Ефективність лікування хворих у критичних станах різного ґенезу шляхом розробки патогенетично обґрунтованих принципів інтенсивної терапії на підставі уточнення основних положень концепції розвитку критичних станів. Поліорганна дисфункція недостатності.
При низкой оригинальности работы "Патогенетичне обґрунтування принципів інтенсивної терапії у хворих, що перебувають у критичних станах різного ґенезу", Вы можете повысить уникальность этой работы до 80-100%
Критичний стан (КС) - це стан хворого, за якого розлади діяльності окремих систем і органів не можуть спонтанно коригуватися шляхом саморегуляції і вимагають часткової або повної спеціальної корекції. Таким чином, вивчення механізмів розвитку органних дисфункцій внаслідок ушкоджувальної дії різних етіологічних факторів і оцінка адекватності відповідних компенсаторно-пристосувальних реакцій у рамках цілісного організму не тільки допоможуть уточнити існуючі положення концепції критичних станів, але й оптимізувати програму інтенсивної терапії. Визначити роль ступеня прояву системної запальної відповіді в розвитку порушень у системі гемостазу за критичних станів різного ґенезу. Провести аналіз причин летальності у хворих, які перенесли критичні стани різного ґенезу. Предмет дослідження: клінічний, гемодинамічний, біохімічний та імунологічний статус хворих, що перебувають у критичних станах різного (інфекційного й неінфекційного) ґенезу, а також вплив на його зміни заходів інтенсивної терапії.Паралельні дослідження (пошукові): На підставі отриманих у результаті основного дослідження даних, уточнення положень концепції КС та впровадження розроблених принципів інтенсивної терапії проведено: - вивчення можливостей підвищення ефективності інтенсивної терапії у хворих з отруєнням аманітальними грибами; - порівняння ефективності традиційного та екстракорпорального методів антибактеріальної терапії; - вивчення ефективності енергозберігаючого підходу в респіраторній терапії у хворих з гострою дихальною недостатністю паренхіматозного типу. *Примітка: В 1-5 групах пацієнти додатково розподілені відповідно наслідків захворювання на дві підгрупи: А-пацієнти, які одужали, Б - хворі, що померли. Для вивчення особливостей перебігу КС при інфекційних і неінфекційних пускових факторах, а також вивчення механізмів розвитку септичних ускладнень при первинно неінфекційних КС усіх пацієнтів було додатково розподілено в такі групи: група I - на момент надходження у ВІТ первинно неінфекційна (до неї ввійшли пацієнти 1, 2 і 4 груп); група II - на момент надходження у ВІТ первинно септична (хворі 3 і 5 груп). Тяжкість органної дисфункції пацієнтів усіх груп оцінювалася за допомогою універсальної міжнародної шкали SOFA, у пацієнтів із синдромом тривалого здавлення додатково застосовували шкалу SAPS. Внаслідок проведеного дослідження було встановлено, що в усіх пацієнтів, незалежно від ґенезу КС, на момент надходження у ВІТ був підвищений рівень досліджуваних цитокінів з прозапальною активністю: ФНО-?, ІЛ-6 і ІЛ-1? без статистично значущих відмінностей значень між групами.У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних обєктів вивчення в реаніматології. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-? і ІЛ-1?. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VO2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання - глюкози - на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, в хворих, які перебувають у критичних станах, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації подано теоретичне обґрунтування необхідності уточнення концепції розвитку критичних станів різного ґенезу - одного з основних обєктів вивчення в реаніматології. Нове рішення наукової проблеми полягає в розробці концепції хвороби критичних станів. На підставі вивчення окремих особливостей і загальних закономірностей пато- і танатоґенезу КС, обумовлених різними пусковими факторами, аналізу послідовності розвитку органних дисфункцій залежно від етіологічного фактора й первинно ушкодженого органа - розроблено принципи інтенсивної терапії, універсальним з яких є органопротективність.
1. Етіологічний фактор і первинно уражений орган внаслідок реалізації механізмів ендоґенезу визначають послідовність формування органних дисфункцій при КС. Розвиток шоку усуває цю залежність і обумовлює стереотипну послідовність виникнення порушень функцій органів і систем, незалежно від етіології КС.
