Патогенетичне обґрунтування лікування хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз - Автореферат

Персистування вказаної вірусної інфекції призводить до появи певних імунопатологічних порушень на загальному рівні та безпосередньо рівні слинних залоз, що робить можливим приєднання вторинної мікробної флори та ускладнення перебігу хронічних запальних захворювань слинних залоз (ХЗЗСЗ). Рядом попередніх дослідників вивчалися кількісно-якісні показники мікробної флори головних вивідних протоків слинних залоз та її участь у патогенезі цих захворювань [Поленичкин В.К., 1974; Лесовая Н.Д. с соавт., 1975; Михайленко Н.Н., 1986; Giglio M.S. et al., 1997]. Але проведені дослідження мали локальний підхід в оцінці аспектів патогенезу хронічного запалення в слинних залозах. На сучасному етапі потребують перегляду механізми морфологічних змін у слинних залозах з урахуванням бактеріального фактору та антигенного впливу персистуючих вірусів. Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні задачі дослідження: Вивчення особливостей клінічного перебігу захворювань слинних залоз у залежності від кількісно-якісних характеристик мікробного фактору в протоках усіх великих слинних залоз та стану імунорезистентності.При порівнянні отриманих даних у пацієнтів контрольної й основної груп у хворих із ХСА відзначається розширення мікробного спектра за рахунок: облігатних анаеробів - пептострептококів - 94,2%, дріжджіподібних грибків роду кандіда - 33,1%, і збільшення частоти визначення стрептококів - 37,8%, стафілококів - 76,1%. Для вивчення рівня антибактеріального захисту у хворих із ХСА були проведені дослідження гуморальних і клітинних факторів імунітету та їхню кореляцію з рівнем секреторного лізоциму й перебігом запальних процесів у слинних залозах. У пацієнтів контрольної групи (здорових осіб) середня кількість секреторного лізоциму складала - 29,6 мкг/мл, у пацієнтів з основної групи (хворих ХСА) - 37,7 мкг/мл. Для визначення добової кількості слини у хворих на ХСА нами була використано наступну формулу: , де - кількість нестимульованої слини, котра виділяється за 1 хвилину, - кількість стимульованої слини, котра виділяється за 1 хвилину, 1440 - кількість хвилин у добі, 96 - кількість хвилин у 4 годинах. Як видно з результатів обліку добового лізоциму, у хворих на ХСА ізольовані відмічається незначне зниження добової кількості секреторного лізоциму, тоді як у хворих на ХСА ПСШ зниження добової кількості секреторного лізоциму є більш виразним, що можливо повязано з перенапругою імунної системи та потребує відповідної медикаментозної корекції з призначенням частково-замісної лізоцимотерапії.У результаті дослідження було визначено мікробний пейзаж головних вивідних протоків у здорових осіб та хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз. Порівняння отриманих даних у хворих та здорових осіб надало змогу визначити провідну роль в хронічному запаленні слинних залоз анаеробної мікробної флори. Кількісно-якісне мікробіологічне дослідження секрету головних вивідних протоків великих слинних залоз здорових людей вказує на наявність у них стафілококів, стрептококів, нейсерій, мікрококів, пневмококів у кількості 104-105 мікробних клітин на 1 г секрету, що відрізняється від відомих показників мікробного пейзажу ротоглотки. У хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз в протоках великих слинних залоз виявляються стафілококи, стрептококи, нейсерії, мікрококи, пневмококи, стоматококи, ентерококи у кількості 106-107 мікробних клітин на 1 г секрету, а також зявляються грибки роду кандіда у кількості 103-104 та анаеробні мікроорганізми - пептострептококи у кількості 102-103. Вивчаючи взаємозвязок мікробної флори зі станом імунорезистентності хворого доведено, що саме анаеробна мікробна флора - пептострептококи та грибки роду кандіда відіграють провідну роль в підтримці хронічного запалення та загострення процесу в слинних залозах на фоні вірусної персистенції.

Основний зміст

Дисертаційна проблема присвячена вивченню аспекту мікробно-імунопатологічної ланки патогенезу хронічних запальних захворювань слинних залоз. У результаті дослідження було визначено мікробний пейзаж головних вивідних протоків у здорових осіб та хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз. Порівняння отриманих даних у хворих та здорових осіб надало змогу визначити провідну роль в хронічному запаленні слинних залоз анаеробної мікробної флори. Персистенція тропних до залозових тканини вірусів мумпус та цитомегалії з послідуючим розвитком імунопатологічних станів сприяє активації патогенного впливу вказаних мікроорганізмів з формуванням імунопатологічних змін у слинних залозах. На підставі уточнення мікробно-імунопатологічної ланки патогенезу було вдосконалено лікувальні заходи щодо даного контингенту хворих.

