Патогенетичне обґрунтування лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу залежно від клініко-морфологічного перебігу - Автореферат

Захворювання має високу поширеність, стійкий та швидко рецидивуючий після припинення лікування перебіг, погіршує якість життя пацієнтів (А.С. Про серйозність цього захворювання свідчить ускладнений перебіг, характерними ознаками якого є пептичні виразки (у 2-7 %), кровотечі (у 1 %), стриктури стравоходу (у 4-8 %) та стравохід Баррета (у 10 % хворих на рефлюкс-езофагіт та у 0,4 % усього населення) (Э.М. В той же час спостерігається значне зростання кількості захворювань на рак кардіального відділу шлунка і різні хвороби стравоходу у НР-негативних пацієнтів (НР (-) (D. Таким чином, у звязку з досить високою поширеністю даного захворювання, тенденцією до росту, особливо серед працездатного населення, частими рецидивами патологічного процесу, що погіршує якість життя пацієнтів, тяжкістю можливих ускладнень, відсутністю єдиної точки зору на лікування хвороби в поєднанні із НР-інфекцією, а також відсутністю чітких критеріїв для тривалого, протягом року, лікування антисекреторними препаратами дозволяє нам розглядати ГЕРХ як найбільш актуальну проблему гастроентерології. Тема дисертації є частиною науково-дослідної роботи відділу гастроентерології Інституту терапії АМН України “Розробити диференційовану терапію захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, що асоціюють з різними штамами Helicobacter pylori на підставі вивчення їх мікробіологічної характеристики та особливостей клініко-морфологічних проявів вказаних захворювань” (шифр теми 01/99, номер державної реєстрації 0101U000132) та “Розробити нові підходи до антигелікобактерної терапії з використанням пробіотиків на підставі вивчення ролі мікробіоценезу кишечника у клінічних і морфологічних проявах хронічного гастриту В і виразкової хвороби дванадцятипалої кишки” (шифр теми 02/02, номер державної реєстрації 0102U001827).Крім печії та регургітації встановлювали факт існування інших симптомів ГЕРХ, таких як біль за грудиною, в епігастрії, дисфагія, схильність до порушення випорожнення стула, а також наявність позастравохідних проявів захворювання (кашлю, захриплості голосу, нападів задухи, тощо). Згідно з цією класифікацією 46 % хворих на ГЕРХ мали РЕ А ступеня, 29 % - РЕ В ступеня, 9,7 % - РЕ С ступеня, 15,3 % осіб ознаків РЕ не мали - ендоскопічнонегативні хворі. Лікування проводилося в три етапи: 1) ерадикаційна терапія протягом семи діб; 2) подальше лікування протягом двох місяців рабепразолом; 3) нагляд за хворими протягом року з проведенням постійного або переривчатого лікування рабепразолом у разі рецидиву захворювання. Інші показники: загальна кількість епізодів рефлюксу, кількість епізодів з тривалістю > 5 хв., найбільш тривалий епізод рефлюксу були достовірно вищими у хворих на РЕ і прямо корелювали з тяжкістю перебігу хвороби. У НР (-) хворих на ГЕРХ хронічний гастрит констатований лише у 56 % осіб, серед яких предомінантний антральний гастрит мали 46 % пацієнтів, що значно нижче порівняно із інфікованими хворими (р<0,05), пангастрит лише у 10 % хворих.Питома вага РЕ В та С ступенів збільшується після 40 років у чоловіків та після 50 років у жінок. НР ( ) та НР (-) хворі на ГЕРХ мають майже однакові клінічні характеристики і тяжкість перебігу у них хвороби статистично не відрізняється. У тілі шлунка у 63,5 % осіб був активний гастрит (1-й ступінь - у 27,0 %, 2-й у 24,3 %, 3-й у 12,2 %) і у 36,5 % хворих неактивний. НР ( ) хворі на ГЕРХ із предомінантним гастритом тіла шлунка ендоскопічних проявів РЕ не мають взагалі (60 %), або ж мають лише прояви РЕ А (40 %). Ерадикаційна терапія має виражений ефект у хворих на ГЕРХ з предомінантним антральним гастритом і лише незначний - у хворих з пангастритом.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності лікування ГЕРХ шляхом його призначення в залежності від різних варіантів клініко-морфологічного перебігу.

