Патогенетичне обґрунтування клінічної ефективності постійної двокамерної електрокардіостимуляції у лікуванні обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії - Автореферат

Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія (ОГКМП) - рідкісна, генетично детермінована первинна хвороба міокарду, що характеризується поширеним порушенням структури та впорядкованості міофібрил (так званий disarray), а також їх значною гіпертрофією, більшою мірою локалізованими в міжшлуночковій перетинці, систолічним градієнтом тиску на вихідному тракті лівого шлуночку (ВТ ЛШ), функціональною митральною недостатністю, діастолічним варіантом серцевої недостатності та високим ризиком раптової смерті. Ефективність сучасних методів лікування ОГКМП (застосування препаратів з негативною інотропною дією, хірургічні методи, двокамерна електрокардіостимуляція, алкогольна аблація гіпертрофованої базальної частини МШП) не тільки адекватно і патогенетично не обґрунтована, а навіть вважається парадоксальною і незрозумілою (L. 3) Встановити взаємозвязок між електрофізіологічними розладами послідовності збудження лівого шлуночка та гемодинамічними проявами функціональної обструкції вихідного тракту лівого шлуночка (систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка, митральна реґурґітація) у хворих на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію. 6) Вивчити вплив постійної двокамерної електрокардіостимуляції на систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка та ступінь митральної регургітвції у хворих на ОГКМП на протязі 12-ти місячного проспективного спостереження. Послідовність збудження міокарду лівого шлуночка, показники гіпертрофії лівого шлуночка та центральної гемодинаміки у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію; гемодинамічні прояви обструкції лівого шлуночка (систолічний градієнт тиску, митральна реґурґітація) та вплив на них двокамерної стимуляції у хворих на ОГКМП та із органічним субаортальним стенозом; діастолічна дисфункція лівого шлуночка; частота виникнення порушень ритму серця у пацієнтів із ГКМП.За період спостереження (5 років) в групі дітей померло 4 (15, 6%) хворих, в групі дорослих-1 (1,6%) хвора. Хворі були розподілені на клінічні групи за наступними ознаками : 1) за віком: група дітей - 32 (34%) хворих, вік яких був менше 18 років, та група дорослих - 62 (66%) хворих у віці старше 18 років; 2) за наявністю обструкції вихідного тракту ЛШ (22 хворих (23,4%) хворих із необструктивною ГКМП (СГТ на ВТ ЛШ 30 мм рт. ст.); 3) в залежності від співвідношення початку активації ВЛШ і гіпертрофованої зони МШП. 59 хворих, яким було виконано картування ЛШ, були розділені на 3 групи. Група I - 10 (16,9%) із 59 хворих, у яких верхівка ЛШ активувалася на 10-40 мс раніше, ніж ВТ ЛШ (зона гіпертрофії МШП), група II - 15 (25,4%) хворих, у яких спостерігалося приблизно одночасне збудження верхівки та ВТ ЛШ, група III - 34 (57,6%) хворих, у яких було виявлено затримку збудження верхівки ЛШ на 10-40 мс відносно його ВТ. Встановлено, що зменшення ІКСР при ГКМП відбувається в залежності від: 1) послідовності збудження ЛШ (група I-2.06±0.44 см/м2, група II-1.53±0.18 см/м2, група III-1.32±0.16 см/м2, р I-II=0,04, р I-III=0,01, p II-III=0,06); 2) в залежності від наявності обструкції ВТ ЛШ: у хворих із необструктивною ГКМП - 1.69±0.22 см/м2 та 1.29±0.14 см/м2 у хворих із обструктивною ГКМП, р<0.01; 3) в залежності від віку хворих: у дітей - 1.84±0.24см/м2, у дорослих - 1.37±0.15см/м2, р<0,01.На основі дослідження механізмів обструкції вихідного тракту лівого шлуночку і функціональної митральної регургітації при обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії патогенетично обгрунтовано терапевтичну ефективність постійної двокамерної ЕКС у хворих на ГКМП. Встановлено, що механізм розвитку обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП (систолічного градієнту тиску та митральної недостатності) обумовлено змінами послідовності збудження лівого шлуночка, які полягають у розвитку затримки збудження верхівки ЛШ та папілярних мязів відносно зони гіпертрофії міжшлуночкової перетинки. Передзбудження верхівки ЛШ при двокамерній електростимуляції дозволяє фізіологічно модифікувати зміну послідовності ЛШ у хворих на ГКМП із обструкцією ВТ ЛШ. У хворих на ОГКМП розвиток затримки збудження верхівки на відносно його вихідного тракту супроводжується характерними ознаками ремоделювання лівого шлуночка та лівого передсердя: компенсаторним збільшенням товщини задньої стінки, зменшенням ІКДР, ІКСР, КСІ, КДІ, УІ лівого шлуночка та збільшенням лівого передсердя. Навязування передзбудження верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої частини МШП дозволяє провести диференційну діагностику функціональної обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП та органічної обструкції ВТ ЛШ при субаортальному стенозі.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. На основі дослідження механізмів обструкції вихідного тракту лівого шлуночку і функціональної митральної регургітації при обструктивній гіпертрофічній кардіоміопатії патогенетично обгрунтовано терапевтичну ефективність постійної двокамерної ЕКС у хворих на ГКМП.