1. Кількісно-якісне мікробіологічне дослідження секрету головних вивідних протоків великих слинних залоз здорових людей вказує на наявність у них стафілококів, стрептококів, нейсерій, мікрококів, пневмококів у кількості 104-105 мікробних клітин на 1 г секрету, що відрізняється від відомих показників мікробного пейзажу ротоглотки. У хворих на хронічні запальні захворювання слинних залоз в протоках великих слинних залоз виявляються стафілококи, стрептококи, нейсерії, мікрококи, пневмококи, стоматококи, ентерококи у кількості 106-107 мікробних клітин на 1 г секрету, а також зявляються грибки роду кандіда у кількості 103-104 та анаеробні мікроорганізми - пептострептококи у кількості 102-103. Вивчаючи взаємозвязок мікробної флори зі станом імунорезистентності хворого доведено, що саме анаеробна мікробна флора - пептострептококи та грибки роду кандіда відіграють провідну роль в підтримці хронічного запалення та загострення процесу в слинних залозах на фоні вірусної персистенції.

2. У результаті досліджень рівнів лізоциму й лактоферіну крові та слини їхнього взаємозвязку з іншими показниками імунного статусу хворого, клінічною картиною захворювання встановлено ведучу роль лізоциму слини, як одного з найважливіших факторів антимікробного захисту. Високі і низькі концентрації секреторного лізоциму сприяють більш важкому перебігу хронічного запального процесу, переходу ізольованого сіалоаденіту в синдром Шегрена. У групах з високим - понад 58 мкг/мл і низьким рівнем - менш 30 мкг/мл секреторного лізоциму маються виразні порушення фагоцитарних показників, рівнів комплементу і Ig G. У хворих на ХСА ізольовані відмічається незначне зниження добової кількості секреторного лізоциму, тоді як у хворих на ХСА ПСШ зниження добової кількості секреторного лізоциму є більш виразним, що можливо повязано з перенапругою імунної системи та потребує відповідної медикаментозної корекції з призначенням частково-замісної лізоцимотерапії.

3. З проведених патоморфологічних імунологічних та мікробіологічних досліджень встановлено, що відсоток апоптозних клітин в мікропрепаратах, які були досліджені в групі хворих на ХСА ПСШ дорівнює 38,3±5,2% та 27,5±3,3% при ХСА ізольованих; при склерозуючих процесах - 27,7±2,9%, 39,5±5,8% при ектазійних формах захворювання. Досліджуючи явища апоптозу безпосередньо по нозологіям встановлено, що при ХЕС ПСШ відсоток апоптозних клітин становить 45%, 30% - ХСС ПСШ, 30% - ХЕС ізольованому, 26% - ХСС ізольованому. За результатами імуно-ферментативного аналізу оцінки специфічного антитілоутворення, у хворих на ХЕС ПСШ - групі з максимальною виразністю апоптозу, антитіла до MV були присутні у 90%, до CMV - 80% обстежених пацієнтів. При цьому, у 70% обстежених одночасно визначали антитіла до вірусів мумпус і цитомегалії. У хворих даного контингенту при мікробіологічному дослідженні в 100% випадків була присутня облігатна чи факультативна анаеробна мікробна флора у вигляді пептострептококів чи кандіди з концентрацією 102-103 мікробних клітин на 1 г біоптату. У пацієнтів з групи ХСС ізольованих - з мінімальною виразністю апоптозу 27,7±2,9%, персистування CMV визначалося у 81,3% випадків, персистування MV - в 50% та в 37,5% обстежених одночасно визначали антитіла до вірусів мумпус і цитомегалії. Анаеробна мікробна флора була виявлена лише в 81,8% обстежених з концентрацією мікробних клітин 102 на 1 г біоптату.

4. В результаті проведених досліджень "in vitro" чутливості культур стафілококів, стрептококів, нейсерій, мікрококів виявлена резистентність вказаних мікроорганізмів до всіх концентрацій Лісобакту, котрі були досліджені. Дріжджіподібні грибки роду кандіда були чутливі до Лісобакту з ефективною концентрацією яка становить 30000 мкг/мл, що відповідає вмісту 3 таблеток препарату. Чутливість "in vitro" аеробної та анаеробної мікробної флори з протоків слинних залоз визначає концентрацію озону в киснево-озоновій суміші 10 мг/л як ефективну.

5. Для більш ефективного лікування контингенту хворих на хронічні сіалоаденіти поряд з використанням комплексу базової терапії етіотропної та імунопатогенетичної спрямованості, для адекватної корекції бактеріального фактору треба додатково призначати оральний антисептик Лісобакт та внутрішньопротокові інстиляції великих слинних залоз киснево-озоновою сумішшю.

Рекомендації до практичного застосування

1. Хворі на ХСА повинні стояти на диспансерному обліку в лікарів як стоматологічних спеціальностей, так і в суміжних фахівців (ЛОР-лікаря, ревматолога-терапевта). Лікарі терапевти-стоматологи та ЛОР-лікарі повинні проводити санацію органів ротової порожнини, ЛОР-органів на предмет усунення вогнищ хронічного запалення із наявністю хронічної бактеріальної інфекції, яка може ускладнювати перебіг хронічних сіалоаденітів; лікарі ортопеди-стоматологи проводити корекцію повної або часткової вторинної адентії з використанням високоякісних індиферентних матеріалів та сучасних технологій.