2. Чоловікам порівняно із жінками притаманний більш тяжкий перебіг захворювання. Питома вага РЕ В та С ступенів збільшується після 40 років у чоловіків та після 50 років у жінок. Тяжкість перебігу ГЕРХ не залежить від тривалості хвороби, наявності ГСОД. Питома вага хворих з ГСОД статистично більша у осіб старших від 50 років. Відмічена пряма кореляція тяжкості перебігу ГЕРХ із величинами основних показників тривалого РН-моніторингу стравоходу.

3. НР ( ) та НР (-) хворі на ГЕРХ мають майже однакові клінічні характеристики і тяжкість перебігу у них хвороби статистично не відрізняється. Проте у інфікованих і неінфікованих хворих статистично відрізняються вираженість і поширеність супутнього хронічного гастриту. Усі інфіковані хворі (100 %) мають прояви хронічного гастриту, активність якого в антральному відділі переважно 1-го (60,8 %) та 2-го (28,4 %) ступенів. У тілі шлунка у 63,5 % осіб був активний гастрит (1-й ступінь - у 27,0 %, 2-й у 24,3 %, 3-й у 12,2 %) і у 36,5 % хворих неактивний. У неінфікованих хворих прояви хронічного гастриту спостерігаються лише в 56 % пацієнтів без проявів активності.

4. Простежено звязок між поширеністю хронічного гастриту у інфікованих пацієнтів і тяжкістю перебігу ГЕРХ. НР ( ) хворі на ГЕРХ із предомінантним гастритом тіла шлунка ендоскопічних проявів РЕ не мають взагалі (60 %), або ж мають лише прояви РЕ А (40 %). Для пангастриту тяжкі форми РЕ теж не характерні (РЕ 0, А 81 %, РЕ В та С 18 %). Предомінантний антральний гастрит однаковою мірою спостерігається у хворих на РЕ 0, А (49 %) та РЕ В, С (51 %). У НР (-) осіб такої закономірності не простежено.

5. Ерадикаційна терапія має виражений ефект у хворих на ГЕРХ з предомінантним антральним гастритом і лише незначний - у хворих з пангастритом. Супутня ГСОД обтяжує післяерадикаційний перебіг ГЕРХ, що потребує підвищення доз антисекреторних препаратів.

6. Після припинення антисекреторної терапії у інфікованих хворих на ГЕРХ - рецидив хвороби виникає в середньому на два місяці раніше в порівнянні з неінфікованими і тими, яким проведена ерадикаційна терапія. Прогностичними факторами рецидивного перебігу ГЕРХ є недостатня реакція на початок лікування та супутня ГСОД.

7. Вибір тактики лікування ГЕРХ повинен проводитися індивідуально з урахуванням наступних факторів: 1- інфікованості НР; 2 - поширеності хронічного гастриту; 3 - наявності ГСОД; 4 - характеру відповіді на початкову терапію.

При наявності НР показана ерадикаційна терапія (субцитрат вісмуту амоксицилін кларитроміцин рабепразол), НР-негативним хворим на ГЕРХ - лікування рабепразолом. За наявності моторних порушень верхнього відділу травного тракту всім хворим призначати прокінетик домперідон.

8. З метою профілактики рецидиву захворювання після ерадикації НР хворим на ГЕРХ потрібна протирецидивна терапія ІПП, переважно рабепразолом, термін якої визначається індивідуально. У разі недостатньої реакції на лікування протягом двох місяців усім хворим показана безперервна терапія рабепразолом протягом року.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою вибору тактики лікування у разі підозри на ГЕРХ пропонуємо обовязкове проведення ендоскопічного обстеження верхніх відділів травного тракту із визначенням: ступеня тяжкості РЕ, інфікованості Н. Pylori в СОШ, поширеності гастриту, ознак ГСОД та порушення кінетики травного тракту.

2. Хворим на ГЕРХ, які мають кислотний рефлюкс як початкова терапія показані ІПП в подвійній дозі протягом двох місяців.

3. Показано проведення антигелікобактерної терапії усім інфікованим хворим на ГЕРХ протягом семи днів з використанням наступної схеми: субцитрат вісмуту по 120 мг чотири рази на добу амоксицилін по 1000 мг двічі на добу кларитроміцин по 500 мг двічі на добу рабепразол по 20 мг двічі на добу.

4. Призначати препарат з прокінетичною дією протягом двох місяців (домперідон по 10 мг тричі на добу за 20-30 хв. до вживання їжі) незважаючи на тяжкість перебігу ГЕРХ, але при наявності моторних порушень верхніх відділів травного тракту.

