосування НДД у цих хворих протипоказане.
4. Для лікування пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю внаслідок отруєння аманітальними грибами необхідно призначати гепатопротектори диференційовано, залежно від стадії гострої хімічної травми. У токсикогенну фазу доцільним є призначення препаратів силібініну. У соматогенну фазу слід застосовувати комбінації гепатопротекторів з різним механізмом дії: глутаргіну, адеметіоніну й амінокислот для парентерального харчування при печінковій недостатності (Аміноплазмаль Гепа, Аміностерил Гепа).
5. В разі низької ефективності традиційного методу введення антибіотиків, з метою імуностимуляції і зниження токсичних ефектів від хіміотерапії, слід вдаватися до екстракорпорального способу проведення антибіотикотерапії.
Список литературы
1. Черний В.И. Антибактериальная терапия в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова. - Донецк: Новый мир, 2005. - 386 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, даних бактеріального моніторингу та результатів екстракорпорального методу введення антибіотиків).
2. Черний В.И. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях / В.И.Черний, Т.П.Кабанько, И.В.Кузнецова. - К.: Здоровя, 2000. - 208 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
3. Кузнецова И.В. Баланс пользы и вреда в синдромном подходе к интенсивной терапии у больных в критических состояниях / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 2 (дод). - С. 160-162.
4. Кузнєцова І.В. Діагностика і корекція порушень у системі гемостазу при гнійно-септичних ускладненнях і сепсисі у хірургічних хворих / І.В.Кузнєцова // Галиц. лікар. вісн. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 169-170.
5. Кузнецова И.В. Молекулы средней массы: информативность показателя при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2009. - № 2. - С. 71.
6. Кузнецова И.В. Особенности изменения концентраций некоторых про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова //Укр. журн. клінічної та лабораторної медицини.- 2009.- Т.4, № 2.- С.139-144.
11. Интегральная оценка тяжести состояния последовательно развивающейся органной дисфункции при синдроме длительного сдавления / И.В. Кузнецова, Е.К.Шраменко, Л.В.Логвиненко, Б.Б.Прокопенко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2006. - № 1 (дод). - С. 9-11 (здобувач здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
12. Оптимизация лечения проникающих повреждений пищевода и их осложнений / Ю.А.Сухомлин, И.В.Кузнецова, А.Г.Высоцкий, Л.В.Логвиненко // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 69-72 (здобувач здійснила аналіз результатів лікування).
13. Показатель потребления кислорода как критерий работы дыхания при ИВЛ и ВИВЛ / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2001, № 2. - С. 21-22. (здобувач здійснила аналіз літератури і результатів дослідження).
14. Синдром системного воспалительного ответа с позиций теории общеадаптационных реакций / Р.И.Новикова, В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, Ю.И.Ахламова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2000. - № 1 (дод.). - С. 73-75. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
15. Сравнительная характеристика режимов респираторной поддержки у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения / И.В.Кузнецова, Н.В.Момот, В.В.Третьяк, А.А.Киряев, Н.В.Куликов, А.И.Хрипаченко, С.Е.Дюбанова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 1. - С. 14-22. (здобувач розробила дизайн дослідження, обробку та аналіз результатів одержаних даних).
16. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 3. - С. 61-69. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження).
17. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 4. - С. 69-80. (здобувач здійснила аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
18. Экстракорпоральная антибактериальная терапия у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и средостения / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, Л.В.Логвиненко, Е.К.Шраменко, Ю.А.Сухомлин, В.В.Юрьев, А.С.Прилуцкий, Э.А.Майлян, Е.Д.Якубенко // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2004. - № 2 (дод). - С. 89-91. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
19. Черний В. И. Принцип энергосбережения в респираторной поддержке при паренхиматозной острой дыхательной недостаточности / В.И. Черний, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 3. - С. 24-27. (здобувач здійснила аналіз літератури, розробку концепції та аналіз результатів дослідження).
20. Еволюція наших уявлень про Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) / В.І.Черній, Р.І.Новікова, І.В.Кузнєцова, С.Г.Тюмєнцева, М.П.Лиховид, Є.К.Шраменко, Ю.І.Ахламова // Львів. мед. часоп. (Acta Medica Leopoliensia). - 2001. - Vol.7, № 3. - С.10-12. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки)
21. Некоторые вопросы патоґенеза и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелых сочетанных травмах груди / В.И.Черний, А.Г.Гринцов, И.В.Кузнецова, Я.Г.Колкин, В.Л.Коваленко, О.Н.Ступаченко, Е.С.Першин, Е.К.Шраменко // Проблеми військової охорони здоровя : зб. наук. пр. Української військ.-мед. акад. - К., 2002. - Вип. 11. - С. 743-750 (здобувач здійснила аналіз літератури, здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
22. Особенности изменений уровней про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов в критических состояниях различного ґенеза / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.В.Зяблицев, Ю.М.Сулейманова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2003. - № 2 (дод). - С. 245-248 ( здобувач здійснила, обробку та аналіз результатів дослідження).
23. Черний В. И. Клиническое применение моно- и комбинированных режимов антибактериальной терапии в зависимости от фармакологических и фармакокинетических особенностей / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова // Университетская клиника. - 2006. - № 1 (дод). - С. 64-72 (здійснила аналіз клінічного матеріалу).
24. Роль системы бактериального мониторинга в оптимизации антибактериальной терапии в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова, А.Г.Лунева, И.Н.Бойцун, О.В.Каспарова, А.Г.Колесникова // Лаб. диагностика. - 2005. - № 3 (33). - С. 40-46 (здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
25. Острая альвеолярно-капиллярная недостаточность (ОАКН) / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Вопросы экспериментальной и клинической медицины : сб. ст. - Донецк, 2000. - Вып. 4, т.1. - С. 51-54 (здійснила аналіз літератури и одержаних результатів дослідження).
26. Черний В.И. Применение гепатопротекторов в комплексном лечении больных с фульминантной печеночной недостаточностью / В.И.Черний, С.Г.Тюменцева, И.В.Кузнецова // Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб : зб. робіт наук.-практ. конф. - Х., 2005. - С. 98-100 (здобувач здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
27. Кузнецова И.В. Принципы органопротективной терапии в медицине критических состояний / И.В.Кузнецова, И.В.Василенко // Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции анестезиологов (Бердянск, 8-9 сент. 2006 г.). - Запорожье, 2006. - С.10-11 (автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів).
28. Пат. 37987 А Україна, UA 7 А61В5/085. Спосіб діагностики гострої альвеолярно-капілярної недостатності / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Коваленко В.Л.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2000052735; заявл. 15.05.2000; опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. (автор приймала участь в наборі клінічного матеріалу, аналізі результатів та їх узагальненні).
29. Пат. 15268 Україна, МПК А61К 31/135. Спосіб визначення показань для лікування низькими дозами допаміну хворих із преренальними формами порушення функції нирок / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Колеснікова Т.І., Тюмєнцева С. Г.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 13.01.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автором розроблено дизайн дослідження, проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення одержаних результатів).
30. Пат. 18325 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб лікування енцефалопатії при фульмінантній печінковій недостатності / Черній В.І., Тюменцева С.Г., Кутаєв О.В., Кузнецова І.В.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 15.11.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автор приймала участь в розробці дизайну дослідження, наборі клінічного матеріала, аналізі та узагальненні результатів).