2. У хворих на ХСА з метою частково-замісної лізоцимотерапії в лікуванні та пригнічення кандідозної інфекції необхідно призначати оральний антисептик - препарат Лісобакт фірми Bosnaljek по 2 таблетки для розсмоктування 2 рази на день після прийому їжі впродовж 7 днів при загостренні запального процесу й у хворих на первинний синдром Шегрена та по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 5-7 днів в період ремісії. З метою пригнічення аеробної та анаеробної кокової флори необхідно проводити інстиляції головних вивідних протоків слинних залоз киснево-озоновою сумішшю з концентрацією медичного озону 10 - 15 мг/л. Суміш вводять за допомогою стерильного 2-гр шприца та голки-канюлі 1 раз на добу протягом 5-7 днів. Кількість киснево-озонової суміші для привушних слинних залоз становить - 1,2-1,8 мл, для підщелепних - 0,8-1,2 мл. Курси терапії із застосуванням Лісобакту та внутрішньопротокових інстиляцій киснево-озоновою сумішшю повинні проводитися 1 раз в 3 місяці або при загостренні запального процесу в слинних залозах.

1. Иващенко А.Л. Иммуно-микробиологический аспект в патогенезе изолированных хронических сиалоаденитов // Проблеми медичної науки та освіти. 2004. №1. С. 81-83.

2. Лесовая И.Г., Иващенко А.Л. Иммуно-микробиологические параллели при изолированных хронических сиалоаденитах // Архів клінічної медицини. 2004. №1. С. 47-49. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження, підготовка статті до друку).

3. Лесовая И.Г., Иващенко А.Л. Роль микробного фактора в патогенезе хронических воспалительных заболеваний слюнных желез // Медицина сегодня и завтра. 2003. №4. С. 162-165. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження, підготовка статті до друку).

4. Лесовая И.Г., Ткач Т.В., Иващенко А.Л. Корреляционный анализ электроэнцефалографических показателей у больных с хроническими воспалительными заболеваниями слюнных желез вирусной этиологии // Вісник стоматології. 2004. №1. С. 51-55. (Особистий внесок збирання результатів клініко-лабораторних обстежень хворих).

5. Лесовая И.Г., Ярославская Ю.Ю., Иващенко А.Л., Михайленко Н.Н., Андрусенко А.В., Малыгина С.Н., Белоцерковская Е.П., Веренич С.В. Антибиотикотерапия в комплексном лечении больных хроническими сиалоаденитами и сиалолитиазом // Український стоматологічний альманах. 2004. №1-2. С. 35-40. (Особистий внесок проведення клініко-мікробіологічних досліджень хворих, статистична обробка результатів дослідження).

6. Лесовая И.Г., Бирюкова С.В., Иващенко А.Л., Большакова Г.М., Хасанова Г.Б., Михайленко Н.Н, Ярославська Ю.Ю., Лесовая Е.В. Озонирование протоков больших слюнных желез в комплексном лечении больных хроническими сиалоаденитами // Український стоматологічний альманах. 2004. №3-4. С. 31-35. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження, підготовка статті до друку).

7. Лесовая И.Г., Ярославская Ю.Ю., Иващенко А.Л., Михайленко Н.Н., Лысенко В.В., Бондаренко М.И., Яковцова Н.В., Таравне Ш.Д., Волкова В.В., Павленко Ю.В. Особенности патогенетического лечения больных сиалолитиазом в стадии обострения хронического сиалоаденита // Неотложная медицинская помощь. Вып. 7. Харьков. Основа. 2004. С. 249-254. (Особистий внесок проведення клініко-мікробіологічних досліджень хворих, статистична обробка результатів дослідження).

8. Лісова І.Г., Зайцев О.О., Єфименко С.Г., Іващенко О.Л., Ткач Т.В., Ярославська Ю.Ю. Сіалосонографія у невідкладній діагностиці при загостренні хронічних запальних захворювань слинних залоз // Неотложная медицинская помощь. Вып. 7. Харьков. Основа. 2004. С. 261-264. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих).

9. Лісова І.Г., Іващенко О.Л. Мікробіологічна характеристика секрету слинних залоз при їх хронічному запаленні // Труди Міжнародн. науково-практичної конф. "Епідеміологія основних стоматологічних захворювань". Івано-Франківськ. 2004. С.58-59. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження).

10. Лесовая И.Г., Иващенко А.Л., Малькова Н.Ю. Коррекция противоинфекционной защиты у больных с патологией челюстно-лицевой области с применением препарата Лисобакт // Збірник наукових праць інституту стоматології КМАПО ім. П.Л. Шупика. Київ. 2004. Вип.1. С. 15-17. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих, статистична обробка та аналіз результатів дослідження).

11. Пат. 68915 А Україна. Спосіб хірургічного лікування захворювань слинних залоз; Лісова І.Г., Ярославська Ю.Ю., Михайленко Н.М., Лісова Н.Д., Хасанова Г.Б., Іващенко О.Л., Ткач Т.В.; ХМАПО № 20031110390; Заявл. 18.11.03; Опубл. 16.08.04; Бюл. Промислова власність №8 2с. (Особистий внесок результати клініко-лабораторних досліджень хворих).