2. Для пацієнтів, що перебувають у критичному стані, незалежно від його етіології і тривалості хвороби, характерним є підвищення сироваткового рівня прозапальних цитокінів ФНО-? і ІЛ-1?. За рівнем і спектром виявлених у сироватці цитокінів ідентифікувати ґенез КС не видається за можливе. У групах видужалих пацієнтів рівень ФНО-?, ІЛ-4, ІЛ-6 був вище, ніж у групі померлих пацієнтів, що свідчить про збереження імунореактивності.
3. Для всіх пацієнтів, що перебувають у КС як інфекційного, так і неінфекційного ґенезу, характерні однотипні депресивні зміни неспецифічної резистентності, гуморальної і клітинної ланок імунітету без статистично значущих відмінностей показників між групами. Найвідчутніші зміни відзначаються в Т-клітинній ланці імунітету у вигляді обмеження проліферації і клітинного диференціювання: абсолютна кількість CD 3-позитивних клітин склала 56,4±3,2 %, а CD 4-позитивних - 40,1±3,1 % від показників контрольної групи.
4. Для видужалих пацієнтів, які перебували у КС різного ґенезу, характерним є сполучення активації процесів ПОЛ й ознак напруження антиоксидантного захисту, що проявляється різноспрямованістю змін: зниження рівня токоферолу й активності СОД супроводжувалося підвищенням активності каталази. Для померлих пацієнтів характерним було поєднання активації ПОЛ й пригнічення синтезу та активності всіх досліджуваних антиоксидантів.
5. Для всіх пацієнтів у КС різного ґенезу властива інтенсифікація обмінних процесів, що проявляється однотипними реакціями: підвищенням споживання кисню (VO2-235,8±7,4, мл/хв/м2 у стані міорелаксації і ШВЛ), гіпергліколізом (продукція пірувату перевищує накопичення лактату), заміною основного субстрату окислювання - глюкози - на жири й білки (дихальний коефіцієнт не перевищував - 0,73 ± 0,01). Метаболічний ацидоз, як прояв тканинної гіпоксії, розвивається лише за різко виражених порушень доставки кисню в умовах шоку. При відносному дефіциті кисню в результаті підвищеного споживання його тканинами формується гіпоксичний метаболічний алкалоз.
6. Вираженість ендотоксемії, що оцінюється за вмістом у сироватці молекул середньої маси, в хворих, які перебувають у критичних станах, не залежить від природи пускового фактора основного патологічного процесу й корелює зі ступенем вираженості органних дисфункцій, оцінюваних за шкалою SOFA (r=0,64).
7. З набутих порушень у системі гемостазу при КС зустрічаються такі: гіперкоагуляційний синдром; ДВЗ-синдром (non-overt); дефіцит про- і антикоагулянтів внаслідок порушення їхнього синтезу; ДВЗ-синдром (overt) і АФС (послідовність перерахування відповідає зниженню частоти виявлення). Між кількістю ознак ССЗВ й рівнем РФМК (маркером тромбінемії внаслідок активації коагуляції) виявлено прямий кореляційний звязок: сильний - за тяжкої поєднаної травми (r=0,785) і сепсису (r=0,835), помірний - в разі позиційного синдрому (r=0,424) і гнійно-деструктивних захворювань легенів, плеври й органів середостіння (r=0,379). Для хворих із ФПН характерна стадійність перебігу порушень у системі гемостазу: 1-5 доба - гіпокоагуляція обумовлена дефіцитом синтезу факторів. У цей період між виразністю порушень у системі гемостазу й кількістю ознак ССЗВ взаємозвязку не виявлено. Починаючи з 6-ої доби, відновлення здатності до згортання супроводжується ростом тромбінемії.
8. Основною причиною летального результату в пацієнтів у КС різного ґенезу є розвиток мультиорганного/мультисистемного ураження. Смерть за КС різного ґенезу може наступити при відносно збереженій морфологічній структурі органів і невироблених функціональних резервах у результаті гострого виникнення неспроможності функції життєво важливих органів: легенів, серця, головного мозку. Відсоток збігу оцінок клінічної і морфологічної спроможності того або іншого органа при КС коливається від 0 до 36,4%.
