Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки - Автореферат

Летальність при гострій кровотечі у хворих на ЦП з ПГГ становить 12,5%, а за наявності виразкового ураження слизової оболонки шлунка (СОШ) - понад 75%. Мета дослідження: встановити окремі механізми прогресування уражень слизової оболонки шлунка у хворих на ЦП, на підставі чого удосконалити методику диференційованого лікування залежно від тяжкості виявлених порушень. Встановити нові ланки патогенезу ПГГ у хворих на ЦП на підставі аналізу результатів визначення інтенсивності процесів окиснювальної модифікації білків (ОМБ), вільнорадикального окиснення ліпідів (ВРОЛ), порушень функціонування протеїназо-інгібіторної системи крові, змін морфо-функціонального стану еритроцитів та рівнів фактора Віллебранда (ФВ) і фактора некрозу пухлин - ? (TNF-?) ?лазми крові. Встановити роль інтенсивності процесів ОМБ, ВРОЛ, порушень функціонування протеїназо-інгібіторної системи крові, змін морфо-функціонального стану еритроцитів і вмісту ФВ, TNF-? плазми крові у виникненні ЕВУШ у хворих на ЦП. Уперше виявлено, що важливими ланками прогресування уражень СОШ у хворих на ЦП є суттєвий дисбаланс протеїназо-інгібіторної системи, поглиблення порушень морфофункціональних властивостей еритроцитів та пошкодження ендотелію (підтверджується істотним збільшенням вмісту ФВ в плазмі крові), що сприяє виникненню на тлі ПГГ ерозивно-виразкових уражень шлунка.Обстежено 76 хворих на ЦП, які знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічних і терапевтичних відділеннях лікарень м.Чернівці в 2003-2006 р.р. Групу для порівняння результатів досліджень склали 25 практично здорових осіб (ПЗО). Залежно від виявленої ендоскопічної картини, хворі були поділені на три групи: 1 група - хворі на ЦП без ПГГ та ЕВУШ (19 осіб), 2 група - хворі на ЦП з ПГГ без ЕВУШ (27 осіб), 3-я група - хворі на ЦП з ЕВУШ на тлі ПГГ (30 осіб). Пацієнти 2-ї групи були розподілені на контрольну 2а групу (15 осіб), які отримували базисне лікування (дієта 5; гепатопротектор, ліпотропні, вітаміни, фуросемід, верошпірон (за наявності асцитично-набрякового синдрому); спазмазмолітик, дезінтоксикаційні засоби за потреби), та основну 2б групу (12 осіб), яким на фоні базисного лікування додатково призначали карведилол у дозі 12,5 мг на добу одноразово зранку впродовж 3 тиж. Пацієнти 3-ї групи відповідно були розподілені на контрольну 3а групу (17 осіб), що отримували базисну терапію (у тому числі лансопразол), та основну 3б групу (13 осіб), яким на тлі диференційованої базисної терапїі призначали карведилол у дозі 25 мг на добу одноразово зранку, Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази на добу під язик за 15 хв до прийому їжі, Мукозу композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3 дні, Убіхінон композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3 дні впродовж 4 тиж. Негативний вплив зазначених порушень на ендотелій судин підтверджується підвищенням вмісту ФВ плазми крові в усіх хворих на ЦП: у пацієнтів 1-ї групи до 10,94±1,55 МО/мл (р<0,05), 2-ї групи - до 16,99±2,07 МО/мл (р<0,01), а у хворих 3 групи - до 18,37±2,31 МО/мл (р<0,01), порівняно з ПЗО (4,76±1,70 МО/мл), із вірогідною різницею між показниками в 3-й групі хворих, порівняно з 1-ю групою (р<0,05).Зростання порушень кровотоку в системі ворітної вени у хворих на ЦП супроводжується збільшенням ступеня ураження СОШ, а саме: виникненням на тлі портальної гіпертензивної гастропатії ерозивно-виразкових уражень шлунка за наявності найбільш виражених порушень портальної гемодинаміки. Суттєвим патогенетичним фактором виникнення портальної гіпертензивної гастропатії у хворих на ЦП, окрім неконтрольованої ліпопероксидації, є підсилення процесів окиснювальної модифікації білків на тлі пригнічення захисних протирадикальних систем та зміни морфофункціональних властивостей еритроцитів, що сприяє погіршенню мікроциркуляції, підсиленню процесів альтерації в СОШ. До механізмів виникнення та прогресування ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих на ЦП належать: неконтрольоване підсилення процесів протеолізу (зростання інтенсивності лізису великодисперсних білків та колагену), окиснювальної модифікації білків, ліпопероксидації, зниження інгібіторного потенціалу плазми крові (?2-макроглобуліну), пригнічення системи протирадикального захисту, порушення морфофункціональних властивостей еритроцитів та збільшення в плазмі крові вмісту фактора Віллебранда. TNF-? ? одним із важливих факторів виникнення ерозивно-виразкових уражень СОШ у хворих на ЦП, про що свідчить наявність тісних кореляційних звязків між вмістом цього цитокіну в плазмі крові та доплерографічними показниками портального кровотоку, показниками інтенсивності ВРОЛ, окиснювальної модифікації білків, необмеженого протеолізу, морфофункціональних властивостей еритроцитів та вмістом фактора Віллебранда в плазмі крові.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення нових механізмів прогресування уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки на підставі дослідження змін портального кровотоку, оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, протеїназо-інгібіторної системи крові та морфо-функціонального стану еритроцитів, вмісту фактора Вілебранда та TNF-? плазми крові та нове вирішення актуальної наукової задачі - удосконалення методики диференційованого лікування залежно від клініко-патогенетичних особливостей захворювання.