5. З метою профілактики рецидиву захворювання після ерадикації рекомендувати: - хворим із предомінантним гастритом тіла шлунка із супутньою ГСОД - постійну протягом року антисекреторну терапію рабепразолом одноразово 20 мг на добу;

- хворим із предомінантним гастритом тіла шлунка без ГСОД та хворим із пангастритом з ГСОД - два курси протирецидивного лікування рабепразолом протягом місяця по 20 мг раз на добу;

- хворим із пангастритом без ГСОД та хворим із предомінантним антральним гастритом за наявності та без ГСОД - лікування “за потребою”.

- неінфікованим хворим на ГЕРХ незалежно від поширеності хронічного гастриту: з ГСОД показано два курси протирецидивного лікування рабепразолом протягом місяця по 20 мг на добу, без ГСОД - лікування “за потребою”антисекреторними препаратами із групи ІПП.

6. У разі недостатньої реакції на лікування протягом двох місяців незалежно від вище зазначених факторів всім хворим показана постійна протягом року терапія рабепразолом по 20 мг на добу.

Винниченко Л.Б. Helicobacter Pylori як можливий канцероген у виникненні раку шлунка // Вісник СУМДУ. - 2000. - № 18. - С. 101-109.

Винниченко Л.Б., Рогожна Л.Д. Ендоскопічні критерії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Вісник СУМДУ. - 2001. - № 12(33). - С. 115-120. (Особисто здобувачка забезпечувала підбір хворих, їх обстеження (окрім ендоскопічного), пошук літературних джерел з питання гастроезофагеальної хвороби; проводила аналіз та математичну обробку отриманих результатів; літературно оформила статтю).

Винниченко Л.Б. Антигелікобактерна терапія в лікуванні хворих на MALT лімфому шлунка // Вісник СУМДУ. - 2001. - № 12 (33). - С. 135-139.

Винниченко Л.Б. Особливості перебігу гастроезофагеальної рефлюксної хвороби асоційованої із Helicobacter pylori інфекцією // Вісник проблем біології і медицини. - 2002. - № 1. - С. 65-70.

Винниченко Л.Б. Довгочасна терапія гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 5. - С. 32-34.

Винниченко Л.Б. Патогенетичні аспекти виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Вісник СУМДУ. - 2002. - № 8 (41). - С. 98-104.

Винниченко Л.Б. Вплив ерадикації Helicobacter pylori на перебіг гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - № 4. - С. 93-98.

Винниченко Л.Б. Особливості хронічного гастриту у хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Луганськ. - 2003. - № 4- С. 89-97.

Винниченко Л.Б. Амбулаторний РН-моніторинг стравоходу - “золотий стандарт” в діагностиці рефлюксної хвороби // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. пр. - Луганськ. - 2003. - № 5 - С. 112-119.

Винниченко Л.Б. Застосування підтримуючої терапії у пацієнтів з гастро-езофагеальною рефлюксною хворобою // Сучасна гастроентерологія. - 2002. - № 2. - С. 90.

Винниченко Л.Б. Особливості інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter Pylori при хронічному атрофічному гастриті та раку шлунка // Матеріали наукових праць VIII підсумкової науково-практичної конференції медичного факультету СУМДУ “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини” 25-27 квітня 2000 р. - Суми. - 2000 -С. 119.

Винниченко Л.Б. Ендоскопічні прояви ГЕРХ // Матеріали наукових праць Республіканської науково-практичної конференції “Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” 20-21 вересня 2001 р. - Харків. - 2001. - С. 4.

Винниченко Л.Б., Рогожна О.Б. Особливості перебігу ГЕРХ асоційованої із Helicobacter Pylori // Матеріали наукових праць ІХ підсумкової науково-практичної конференції медичного факультету СУМДУ “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини” 25-27 квітня 2000 р. - Суми. - 2001. - С. 132. (Особисто здобувачкою проведено підбір хворих, їх обстеження; підготолено текст до друку).

Винниченко Л.Б. Критерії діагностики ГЕРХ // Матеріали наукових праць ІХ підсумкової науково-практичної конференції медичного факультету СУМДУ “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини” 25-27 квітня 2001 р. - Суми. - 2001. - С. 133.

Винниченко Л.Б. Екстраезофагеальні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Матеріали наукових праць Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання теоретичної та практичної медицини” 19-21 вересня 2002 р. - Суми. - 2002. - С. 90.