9. При побудові багатофакторної моделі прогнозування встановлено, що незалежно від природи причинного фактора й характеру первинного (моно- і полісистемного) ураження, тяжкість і прогноз хвороби визначаються кількістю органів і систем, утягнених до патологічного процесу. З факторів лікування встановлено позитивну роль комбінованого призначення гепатопротекторів з різним механізмом дії при отруєнні аманітальними грибами.
10. Критичні стани різного ґенезу мають загальні закономірності розвитку й перебігу, у звязку з чим їх доцільно розглядати як особливу хворобу III рівня абстракції, прийнятої в патофізіології (хвороба як типовий патологічний процес). Для хвороби критичних станів характерні крайня нерівноважність і непередбачуваність поводження функціональних систем, відсутність можливості самостійного зворотного розвитку патологічного процесу.
11. З огляду на прогредієнтність перебігу КС з планомірним формуванням множинних системних дисфункцій, послідовність розвитку яких обумовлена етіологічним фактором і первинно ураженим органом, можлива побудова програми інтенсивної терапії, спрямованої на попередження ускладнень. Запровадження запропонованих профілактичних принципів в програму інтенсивної терапії КС різного ґенезу дозволило: знизити абсолютний ризик летального результату при ФПН на 24,6 %; у хворих з СГУЛ зменшити частоту розвитку ГРДС на 52,4 %; у пацієнтів з гнійно-деструктивними захворюваннями легенів, плеври і середостіння скоротити тривалість лікування в стаціонарі з 26,2±2,4 до 19,9±2,5 діб.
Практичні рекомендації
1. У хворих з ГДН, які потребують протезування функції зовнішнього дихання, при величині статичного легеневого комплайнсу менше 30 мл/см водн.ст. вентиляцію легенів доцільно проводити з контролем тиску, при комплайнсі більше 70 мл/см водн.ст. - з контролем обєму. За відсутності обструктивних порушень і комплайнсу від 30 до 70 мл/см водн.ст. оптимальним способом респіраторної підтримки є інтелектуальний режим ASV (Adaptive Support Ventilation).
2. У хворих, які перебувають у критичних станах різного ґенезу, за розвитку ГРДС, що вимагає респіраторної підтримки, режим вентиляції необхідно вибирати з урахуванням енергетичних витрат на роботу дихання. При величині коефіцієнта відповідності оксигенації організму кисневому споживанню - PAO2/FIO2/VO2. ? 1,0 доцільне проведення контрольованої механічної вентиляції легенів. При величині PAO2/FIO2/VO2 > 1,0 треба застосовувати режими допоміжної штучної вентиляції легенів.
3. Для визначення показань до використання низьких доз допаміну (НДД) у хворих за критичних станів різного ґенезу, з метою профілактики й лікування ниркової дисфункції, необхідно визначати кліренс вільної води (КВВ). Значення КВВ (-1,2)-(-0,3) мл/хв відповідають преренальним порушенням функції нирок, що свідчить про доцільність призначення низьких доз допаміну. Величина КВВ вище (-0,3) мл/хв вказує на ренальні порушення функції нирок. Застосування НДД у цих хворих протипоказане.
4. Для лікування пацієнтів з фульмінантною печінковою недостатністю внаслідок отруєння аманітальними грибами необхідно призначати гепатопротектори диференційовано, залежно від стадії гострої хімічної травми. У токсикогенну фазу доцільним є призначення препаратів силібініну. У соматогенну фазу слід застосовувати комбінації гепатопротекторів з різним механізмом дії: глутаргіну, адеметіоніну й амінокислот для парентерального харчування при печінковій недостатності (Аміноплазмаль Гепа, Аміностерил Гепа).
5. В разі низької ефективності традиційного методу введення антибіотиків, з метою імуностимуляції і зниження токсичних ефектів від хіміотерапії, слід вдаватися до екстракорпорального способу проведення антибіотикотерапії.
