Патогенетичне обґрунтування комплексної хірургічної тактики лікування гострого розлитого перитоніту - Автореферат

Перитоніт залишається найбільш актуальною проблемою невідкладної хірургії органів черевної порожнини та найнебезпечнішим для життя ускладненням гострих хірургічних захворювань (М.П. Незважаючи на численні дослідження патогенезу, удосконалення методів діагностики, оптимізацію способів хірургічного лікування, досягнення сучасної анестезіології і реаніматології, значний арсенал і розширення можливостей антибактеріальної терапії та детоксикації, летальність від гострого перитоніту залишається високою і коливається від 5% до 20% - 45% (М.П. Про актуальність вивчення ефективності інтраопераційної санації черевної порожнини при лікуванні перитоніту, свідчать наукові дослідження І.Ю. Вивчити вплив санацій черевної порожнини на основні патогенетичні ланки розвитку перитоніту (стан мікрофлори, рівень гістаміну, серотоніну, фібриногену, еластази, ЕМАП-ІІ, показники ендогенної інтоксикації організму), функціональний стан печінки і нирок; Вивчити ефективність застосування дезмістину для інтраопераційної та повторних санацій черевної порожнини через дренажні трубки і під час релапаротомії на фоні комплексного базисного лікування у хворих на розлитий перитоніт з включенням цефалоспоринів ІІІ і IV покоління;Робота базується на результатах комплексного обстеження та лікування 125 хворих на перитоніт, з яких у 87 діагностований розлитий, а у 38 - дифузний (група порівняння), що перебували на стаціонарному лікуванні в хірургічному відділенні Івано-Франківської центральної міської клінічної лікарні у період з 2006 по 2010 роки та 15 здорових осіб. До 6 годин від початку розвитку картини гострого живота поступили в стаціонар 22,9 % хворих на розлитий перитоніт, від 6 до 24 годин - 33,3 %, через 2,5 доби - 43,7 % хворих. До другої групи увійшли 40 хворих (по 20 на РП і ДП), яким ІСЧП проводилась 0,02 % розчином фурациліну в кількості 1000 мл (0,02 % розчин по 400 мл, АТ "Галичфарм", м. У тварин ІІІ групи парієтальний листок очеревини забирали для морфологічного дослідження через 1, 3, 7 діб, а четвертої групи (15) після розвитку перитоніту внутрішньочеревинно вводили 0,1 % розчин дезмістину з розрахунку 4 мл на 100 г маси тіла, після чого забирали парієтальний листок очеревини для світлооптичного і мікроультраструктурного аналізу на 3, 5, 7 добу після введення препарату. Інтраопераційна санація 0,1 % розчином дезмістину у тварин з експериментальним каловим перитонітом також сприяла зниженню в крові рівня гістаміну в 1,7 раза (p<0,05), серотоніну - в 1,3 раза (p<0,05), а концентрація ЕМАП-ІІ, навпаки, збільшувалась майже в 2 рази (p<0,05).За даними експериментальних досліджень на моделі розлитого перитоніту встановлено, що внутрішньоочеревинне введення 0,1 % розчину дезмістину не призводило до пошкодження тканинних структур черевної порожнини, сприяло зменшенню в ній ексудації, набряку сполучнотканинних елементів і відновленню структури судинного русла та зниженню в крові тварин системних маркерів запалення і підвищувало їх виживання. У хворих на гострий перитоніт відмічається високий рівень системних маркерів запалення: гістаміну у 8,3 раза при розлитому і у 7,2 - при дифузному; серотоніну - відповідно, у 3,8 і 2,8 раза в порівнянні зі здоровими, на фоні зниження концентрації ЕМАП-ІІ у 4,4 при розлитому та у 3,2 раза - при дифузному. Між зростанням концентрації системних маркерів запалення і показниками ЛІІ існує прямий кореляційний звязок (r = 0,50, p<0,05 між рівнем гістаміну і ЛІІ та r = 0,40, p<0,05 між рівнем серотоніну і ЛІІ), а таке підвищення супроводжується наростанням ендогенної інтоксикації, про що свідчить збільшення рівня пептидних і нуклеотидних молекул середньої маси, відповідно, у 1,8 і 1,7 раза при розлитому і у 1,4 раза - при дифузному. Виявлена певна залежність між підвищенням маркерів системного запалення і причинами розвитку перитоніту, про що свідчить підвищення рівня гістаміну у 8,5, серотоніну - у 5,1 раза при гнійному перитоніті внаслідок деструкції стінки товстої кишки, а еластази - у 3,8 і гістаміну з серотоніном, відповідно, у 7,2 і 3,6 раза при панкреатогенному перитоніті. Інтраопераційна санація 0,1 % розчином дезмістину сприяла достовірному зниженню в крові хворих на РП концентрації гістаміну у 2,3 раза, а серотоніну та фібриногену - у 1,4 раза, рівня нуклеотидних молекул середньої маси в 1,2 раза та підвищення концентрації ЕМАП-ІІ в 1,7 раза.