1. Зростання порушень кровотоку в системі ворітної вени у хворих на ЦП супроводжується збільшенням ступеня ураження СОШ, а саме: виникненням на тлі портальної гіпертензивної гастропатії ерозивно-виразкових уражень шлунка за наявності найбільш виражених порушень портальної гемодинаміки.

2. Суттєвим патогенетичним фактором виникнення портальної гіпертензивної гастропатії у хворих на ЦП, окрім неконтрольованої ліпопероксидації, є підсилення процесів окиснювальної модифікації білків на тлі пригнічення захисних протирадикальних систем та зміни морфофункціональних властивостей еритроцитів, що сприяє погіршенню мікроциркуляції, підсиленню процесів альтерації в СОШ.

3. До механізмів виникнення та прогресування ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих на ЦП належать: неконтрольоване підсилення процесів протеолізу (зростання інтенсивності лізису великодисперсних білків та колагену), окиснювальної модифікації білків, ліпопероксидації, зниження інгібіторного потенціалу плазми крові (?2-макроглобуліну), пригнічення системи протирадикального захисту, порушення морфофункціональних властивостей еритроцитів та збільшення в плазмі крові вмісту фактора Віллебранда. Це сприяє прогресуванню в СОШ мікроциркуляторних порушень та альтеративних процесів.

4. TNF-? ? одним із важливих факторів виникнення ерозивно-виразкових уражень СОШ у хворих на ЦП, про що свідчить наявність тісних кореляційних звязків між вмістом цього цитокіну в плазмі крові та доплерографічними показниками портального кровотоку, показниками інтенсивності ВРОЛ, окиснювальної модифікації білків, необмеженого протеолізу, морфофункціональних властивостей еритроцитів та вмістом фактора Віллебранда в плазмі крові.

5. Включення карведилолу до лікувального комплексу хворим на ЦП з портальною гіпертензивною гастропатією призводить до покращання стану портальної гемодинаміки; зниження інтенсивності окиснювальної модифікації білків; покращання функціонування захисних протирадикальних систем; зменшення порушень морфофункціональних властивостей еритроцитів і пошкодження ендотелію, пригнічення продукції TNF-?.