2. Встановлено, що механізм розвитку обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП (систолічного градієнту тиску та митральної недостатності) обумовлено змінами послідовності збудження лівого шлуночка, які полягають у розвитку затримки збудження верхівки ЛШ та папілярних мязів відносно зони гіпертрофії міжшлуночкової перетинки. Передзбудження верхівки ЛШ при двокамерній електростимуляції дозволяє фізіологічно модифікувати зміну послідовності ЛШ у хворих на ГКМП із обструкцією ВТ ЛШ.

3. У хворих на ОГКМП розвиток затримки збудження верхівки на відносно його вихідного тракту супроводжується характерними ознаками ремоделювання лівого шлуночка та лівого передсердя: компенсаторним збільшенням товщини задньої стінки, зменшенням ІКДР, ІКСР, КСІ, КДІ, УІ лівого шлуночка та збільшенням лівого передсердя.

4. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка є раннім проявом патологічного гіпертрофічного процесу при ГКМП, супрводжується високим ризиком раптової смерті у хворих дитячого віку. Виразність діастолічної дисфункції при ГКМП не залежить від наявності обструкції ВТЛШ.

5. Навязування передзбудження верхівки ЛШ відносно гіпертрофованої частини МШП дозволяє провести диференційну діагностику функціональної обструкції ВТ ЛШ при ОГКМП та органічної обструкції ВТ ЛШ при субаортальному стенозі.

6. Застосування методу двокамерної електрокардіостимуляції при обструктивній ГКМП дозволяє досягти зменшення гемодинамічних ознак функціональної обструкції ВТ ЛШ (систолічного градієнту тиску та митральної регургітації).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики ОГКМП, а також для диференційної діагностики функціональної та органічної обструкції ВТЛШ, доцільно використовувати комплексне ультразвукове дослідження серця, що включає одновимірну та двовимірну ехокардіографію, безперервну та імпульсну ДОППЛЕРЕХОКГ, кольорове допплерівське картування. Наявність асиметричної гіпертрофії МШП у порівнянні з задньою його стінкою, а також виявлення систолічного підтягування передньої стулки митрального клапана та митральної недостатності у пацієнтів із СГТ на ВТ ЛШ свідчать про функціональний характер обструкції ВТ ЛШ і підтверджують діагноз обструктивної форми ГКМП. Для диференційної діагностики обструктивної форми ГКМП дискретного субаортального стенозу необхідно при проведенні ехокардіографії застосовувати тест із тимчасовою двокамерною електрокардіостимуляцією.

2. При обстеженні хворих на ОГКМП доцільно проводити картування послідовності збудження лівого шлуночка для виявлення затримки збудження верхівки лівого шлуночка відносно зони гіпертрофії міжшлуночкової перетинки та відбору хворих для лікування методом постійної двокамерної електрокардіостимуляції.

3. Двокамерна електрокардіостимуляція може бути розглянута як терапія першого вибору у хворих на обструктивну гіпертрофічну кардіоміопатію, резистентних або не толерантних до медикаментозної терапії обструкції ВТ ЛШ та як альтернатива хірургії та алкогольній аблації в лікуванні обструкції ВТ ЛШ.

4. Для оцінки ефективності лікування (систолічний градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка, ступінь систолічного підтягування передньої стулки митрального клапану до міжшлуночкової перетинки, ступінь митральної реґургітації) при спостереженні за хворими у віддалених строках після імплантації двокамерних штучних водіїв ритму доцільно застососувати ФКГ, сфігмографію та комплексне ультразвукове дослідження серця.

1. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Аксенов Е.В.. Электрофизиологические особенности возбуждения миокарда левого желудочка при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 6. - К. - 1998. -С.- 116- 118. (пошукач проводила клінічне обсження та лікування хворих, зібрала та узагальнила дані клінічних досліджень, ендокардіального картування ЛШ, підготувала статтю до друку).

2. Кнышов Г.В., Дзахоева Л.С., Распутняк О.В., Залевский В.П. Динамика ФКГ у больных с ИГСС после двухкамерной электрокардиостимуляции // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 7. - Київ 1999. - С.135-137.(пошукач проводила клінічне обстеження хворих, приймала участь в їх ФКГ обстеженні, провела поглиблений аналіз ФКГ досліджень у хворих на ОГКМП ).

3. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С. Палец Б.Л. Первый опыт применения постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении обструктивной гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск № 8. - Київ 2000.- С.82-84. (пошукач проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку).

4. Распутняк О.В., Залевский В.П.,. Бешляга В.М. К вопросу эхокардиографической диагностики идиопатического гипертрофического субаортального стеноза // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 6. - К. - 1998. - С. 193- 196. (пошукач проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕХОКГ обстеженні, підготувала статтю до друку).

5. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Берестовенко В.С., Лукошкина Т.А. Новый подход к патогенезу гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и ее лечение методом последовательной двухкамерной электрокардиостимуляции // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Випуск № 9. - Київ, 2001.- С.165-168. (пошукач проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в проведенні ендокардіального картування ЛШ, проаналізувала результати ендокардіального картування ЛШ у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку).

6. Бешляга В.М., Кнышов Г.В., Распутняк О.В., Залевский В.П., Дзахоева, Л.С., Настенко Е.А. Современные подходы к дифференциальной диагностике обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии и дискретного субаортального стеноза // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск № 11. - Київ 2003.- С.75-79. (Самостійно проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих із функціональним та органічним субаортальними стенозами, взяла участь у підготовці статті до друку).

7. Кнышов Г.В,. Распутняк О.В,. Залевский В.П,. Палец Б.Л,. Дзахоева Л.С “Проблема гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП): шаги к пониманию и решению” // Международный медицинский журнал. - N 1-2, 2002, С.11- 20. (пошукач приймала участь в ЕХОКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях хворих на ОГКМП, провела поглиблений аналіз результатів ЕХОКГ, ангіографічних досліджень, картування ЛШ та тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала статтю до друку).

8. Распутняк О.В., Залевский В.П., Бешляга В.М., Захарова В.П., Дзахоева Л.С., Дырда М.Н., Билинский Е.А., Кнышов Г.В. Механизм формирования обструкции выходного тракта левого желудочка и митральной регургитации при гипертрофической кардиомиопатии // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.- Випуск № 11. - Київ 2003.- С.289-293. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, дані ЕХОКГ та ангіографії, написала статтю).

9. Деклараційний патент України UA № 32392A.- Заявл. Опубл. 15.12.2000. Бюл. N7-II. ”Спосіб діагностики гіпертрофічної обструктивної кардіоміопатії” // Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Тодуров Б.М., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С (проаналізувала результати постійної двокамерної електрокардіостимуляції у хворих із функціональним та органічним субаортальними стенозами, взяла участь у підготовці патенту ).

10. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В. Новые перспективы в лечении обструктивной кардиомиопатии // Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва.- 1998.- С.66. (проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕХОКГ та ангіографічному обстеженні, підготувала тези до друку).

11. Кнышов Г.В., Дзахоева Л.С., Распутняк О.В., Залевский В.П. Первый опыт инструментальной оценки эффективности двухкамерной электрокардиостимуляции в лечении ИГСС // Тези доповідей Обєднаного Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрями діагностики і лікування”. - К. - 1999. - С. 134-135. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕКГ, ФКГ та ЕХОКГ обстеженнях, підготувала тези до друку).

12. Палец Б.Л., Настенко Е.А., Буркот А.М., Распутняк О.В., Бешляга В.М. Сравнительный анализ нарушений диастолической функции сердца при кардиомиопатиях // Тези доповідей Обєднаного Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрями діагностики і лікування”. - К. - 1999. - С. 48-49. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕХОКГ обстеженні).

13. Книшов Г.В., Распутняк О.В., Палець Б.Л., Настенко Є.А., Буркот О.Н. Діастолічна функція лівого шлуночка при кардіоміопатіях. // Республіканська науково-практична конференція “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)”. - Харків. - Квітень 2000. - С.32-34. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, приймала участь в їх ЕХОКГ та ангіографічному обстеженнях).

14. Книшов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Бендет Я.А Гипертрофическая кардиомиопатия: наш взгляд на механизм развития обструкции выходного тракта левого желудочка // Республіканська науково-практична конференція “Нове в етіології, патогенезі і терапії кардіоміопатій (дилатаційної та гіпертрофічної)”. - Харків. - Квітень 2000. - С.30-32. (самостійно проводила клінічне обстеження хворих, приймала участь в їх ЕХОКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, взяла участь у написанні статті).