Основний зміст роботи

перитоніт санація антибактеріальний терапія

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні особливостей патогенезу і патогномонічному обґрунтуванні лікувальної тактики при різних формах перитоніту. На основі оцінки ступеня важкості місцевих та системних проявів перитоніту запропоновано кратність санації черевної порожнини як одного з важливих етапів хірургічного лікування хворих на розлитий перитоніт.

1. За даними експериментальних досліджень на моделі розлитого перитоніту встановлено, що внутрішньоочеревинне введення 0,1 % розчину дезмістину не призводило до пошкодження тканинних структур черевної порожнини, сприяло зменшенню в ній ексудації, набряку сполучнотканинних елементів і відновленню структури судинного русла та зниженню в крові тварин системних маркерів запалення і підвищувало їх виживання.

2. У хворих на гострий перитоніт відмічається високий рівень системних маркерів запалення: гістаміну у 8,3 раза при розлитому і у 7,2 - при дифузному; серотоніну - відповідно, у 3,8 і 2,8 раза в порівнянні зі здоровими, на фоні зниження концентрації ЕМАП-ІІ у 4,4 при розлитому та у 3,2 раза - при дифузному. Активність еластази крові підвищена у 2,9 раза в 55,2 % хворих з розлитим і у 1,5 раза в 36,8 % хворих з дифузним перитонітом.

3. Між зростанням концентрації системних маркерів запалення і показниками ЛІІ існує прямий кореляційний звязок (r = 0,50, p<0,05 між рівнем гістаміну і ЛІІ та r = 0,40, p<0,05 між рівнем серотоніну і ЛІІ), а таке підвищення супроводжується наростанням ендогенної інтоксикації, про що свідчить збільшення рівня пептидних і нуклеотидних молекул середньої маси, відповідно, у 1,8 і 1,7 раза при розлитому і у 1,4 раза - при дифузному.

4. Виявлена певна залежність між підвищенням маркерів системного запалення і причинами розвитку перитоніту, про що свідчить підвищення рівня гістаміну у 8,5, серотоніну - у 5,1 раза при гнійному перитоніті внаслідок деструкції стінки товстої кишки, а еластази - у 3,8 і гістаміну з серотоніном, відповідно, у 7,2 і 3,6 раза при панкреатогенному перитоніті.

5. Інтраопераційна санація черевної порожнини 0,1 % розчином дезмістину у хворих з гострим перитонітом сприяла зниженню в перитонеальному ексудаті кількості кишкової палички у 2,9, клебсієл - у 4,5, ентерококів у 2,3, стрептококів - у 3,6 раза і повному зникненню в ньому стафілококів і протея.

6. Інтраопераційна санація 0,1 % розчином дезмістину сприяла достовірному зниженню в крові хворих на РП концентрації гістаміну у 2,3 раза, а серотоніну та фібриногену - у 1,4 раза, рівня нуклеотидних молекул середньої маси в 1,2 раза та підвищення концентрації ЕМАП-ІІ в 1,7 раза. Повторні санації черевної порожнини 0,1 % розчином дезмістину сприяли зниженню рівня гістаміну в 1,8, серотоніну - в 1,3, еластази - в 1,3 раза та підвищенню концентрації ЕМАП-ІІ ще в 1,2 раза з пятої доби післяопераційного періоду.

7. Запропонована тактика хірургічного лікування хворих на РП призводила до зниження термінів перебування на стаціонарному лікуванні на 4,1 доби при легкому ступені важкості. У хворих на перитоніт середнього та важкого ступеня зменшились терміни перебування на стаціонарному лікуванні, зокрема, внаслідок деструктивно-гнійних уражень органів черевної порожнини з 16,9±1,4 до 13,3±0,9 доби (p<0,05) та при панкреатогенному перитоніті - з 38,8±5,8 до 23,8±3,5 доби) (p<0,05).

Практичні рекомендації: 1. З метою оцінки тяжкості перитоніту необхідно в першу добу захворювання визначати в сироватці крові рівень таких маркерів системної запальної реакції, як гістамін, серотонін, еластаза, ЕМАП-ІІ, про що свідчить найбільш високий рівень гістаміну і серотоніну у хворих з гнійним перитонітом внаслідок деструкції стінки товстої кишки, а еластази - при панкреатогенному перитоніті.