6. Застосування на тлі диференційованої базисної терапії карведилолу та антигомотоксичної терапії (Мукоза композитум, Убіхінон композитум та Галіум-хеель) при ерозивно-виразкових ураженнях шлунка у хворих на ЦП призводить до покращання стану портального кровотоку, морфофункціональних властивостей еритроцитів, зменшення оксидативного стресу, інтенсивності протеолізу, зменшення вмісту фактора Вілебранда та TNF-? в плазмі крові.

7. Включення карведилолу до лікувального комплексу хворим на ЦП з портальною гіпертензивною гастропатією призводить до покращання мікроциркуляції, зменшення набряку та альтеративних процесів у СОШ; призначення антигомотоксичної терапії та карведилолу на фоні базисної терапії сприяє істотнішому покращанню мікроциркуляції, зменшенню вираженості альтерації у СОШ, що зумовлює загоєння ерозивно-виразкових уражень шлунка впродовж 4 тижнів у 92,3% пацієнтів (за традиційного лікування - у 58,8% пацієнтів).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оскільки збільшення індексу обструкції (до 0,19-0,23) і зменшення середньої лінійної швидкості кровотоку (до 8,84-10,16 см/с) є критеріями ризику виникнення ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих на ЦП, зазначені показники доплерографічного дослідження портальної гемодинаміки рекомендується застосовувати з метою ранньої діагностики таких уражень.

2. Підвищення рівня фактора Віллебранда (до 16,83-20,21 МО/мл) та збільшення вмісту TNF-? (до 43,50-58,34 пг/мл) у плазмі крові свідчать про прогресування портальної гіпертензивної гастропатії, у звязку з чим їх слід розглядати як прогностично несприятливі критерії виникнення ерозивно-виразкових уражень СОШ у хворих на ЦП.

3. У хворих на ЦП з портальною гіпертензивною гастропатією в комплексі лікування рекомендується використовувати карведилол в дозі 12,5 мг добу впродовж 3 тижнів з метою зменшення порушень портальної гемодинаміки, змін морфофункціональних властивостей еритроцитів, вираженості метаболічних розладів, пошкодження ендотелію та покращання стану СОШ.

4. Хворим на ЦП з ерозивно-виразковими ураженнями шлунка на тлі портальної гіпертензивної гастропатії рекомендується призначати на тлі базисної терапії карведилол в дозі 25 мг добу 4 тиж з подальшим переходом на 12,5 мг на добу впродовж 5-6 міс, Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази на день під язик за 15 хв до прийому їжі (із дренажною метою прийом препарату слід починати за 5 днів до початку введення композитних препаратів), Мукозу композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3 дні, Убіхінон композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3 дні впродовж 3-4 тиж, чим забезпечується істотне зменшення основних клінічних проявів захворювання, покращання оксидантно-протиоксидантного гомеостазу, корекція порушень протеїназо-інгібіторної системи крові та морфофункціональних властивостей еритроцитів, краще загоєння дефектів СОШ.

лікування слизовий шлунок цироз

1. Паліброда Н.М., Федів О.І. Деякі механізми виникнення портальної гастропатії у хворих на ЦП // Буковинський медичний вісник. - 2004. - Т.8, №4. - С.148-152. Дисертант проводила клінічне обстеження, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Співавтор проф. Федів О.І. надавав консультативну допомогу як науковий керівник роботи.

2. Паліброда Н.М., Федів О.І., Буймістр Н.І. Ефективність застосування карведилолу у хворих на ЦП з синдромом портальної гіпертензії // Гастроентерологія: Міжвідомчий збірник / Філіппов Ю.О., Мосійчук Л.М., Скирда І.Ю. та інші. - Дніпропетровськ: Журфонд, 2005. - С.585-589. Дисертант проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Проф. Федів О.І. надавав консультативну допомогу, лікар Буймістр Н.І. проводила ультразвукове дослідження.

3. Паліброда Н.М. Патогенетична роль порушень портального кровообігу у виникненні уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки // Сучасна гастроентерологія.- №1 (27).- 2006.- С.15-18.