Список литературы
1. Черний В.И. Антибактериальная терапия в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова. - Донецк: Новый мир, 2005. - 386 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, даних бактеріального моніторингу та результатів екстракорпорального методу введення антибіотиків).
2. Черний В.И. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях / В.И.Черний, Т.П.Кабанько, И.В.Кузнецова. - К.: Здоровя, 2000. - 208 с. (здобувач зробила аналіз літературних джерел, здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
3. Кузнецова И.В. Баланс пользы и вреда в синдромном подходе к интенсивной терапии у больных в критических состояниях / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 2 (дод). - С. 160-162.
4. Кузнєцова І.В. Діагностика і корекція порушень у системі гемостазу при гнійно-септичних ускладненнях і сепсисі у хірургічних хворих / І.В.Кузнєцова // Галиц. лікар. вісн. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 169-170.
5. Кузнецова И.В. Молекулы средней массы: информативность показателя при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2009. - № 2. - С. 71.
6. Кузнецова И.В. Особенности изменения концентраций некоторых про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов при критических состояниях инфекционного и неинфекционного ґенеза / И.В. Кузнецова //Укр. журн. клінічної та лабораторної медицини.- 2009.- Т.4, № 2.- С.139-144.
11. Интегральная оценка тяжести состояния последовательно развивающейся органной дисфункции при синдроме длительного сдавления / И.В. Кузнецова, Е.К.Шраменко, Л.В.Логвиненко, Б.Б.Прокопенко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2006. - № 1 (дод). - С. 9-11 (здобувач здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
12. Оптимизация лечения проникающих повреждений пищевода и их осложнений / Ю.А.Сухомлин, И.В.Кузнецова, А.Г.Высоцкий, Л.В.Логвиненко // Вестн. неотлож. и восстанов. медицины. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 69-72 (здобувач здійснила аналіз результатів лікування).
13. Показатель потребления кислорода как критерий работы дыхания при ИВЛ и ВИВЛ / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2001, № 2. - С. 21-22. (здобувач здійснила аналіз літератури і результатів дослідження).
14. Синдром системного воспалительного ответа с позиций теории общеадаптационных реакций / Р.И.Новикова, В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, Ю.И.Ахламова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2000. - № 1 (дод.). - С. 73-75. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
15. Сравнительная характеристика режимов респираторной поддержки у больных после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения / И.В.Кузнецова, Н.В.Момот, В.В.Третьяк, А.А.Киряев, Н.В.Куликов, А.И.Хрипаченко, С.Е.Дюбанова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2008. - № 1. - С. 14-22. (здобувач розробила дизайн дослідження, обробку та аналіз результатів одержаних даних).
16. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 3. - С. 61-69. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження).
17. Фульминантная недостаточность печени как проявление отравления гепатотоксическими грибами / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.Г.Тюменцева, Е.К.Шраменко, В.А.Степанюк, А.С.Прилуцкий, Е.Д.Якубенко, Э.А.Майлян // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2003. - № 4. - С. 69-80. (здобувач здійснила аналіз літератури, набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження).
18. Экстракорпоральная антибактериальная терапия у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких и средостения / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, Л.В.Логвиненко, Е.К.Шраменко, Ю.А.Сухомлин, В.В.Юрьев, А.С.Прилуцкий, Э.А.Майлян, Е.Д.Якубенко // Біль, знеболювання, інтенс. терапія. - 2004. - № 2 (дод). - С. 89-91. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
19. Черний В. И. Принцип энергосбережения в респираторной поддержке при паренхиматозной острой дыхательной недостаточности / В.И. Черний, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - № 3. - С. 24-27. (здобувач здійснила аналіз літератури, розробку концепції та аналіз результатів дослідження).