15. Кнышов Г.В., Залевский В.П., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Дзахоева Л.С., Настенко Е.А., Палец Б.Л. Двухкамерная электрокардиостимуляция как патогенетическая терапия обструкции у больных с гипертрофической кардиомиопатией // Матеріали VI Конгресу кардіологів України 18-21 вересня 2000 р. - К. - 2000. - С.245-246.(самостійно проводила огляд хворих, приймала участь в їх ехокардіографічному та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ЕХОКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної дв Распутняк О., Білінський Є.. Залевський В., Дирда М., Дзахоєва Л.Стандартизація електрокардіографічного обстеження хворих на гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію // Українські медичні вісті.- 2003.- Т.5.- №1.-C.72. (зібрала, узагальнила та проаналізувала дані електрокардіографічного обстеження, та дводобового моніторування ЕКГ за Холтером, підготувала тези до друку).

17. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Beshlyaga V.M, Berestovenko V.S., Dzakhoeva L.S., Dyrda M.N., Atamanyuk M.Y., Nastenko E.A. Clinical experience with dual chamber pacing in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) // Материалы Второй международной научной конференции “Лечение гипертрофической кардиомиопатии”. - Москва .- 2001. - С.48. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС, підготувала тези до друку).

18. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., M.N., Atamanyuk M.Y., Dzakhoeva L.S., Beshlyaga V.M., Palets B.L., Aksenov E.S., Lukoshkina T. A. New approach to the pathogenesis of obstruction in hypertrophic cardiomyopathy and its treatment with sequential DDD pacing // Материалы Второй международной научной конференции “Лечение гипертрофической кардиомиопатии”.- Москва. - 2001. - С.49. (самостійно проводила клінічне обстеження та лікування хворих, проаналізувала результати ендокардіального картування ЛШ, підготувала тези до друку).

19. Knyshov G., Zalevsky V., Rasputnyak O., Dzakhoeva L., Beshlyaga V. Peculiarities of left ventricular excitation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy // IX International Symposium on Progress in Clinical Pasing. - Rome (Italy). - 2000. P.58. (приймала участь в їх ЕХОКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ЕХОКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та результатів тестів із тимчасовою двокамерною ЕКС, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС у хворих на ОГКМП, підготувала тези до друку).

20. Knyshov G., Zalevsky V.P., Rasputnyak O.V, Atamanyuk M.Y., Beshlyaga V.M., Dzakhoeva L.S., Berestovenko V., Lukoshkina T.L. DDD pacing and hypertrophic obstructive cardiomyopathy: underlying mechanism of benefit // XXIII Congress of the European Society of Cardiology. - Stockholm (Sweden). - 2001. - P. 229. (приймала участь в ЕХОКГ та ангіографічному з картуванням послідовності ЛШ обстеженнях, провела поглиблений аналіз ЕХОКГ, ангіографічних досліджень, результатів картування ЛШ та результатів тестів із тимчасовою та постійною двокамерною ЕКС, у хворих на ОГКМП, підготувала тези до друку).

21. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Palets B.L. M.N., Atamanyuk M.Y., Dyrda M.N., Beshlyaga V.M., Dzakhoeva L.S., Y.V. Sirota The peculiarities of the indused preexcitation of the apex of the right ventricle in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) treated with sequential DDD pacing. // XIII International Congress.- Nice Acropolis.- 2002. Europace.- 2002.- vol. 3.- supplement A.- P. A89. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, дані ЕХОКГ та ангіографії, підготувала тези до друку).

22. Knyshov G. V., Zalevsky V. P., Rasputnyak O.V., Nastenko E.A., Dzakhoeva L.S., Dyrda M.N., Beshlyaga V.M., E.A. Bilinskiy Does DDD pacing bring optimal left ventricular activation resynchrony in obstructive hypertrophic cardiomyopathy // XII World Congresss on Cardiac Pacing and Electrophysiology.- Hong Kong.- 2003. PACE . - 2003.- V. 26, N 2, P. S65. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані ЕХОКГ, ангіографії з картуванням ЛШ, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС при ОГКМП, підготувала тези до друку).

23. Knyshov G. V., Rasputnyak O.V., Zalevsky V. P., Beshlyaga V.M., Atamanyuk M.Y., Dyrda M.N., Dzakhoeva L.S., Bilinskiy E.A. The hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HCM): Mechanism of left ventricular outflow truct (LVOT) obstructuon and mitral regurgitation (MR) formation & DDD pacing effectiveness. // Europace October 2003 .- vol.5 .- number 4.- p1/13. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, ЕХОКГ та ангіографії, проаналізувала результати постійної двокамерної ЕКС при ОГКМП, підготувала тези до друку).

24. Knyshov G. V., Ursulenko V.I. , Zalevsky V. P.,Rasputnyak O.V., Atamanyuk M.Y.The hypertrophic obstructive cardiomyopathy: peculiarities of the left ventricular myocardium excitation // 27th European Muscle Conference. - Lund , Sweden.- 1998, P. J-38. (зібрала, узагальнила та проаналізувала клінічні дані, дані картування ЛШ, ЕХОКГ та ангіографії, підготувала тези). кардіоміопатія гіпертрофічний електрокардіостимуляція двокамерний