2. З метою інтра- та післяопераційних санацій черевної порожнини при дифузному і розлитому перитоніті необхідно використовувати 0,1 % розчин дезмістину 1000 мл під час операції та по 200 мл через дренажні трубки, що сприяє швидшому покращенню клінічного перебігу захворювання, зменшенню інтоксикаційного синдрому, зниження маркерів системного запалення (гістаміну, серотоніну, фібриногену, еластази, молекул середньої маси) та підсиленню імунологічної реактивності (зростання рівня ЕМАП-ІІ).

3. При індексі черевної порожнини в межах 11 - 15 балів, Мангеймському індексі перитоніту в межах від 21 до 25 балів, рівня гістаміну нижче 5,5 нг/мл, серотоніну менше 170 нг/мл, еластази - менше 250 Од/л ефективними є одноразові інтраопераційні санації черевної порожнини 0,1 % розчином дезмістину. При індексі черевної порожнини від 15 до 19 балів, Мангеймському індексі від 25 до 35 балів, концентрації гістаміну в крові вище 5,5 нг/мл, серотоніну - 170 нг/мл і еластази в 2 рази вище норми повинні проводитись повторні санації черевної порожнини 0,1 % розчином дезмістину. Санаційні релапаротомії з повторним промиванням черевної порожнини цим же розчином доцільні при індексі черевної порожнини вище 19, Мангеймському індексі - більше 35 балів, сумі факторів ризику вище 200 балів та зростанні концентрації гістаміну і серотоніну, відповідно, у 10 та 3 рази.

1. Міщук В.В. Вплив внутрішньоочеревинного введення дезмістину на морфофункціональний стан очеревини при експериментальному перитоніті / В.В. Міщук, Б.В. Шутка // Клінічна та експериментальна патологія. - 2008. - Т. VII, № 2. - С. 60-64.

2. Міщук В.В. Вплив інтраопераційної санації черевної порожнини дезмістином на мікрофлору перитонеального ексудату при розлитому перитоніті / В.В. Міщук // Шпитальна хірургія. - 2009. - № 1. - С. 74-76.

3. Міщук В.В. Вплив інтраопераційної санації черевної порожнини на рівень маркерів запалення у хворих на перитоніт / В.В. Міщук // Шпитальна хірургія. - 2010. - № 1. - С. 60-63.

4. Міщук В.В. Діагностичне значення деяких показників системного запалення при перитоніті / В.В. Міщук, О.В. Пиптюк // Клінічна хірургія. - 2010. - № 1. - С. 36-39.

5. Міщук В.В. Оцінка важкості розлитого перитоніту та обґрунтування способів його лікування / В.В. Міщук // Галицький лікарський вісник. - 2010. - Т.17, № 3. - С. 84-86.

6. Патент на корисну модель № 53500, Україна, МПК (2009) A61B 5/00. Спосіб діагностики поширеності і тяжкості перитоніту / Міщук В. В., Пиптюк О.В. - № u 2010 03885 ; заявл. 06.04.2010 ; опубл. 11.10.2010; Бюл. № 19. - 4 с.

7. Вплив дезмістину на стан мікробної контамінації черевної порожнини у хворих на гострий розлитий перитоніт / В.В. Міщук, М.Г. Гончар, І. К. Чурпій, Н.Я. Іваночко // Українські медичні вісті / ІХ зїзд ВУЛТ, 10-12 травня 2007 р., м. Вінниця: матеріали зїзду. -2007. - Т. 7, № 1-2 (66-67). - С. 318-319.

8. Міщук В.В. Клінічна цінність визначення еластази в крові при гострому перитоніті / В.В. Міщук // Українські медичні вісті / Х зїзд ВУЛТ. - 24-27 вересня 2009 р., м. Євпаторія: матеріали зїзду. -2009. - Т. 8, № 1-4 (68-71). - С. 190-191.

9. Міщук В.В. Рівень ендотеліального моноцитарного активуючого поліпептиду ІІ у хворих на гострий перитоніт / В.В. Міщук // Медицина ХХІ століття: науково-практична конференція молодих вчених, 26 листопада 2009 р. : матеріали конф. - Харків, 2009. - С. 78-79.

10. Міщук В.В. Обгрунтування кратності санації черевної порожнини при розлитому перитоніті / В.В. Міщук // Працюємо, творимо, презентуємо: 79 міжвузівська наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю, 25-27 квітня 2010 р. : матеріали конф. - Івано-Франківськ, 2010. - С. 243-244.

11. Міщук В.В. Діагностична цінність визначення маркерів системного запалення і рівня протизапального цитокіну ЕМАП - ІІ при перитоніті / В.В. Міщук // IV міжнародні Пироговські читання, ХХІІ зїзд хірургів: науковий конгрес, присвячений 200-річчю М. І. Пирогова, - 2-5 червня 2010: матеріали конференції. - Вінниця, 2010. - Т. ІІ. - С. 49.