4. Паліброда Н.М., Федів О.І. Ефективність застосування карведилолу та антигомотоксичної терапії в комплексному лікуванні ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих на цироз печінки // Буковинський медичний вісник. - 2006. - Т.10, №2. - С.90-92. Дисертант проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Проф. Федів О.І. корегував висновки.

5. Паліброда Н.М., Давиденко І.С., Федів О.І. Стан слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки в динаміці лікування карведилолом // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. - 2006. - №3.- С.61-64. Дисертант проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Проф. Федів О.І. надавав консультативну допомогу. Доц. Давиденко І.С. здійснював виготовлення та описання гістопрепаратів біоптатів шлунка.

6. Паліброда Н.М. Патогенетична роль пошкодження ендотелію та зростання рівня фактора некрозу пухлин-? у виникненні ерозивно-виразкових уражень шлунка у хворих на цироз печінки // Клінічна та експериментальна патологія. - 2006. - №3. - С.56-58.

7. Деклараційний патент на корисну модель №63489А. Спосіб мікроскопіювання та пристрій для його здійснення. Автори: В.В.Костенко, М.П.Антофійчук, Н.М.Паліброда Заявка №2003043783 від 24.04.2003; опубліковано 15.01.2004; бюлетень “Промислова власність”, №1; МПК:7G01N13/00. Дисертант брала участь у створенні ідеї даного способу мікроскопіювання та проводила дослідження препаратів СОШ у хворих на цироз печінки за допомогою даного способу. Співавтори метролог Костенко В.В., доц. Антофійчук М.П. забезпечували технічний бік втілення ідеї.

8. Деклараційний патент на корисну модель №12138. Спосіб лікування уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки. Автори: Н.М.Паліброда, О.І.Федів Заявка №u200507813 від 05.08.2005; опубліковано 16.01.2006; бюлетень “Промислова власність”, №1; МПК В21D 51/26 A61K 31/00. Дисертант проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Проф. Федів О.І. - консультативна допомога.

9. Паліброда Н.М. Роль порушень морфофункціональних властивостей еритроцитів у виникненні портальної гастропатії у хворих на цироз печінки // Актуальні проблеми сучасної медицини: Матеріали 58-ї Науково-практичної конференції студентів та молодих вчених НМУ ім.О.О.Богомольця. - Київ, 2004. - С.142.

10. Паліброда Н.М., Федів О.І. Зміни оксидантно-протиоксидантного гомеостазу при портальній гастропатії у хворих на цироз печінки // Матеріали XV Зїзду терапевтів України. - Київ, 2004. - С.77. Дисертант проводила клінічне обстеження, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Проф.Федів О.І. - консультативна допомога.

11. Паліброда Н.М., Федів О.І. Порушення протеолітичної активності крові при портальній гастропатії у хворих на цироз печінки // Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т.Малої. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків, 2004. - С.174. Здобувач проводила клінічне обстеження, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення, підготувала усну доповідь на конференцію. Проф.Федів О.І. - консультативна допомога.

12. Паліброда Н.М. Порушення еритроцитарної ланки мікроциркуляції у хворих з портальною гастропатією // Матеріали 8-го Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених приуроченого до 150-ліття від дня народження І.Я.Горбачевського. - Тернопіль, 2004 - С.31.

13. Паліброда Н.М., Федів О.І. Патогенетичне обгрунтування комплексного лікування ерозивних уражень шлунка у хворих на цироз печінки // Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. - Харків, 2006. - С.80. Дисертант проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення, підготувала усну доповідь на конференцію. Проф. О.І.Федів - консультативна допомога.

14. Паліброда Н.М. Роль портальної гіпертензії у виникненні ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки // Хист.- 2006.- №8.- С.162.

15. Паліброда Н.М., Федів О.І. Спосіб використання препарату карведилол в комплексному лікуванні уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки // Інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоровя.- №35 - 2006. Здобувач проводила клінічне обстеження, лікування хворих, статистичну обробку одержаних результатів, сформулювала основні наукові положення. Федів О.І. - консультативна допомога.