20. Еволюція наших уявлень про Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) / В.І.Черній, Р.І.Новікова, І.В.Кузнєцова, С.Г.Тюмєнцева, М.П.Лиховид, Є.К.Шраменко, Ю.І.Ахламова // Львів. мед. часоп. (Acta Medica Leopoliensia). - 2001. - Vol.7, № 3. - С.10-12. (здобувач здійснила аналіз літератури, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки)
21. Некоторые вопросы патоґенеза и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности при тяжелых сочетанных травмах груди / В.И.Черний, А.Г.Гринцов, И.В.Кузнецова, Я.Г.Колкин, В.Л.Коваленко, О.Н.Ступаченко, Е.С.Першин, Е.К.Шраменко // Проблеми військової охорони здоровя : зб. наук. пр. Української військ.-мед. акад. - К., 2002. - Вип. 11. - С. 743-750 (здобувач здійснила аналіз літератури, здійснила набір клінічного матеріалу, обробку та аналіз результатів дослідження, зробила висновки).
22. Особенности изменений уровней про- и антивоспалительных цитокинов у пациентов в критических состояниях различного ґенеза / В.И.Черний, И.В.Кузнецова, С.В.Зяблицев, Ю.М.Сулейманова // Біль, знеболювання і інтенс. терапія. - 2003. - № 2 (дод). - С. 245-248 ( здобувач здійснила, обробку та аналіз результатів дослідження).
23. Черний В. И. Клиническое применение моно- и комбинированных режимов антибактериальной терапии в зависимости от фармакологических и фармакокинетических особенностей / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова // Университетская клиника. - 2006. - № 1 (дод). - С. 64-72 (здійснила аналіз клінічного матеріалу).
24. Роль системы бактериального мониторинга в оптимизации антибактериальной терапии в медицине критических состояний / В.И.Черний, А.Н.Колесников, И.В.Кузнецова, А.Г.Лунева, И.Н.Бойцун, О.В.Каспарова, А.Г.Колесникова // Лаб. диагностика. - 2005. - № 3 (33). - С. 40-46 (здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
25. Острая альвеолярно-капиллярная недостаточность (ОАКН) / В.И.Черний, Р.И.Новикова, И.В.Кузнецова, В.Л.Коваленко // Вопросы экспериментальной и клинической медицины : сб. ст. - Донецк, 2000. - Вып. 4, т.1. - С. 51-54 (здійснила аналіз літератури и одержаних результатів дослідження).
26. Черний В.И. Применение гепатопротекторов в комплексном лечении больных с фульминантной печеночной недостаточностью / В.И.Черний, С.Г.Тюменцева, И.В.Кузнецова // Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб : зб. робіт наук.-практ. конф. - Х., 2005. - С. 98-100 (здобувач здійснила набір і аналіз клінічного матеріалу).
27. Кузнецова И.В. Принципы органопротективной терапии в медицине критических состояний / И.В.Кузнецова, И.В.Василенко // Тезисы докладов межобластной научно-практической конференции анестезиологов (Бердянск, 8-9 сент. 2006 г.). - Запорожье, 2006. - С.10-11 (автором самостійно розроблено концепцію дослідження та узагальнення результатів).
28. Пат. 37987 А Україна, UA 7 А61В5/085. Спосіб діагностики гострої альвеолярно-капілярної недостатності / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Коваленко В.Л.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2000052735; заявл. 15.05.2000; опубл. 15.05.2001, Бюл. № 4. (автор приймала участь в наборі клінічного матеріалу, аналізі результатів та їх узагальненні).
29. Пат. 15268 Україна, МПК А61К 31/135. Спосіб визначення показань для лікування низькими дозами допаміну хворих із преренальними формами порушення функції нирок / Черній В.І., Кузнєцова І.В., Колеснікова Т.І., Тюмєнцева С. Г.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 13.01.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автором розроблено дизайн дослідження, проведено набір клінічного матеріалу, аналіз та узагальнення одержаних результатів).
30. Пат. 18325 Україна, МПК А61К 31/00. Спосіб лікування енцефалопатії при фульмінантній печінковій недостатності / Черній В.І., Тюменцева С.Г., Кутаєв О.В., Кузнецова І.В.; заявник та патентовласник Донецький мед. ун-т. - № 2006 00052; заявл. 15.11.2006; опубл. 15.06.2006, Бюл. № 6. (автор приймала участь в розробці дизайну дослідження, наборі клінічного матеріала, аналізі та узагальненні результатів).
Вы можете ЗАГРУЗИТЬ и ПОВЫСИТЬ уникальность своей работы
